Мобилизация суставов при дцп

Когда надо начинать заниматься профилактикой контрактур?

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Как ни странно, мы о формировании контрактур в ДЦП знаем очень мало потому, что в практике нашей есть дети, у которых за время роста не формируются контрактуры, и есть дети, у которых контрактуры формируются очень быстро. Чем эти дети отличаются – не всегда понятно. Самым, казалось бы, очевидным ответом, было бы связать формирование контрактур со степенью спастичности, однако практика и научные исследования показывают, что корреляция существует, но она не носит прямой линейный характер.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Тем не менее, мы знаем точно из нашей практики, что при спастических формах ДЦП формирование контрактур является типичным проявлением заболевания. И эта контрактура приводит к ограничению амплитуды движений и функциональному укорочению мышц. То есть, это и есть предмет для вмешательства ортопеда на разных этапах развития ребенка с ДЦП.

Несмотря на огромное количество исследований, на сегодняшний день нет полного представления о вторичных адаптивных изменениях в мышцах при ДЦП и их роли в формировании контрактур. То есть, мы не знаем, каковы молекулярные, каковы биохимические и биомеханические изменения в мышцах, которые приводят к формированию контрактур.

Одним из таких факторов, который нам позволяет усомниться в прямом воздействии спастичности на формирование контрактур является доказанный наукой феномен — даже успешное снижение спастичности движения детей с ДЦП хирургическими методами, не исключает возвращения контрактур. Ни эффективная дозальная ризотомия, ни баклофеновая помпа, ни использование и применение ботулинического токсина на регулярной основе не исключает формирования контрактур. Если бы это было так, то это было бы слишком прекрасно.

Однако, жизнь показывает, что, как 30 лет назад, как 50 лет назад контрактуры формировались чисто событийно, так и сейчас, несмотря на все наши усилия, контрактуры продолжают формироваться. Причиной ретракции соединительных тканей (то есть, любая мышца содержит соединительную ткань, это ее каркас) считается ограничение подвижности. И доказан факт влияния просто иммобилизации, то есть, снижения подвижности мышцы на ее фиброз.

То есть, если здоровую мышцу здорового человека оставить обездвиженной, то рано или поздно в ней начнет формироваться контрактура.

Это мы знаем из травматологии, это мы знаем из экспериментальных исследований на животных, когда у здоровых мышек иммобилизировали конечности, и через некоторое время в них формировались необратимые изменения. И, тем не менее, несмотря на огромное количество гистологических исследований, ни одно гистологическое исследование не показало убедительно, что же конкретно происходит в мышце. Было сделано, особенно десятки лет назад, когда был более простой доступ к гистологическому материалу с этической точки зрения, с точки зрения формальной науки, — было сделано огромное количество исследований, ни одно из них не показало точно, что происходит точно в мышцах при спастических формах параличей конкретно, приводящее к формированию контрактур. Потому что изменения, которые появились, были совершенно разнонаправленные.

Экспериментальные исследования с обездвиживанием разных животных показали, что это не просто некое механическое уплотнение соединительной ткани, а в процессе иммобилизации в соединительной ткани происходит глубинное изменение ее регуляции. В том числе, перечисленные здесь колагенные факторы некроза опухолей, которые являются ключевыми регуляторами фиброза, они, их экспрессия нарушается и их функционирование нарушается в иммобилизированной мышце.

На сегодняшний день наука говорит, что нарастание контрактур после иммобилизации происходит, в том числе, в результате фиброза, который запускается процессами воспаления. То есть, элементы воспаления без такого, казалось бы, такого воспалительного провоцирующего фактора, как ни странно.

Еще одно интересное наблюдение, которое было сделано буквально несколько лет назад, поскольку появилась эта возможность – это экспрессия генов в тканях у детей с ДЦП. Американцы сделали очень фундаментальное исследование. Они показали, что есть определенный параллелизм между степенью экспрессии и степенью выраженности спастичности, и степенью тяжести двигательных нарушений у детей с ДЦП. Это не очень большое исследование было. Как вы видите, 10 пациентов всего лишь, ввиду того, что сейчас сложновато забирать материалы у детей, даже в процессе операции. Тем не менее, здесь в основе формирования контрактур лежат механизмы, глубина которых настолько велика, что на сегодняшний день простыми методами снижения спастичности они явно не контролируются.

И, основываясь на этом, мы вернемся к профилактике контрактур. С теоретической точки зрения, вероятность формирования и прогрессирования фиксированных контрактур имеет место у детей с ДЦП до окончания периода роста. Фактически, она имеет место и после, потому что, например, у пациентов с инсультом, у них нет никакого костного роста, но контрактуры формируются и продолжают формироваться. Но, поскольку мы имеем дело все-таки с детьми, то мы связываем в значительной степени формирование контрактур именно с костным ростом, когда имеется диспропорция роста костей и увеличение длины мышц спастичных. Это один из механизмов, но, как я уже сказал, не единственный. Таким образом, консервативное лечение может быть использовано в течение всего этого времени.

По мере роста ребенка и трансформации контрактур хирургическое лечение становится все более актуальным, потому что на сегодняшний день у нас нет шанса предотвратить эти механизмы ни за счет снижения спастичности, как я уже говорил, ни за счет увеличения активности — слишком глубинные механизмы запускаются. Но, тем не менее, поскольку мы знаем, что все контрактуры при детском церебральном параличе приобретенные, то, хотя бы гипотетически, рано или поздно, наверное, можно будет разработать более совершенный, чем сейчас, подход к их профилактике. То есть, если бы у нас была возможность воздействовать на биологические механизмы фиброза, то, наверное, у нас в руках был бы инструмент для профилактики фиксированных контрактур.

Суставные мобилизации — это техники, которые применяются для увеличения амплитуды движений в суставах и уменьшения боли, связанной с ограничением их подвижности. Есть свидетельства, что мобилизационные техники были известны еще в 355 году до н. э. Немало внимания в своих трудах данному виду лечения уделил сам Гиппократ. Однако, в наше время общепризнанными авторитетами в этой области и мануальной терапии в целом являются:

Фредди Кальтенборн (правило выпуклости и впадины);
Джеффри Мейтленд (5 степеней мобилизации);
Брайан Маллиган (мобилизация с движением).

Выбор мобилизационной техники зависит от клинической картины, навыков терапевта и реакции пациента на конкретную мобилизацию. В большинстве случаев воздействие осуществляется с учётом анатомических особенностей выбранного сустава. Мобилизация может быть проведена в различных направлениях, с использованием как физиологических, так и дополнительных движений:

Вращение (движение вокруг горизонтальной оси).
Скольжение (движение в плоскости сустава).

Угловые движения сустава (сгибание, разгибание, отведение, приведение).
Компрессия (сближение суставных поверхностей).
Дистракция (отдаление суставных поверхностей).

Для нормальных, физиологических движений часто необходима комбинация всех вышеперечисленных компонентов. Например, при отведении плеча будет происходить одновременное нижнее скольжение и наружная ротация плечевой кости.

Правило Кальтенборна

С учётом такого многообразия компонентов всегда встаёт выбор: в каком же направлении осуществлять мобилизацию. Здесь нам поможет правило выпуклости и впадины. Оно гласит: если вогнутая суставная поверхность двигается относительно выпуклой суставной поверхности (например, движение тибиального плато относительно мыщелков бедренной кости), то направление ее движения и скольжения совпадают. Однако, если движется выпуклая суставная поверхность, то скользить она будет в противоположном направлении (например, упомянутое выше движение головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки).

Шкала степеней Мейтладна

Как выбрать амплитуду, силу и частоту воздействия? Для этого существует шкала степеней Мейтладна (в концепции Кальтенборн существует своя шкала, но для примера мы возьмем шкалу Мейтланда):

Степень I: воздействие с малой амплитудой в начале диапазона движения, без сопротивления глубоких тканей. Используется при сильной боли.

Степень II: воздействие с несколько большей амплитудой — до середины диапазона движения, опять же без сопротивления глубоких тканей. Применяется при боли, однако в этом случае пациент толерантен к более интенсивному воздействию.

Степень III: дальнейшее увеличение амплитуды — высокоамплитудное воздействие при сопротивлении мягких тканей. Применяется, когда медленно нарастающая боль и спазм ограничивают движение.

Степень IV: воздействие с малой амплитудой при сопротивлении глубоких тканей. Применяется, когда надо увеличить диапазон движения и проблемы имеются только в конце амплитуды движения.

Степень V: манипуляция или траст — высокоскоростное и малоамплитудное воздействие, которое осуществляются в конце диапазона движения. Применяется для снижения боли и увеличения амплитуды движений.

Мобилизация с движением

Важный момент — терапевт должен поддерживать правильное позиционирование суставных поверхностей на протяжении всего движения, поскольку плоскость лечения должна быть параллельна плоскости сустава. Сила воздействия должна быть минимально необходимой для обеспечения безболезненного движения.

Виды мобилизаций

Таким образом, мобилизация — это медленные или среднескоростные повторяющиеся движения, которые осуществляются в пределах физиологических и/или дополнительных движений. Амплитуда варьируется от малой до средней (чаще не более одной трети). Для осуществления мобилизации сустава необходимо ответить на следующие вопросы:

Направление мобилизации.
Тип мобилизации (осцилляции, длительное удержание и мобилизация с движением).
Амплитуда, сила и частота воздействия.

Вот лишь примерные характеристики каждого типа мобилизаций:

1. Осцилляции: частота 60-120 движений/мин, 1-5 подходов длительностью по 5-60с, используются преимущественно при лечении боли.

2. Длительное удержание: 1-5 подходов по 5-30с, используются преимущественно в конце амплитуды движений для увеличения подвижности.

3. Мобилизация с движением: 3 подхода по 6 повторений, используются как для уменьшения боли, так и для увеличения подвижности.

Эффекты мобилизационных техник

увеличение амплитуды движений в суставах;
уменьшение боли;
расслабление мышц;
поддержание или увеличение связочной и капсульной растяжимости;
улучшение прочности на растяжение;
улучшение характеристик синовиальной жидкости.

Дифференциальная диагностика суставных ограничений

Клинические примеры

Здесь вы можете видеть мобилизационные техники, которые использовались с целью увеличения амплитуды тыльного сгибания стопы у пациента после артроскопической операции на голеностопном суставе.

На данном видео представлены техники, которые использовались с целью уменьшения выраженности болевого синдрома и увеличения амплитуды движений у пациента с острой болью в шее.

Это видео является свидетельством того, что суставные мобилизации (в данном случае техники Маллиган) эффективны не только при острой, но и при хронической боли (пациентка с болью в запястье в течение 2-х лет).

Полиморфизм патоморфологических изменений в организме больного с ДЦП свидетельствуют о том, что в этиопатогенезе данного заболевания наряду с поражениями центральных структур головного мозга имеют место нарушения взаимодействий и взаимосвязей между центральными и периферическими структурами нервной системы ребенка. В ходе наших исследований было установлено, что одним из патомор-фологических субстратов отмеченных патологических проявлений являются функциональные блокады позвоночно- двигательных сегментов (В. И. Козявкин, 1993, 1994, В.І.Козявкін 1995, 1996, V.Kozijavkin 1993,1995). Показано, что анатомо функциональные особенности позвоночника способствуют возникновению у больных ДЦП функциональных блокад на разных его уровнях (В.И.Козявкин 1994,1996, V.Kozijavkin 1996, 1997). Эти блокады потенциируют патологическую дисфункцию между горизонтальной (сегментарной) и вертикальной (надсегментарной) составляющими двигательного акта, что и приводит к нарушениям мышечного тонуса, в свою очередь, еще больше задерживая и искажая моторное развитие ребенка (В.И.Козявкин, 1995, 1997, V.Kozijavkin, 1997).
Указанные наблюдения обусловили необходимость поиска и разработки адекватных подходов к устранению одного из важных в формировании ДЦП звеньев патогенеза — функциональных блокад позвоночно-двигагельных сегментов. Приступая к этой работе, мы исходили из имевшихся у нас клинических наблюдений, свидетельствовавших о том, что определенные мануально-коррекционные воздействия на позвоночник больных ДЦП приводят не только к нормализации у них патологически измененного тонуса пораженных мышц, но и благоприятно влияют на весь двигательный стереотип детей. Причем, в тех случаях, когда исходный мышечный тонус является высоким, они способствуют его значительному снижению, при его же снижении — приводят к нормализации (В.И.Козявкин, Шевага В.Н, Бабадаглы М.А. и др, 1994, Козявкін В.І., 1994, P.V.Voloshin, V.I.Kozijavkin, N.P.Voloshina, 1996, V.I.Kozijavkin, D.D.Zerbino, 1995). Более того, в этом новом для себя состоянии больные ДЦП становятся значительно чувствительнее к другим формам реабилитационного воздействия — лечебной физкультуре, рефлексотерапии, массажу, апитерапии, ортопедическим приемам и т. д., причем даже к тем, применение которых ранее не вызывало заметного лечебного эффекта (В.1. Козявкін 1994).
На основе существующих классических вариантов мануальной терапии (Лиев А.А., 1993; J.Dvorak, V.Dvorak, 1984, 1991; К.Левит, И.Захсе, В.Янда, 1993 и др.) нами была разработана методика мануального воздействия, позволяющая осуществить полисегментарную биомеханическую коррекцию позвоночника и крупных суставов у детей (В.И.Козявкин, 1992, V. Kozijavkin 1996, 1997).
Данная методика легла в основу создания новой системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации. Эта система представляет собой комплекс лечебно-коррекционных мероприятий, направленных на создание в детском организме нового функционального состояния путем коррекции патологических состояний и активизации внутренних защитно-компенсаторных и адаптационных возможностей ребенка.
Тщательное наблюдение за более чем 10 тыс. больными ДЦП показало, что реабилитационные мероприятия, входящие в систему интенсивной нейрофизиологической реабилитации, хорошо переносятся детьми, весьма эффективны, результат носит устойчивый характер.
Стурктурно- функциональная организация системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации включает две подсистемы.
Первая — подсистема интенсивной коррекции — проводится в условиях реабилитационного центра на протяжении двух недель. Данная подсистема включает в себя следующие основные этапы: адаптации, диагностики, релаксации, мобилизации, манипуляции, фиксации, создание нового двигательного стереотипа, активизации системы новых мотиваций (см. табл.1).
Каждый из образующих данную подсистему этапов имеет свою конкретную задачу, без решения которой вероятность получения у больного стойкого положительного эффекта, даже при выполнении других лечебно-реабилитационных мероприятий, существенно снижается. Хотя и существует определенная последовательность в реализации задач каждого из этапов указанной подсистемы, в действительности некоторые из них нередко совпадают во времени.
Клинический опыт показывает, что без достижения у больного ребенка, а также у его родителей достаточного уровня психологической адаптации к условиям пребывания в реабилитационом центре, общая эффективность проводимых реабилитационных мероприятий может снизиться. Больному и его родным необходимо в максимально короткие сроки помочь приспособиться к распорядку дня в лечебном учреждении, к его персоналу, к зачастую непривычным методам лечебно- коррекционного воздействия, которые реализуются в рамках системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации. Без достижения определенного уровня такой адаптации приступать к проведению других этапов реабилитации нецелесообразно.
Одним из важнейших приемов и средств достижения успешной адаптации выступает развернутая ознакомительная беседа ведущих сотрудников Института проблем медицинской реабилитации с родителями детей и самими больными. В ней раскрываются основные принципы применяемой в институте системы интенсивной реабилитации (см. табл.2). Пациентам и их родителям демонстрируются результаты проведенного лечения других больных ДЦП, кратко освещаются основные составляющие реабилитационной технологии. Скорейшей адаптации больных способствует ежедневное непосредственное общение пациентов, а также их родных со специально проинструктированным и обученным медицинским персоналом института.
Лечение больных ДЦП, несмотря на наличие общей универсальной системы реабилитации, проводится строго индивидуализировано. При этом учитываются малейшие нюансы в клинической картине заболевания, возраст, пол больного, анамнез заболевания, социально- психологические особенности. С целью максимально возможного объективного изучения состояния здоровья каждого обратившегося в институт пациента проводятся разнообразные диагностические мероп-

Программа и маршрут интенсивной нейрофизиологической реабилитации пациентов с детским церебральным параличом

1. Биомеханическая коррекция позвоночника
2. Мобилизация суставов конечностей
3. Рефлексотерапия
4. Мобилизирующая гимнастика
5. Специальная система массажа
6. Апитерапия
7. Механо- и игротерапия
8. Ритмическая гимнастика
9. Специальные мероприятия по активизации и развитию мотивационной сферы ребенка

Диагностические мероприятия в системе интенсивной нейрофизиологческой реабилитации

1. Клинико-неврологическое обследование
2. Нейро-ортопедическое обследование
3. Соматическое обследование
4. Клинико-психопатологическое обследование
5. Психодиагностическое обследование
6. Логопедическое обследование
7. Электроэнцефалография с картированием мозга
8. Миография
9. Видеоконтроль больших моторных функций
10. Инструментальный анализ ходьбы
11. Антропометрия и гониометрия
12. Анкетирование пациентов и их родителей

В центре "Добрые Руки" в Санкт-Петербурге проходят реабилитацию дети с ДЦП и другими множественными нарушениями.

Основой реабилитации является методика "Коррекции синдрома гиперспастичности" (КСГ) Используемые методы, путем расслабления спазмированых мышц и стимуляции компенсаторных возможностей, приводят к улучшению функций организма ребенка, нарушенных болезнью.

Цель реабилитации:
- нормализация мышечного тонуса;
- снижение патологических рефлексов;
- мобилизация суставов, предотвращение развития контрактур;
-улучшить подвижность, увеличить амплитуду суставов;
-коррекция суставно-мышечного дисбаланса, улучшение трофики в суставах а связках;
-улучшение координации движений и равновесия;
-формирование новых двигательных навыков.

Методика КГС(коррекция синдрома гиперспастичности) -это мягкое воздействие на мышечные ткани, через фасции, фасция пластична и более податлива, нежели мышца, растягиваясь мышца возвращается к своему прежнему состоянию, а при растягивании фасций происходит постепенное послойное расслабление глубоко до надкостницы.

Для того, чтобы научить ребенка определенным движениям, используют специальные упражнения и позы, но зачастую сильная спастика мешает ребенку выполнять, то что от него требуют, навязчивые позы, к которым организм ребенка не готов, перетягивают мышцы и тонус еще больше усиливается, вот почему некорректное выполнение каких-либо упражнений наоборот может повысить мышечный тонус. Только устранение причины- спастики в некоторых мышечных группах, ограничивающей выполнение определенных упражнений, дает возможность ребенку двигаться самостоятельно.

Эффективность методики можно оценить уже после первых сеансах,освобождение от спастики дает возможность появиться новому шагу в двигательном развитии ребенка, на том этапе на котором он находиться в данный момент.

Методика КГС- коррекция синдрома гиперспастичности.
Основа методики-это миофасциальное воздействие на деформированные ткани.

Причина того почему ребенок с ДЦП не способен иммитировать движения своих здоровых сверстников, это деформация тканей в определенных участках тела, то что мы называем "спастика". Основная цель
всех методик уменьшить напряжение в организме ребенка, чтобы помочь сформировать правильные навыки.
(постоянная "борьба" со спастикой) Использование массажей, растяжек, различных упражнений направлены на то, чтобы снизить спастичность. Но это в основном работа с мышечной тканью и часто имеет временный эффект. " Пока тянем- спастики нет, перестали тянуть, спастика возросла" или "пока занимаемся есть навык, перестали заниматься, навык пропал". Обычно, любое вновь образованное движение сопровождается созданием новых нейронных связей. Эти мотонейроны находится в клетках миофасциальной сети и межмышечном пространстве и иннервируют мышечные волокна( в соединительной ткани) Вот почему важно работать именно с этой составляющей организма. Миофасциальная ткань проходит по всему организму соединяя мышцы, кости и органы. При движении мышцы взаимодействуют независимо друг от друга. Благодаря тому что соединительная ткань пластична и тянется, мы можем поворачивать голову, тело при этом остается неподвижным.
Не то что происходит у детей с ДЦП, когда они приводят в движение какую-то часть тела, все тело реагирует на это движение. Это происходит потому что ткань становится фиброзной и склеивается в определенных местах происходит деформация тканей и тогда тело начинает реагировать одним блоком.

Методика КГС- коррекция синдрома гиперпастичности- это комплекс методов и приемов направленных на уменьшение тонуса в мышцах, через воздействие на фасциальную систему организма.
"Мышца эластична,а фасция пластична. Будучи растянутой, мышца постоянно стремиться вернуться к своей первоначальной длине,и если ее резко перетянуть, то она вновь сократиться до своего прежнего состояния. А если перетянуть фасцию,то она разорвется, разрыв - это наиболее частое повреждение соединительной ткани. Если фасцию растягивать медленно, она будет пластично деформироваться, т.е. изменить длину и зафиксирует это изменение."

Внешне техники на первый взгляд похожи на техники массажа, но есть огромное отличие в их исполнении. Воздействие на ткани с применением Миофасциальных техник производятся мягко, очень плавно и медленно, что помогает достичь значительного расслабления любой мышцы или группы мышц и эффект расслабления сохраняется, поэтому есть возможность закрепить новые правильные движения у ребенка.
Во время работы оказывается мягкое, легкое давление на мускулатуру, одновременно производя
растягивающие, давящий и вращательный эффект. ВОЗНИКАЮЩИЕ В СВЯЗИ С ЭТИМ НЕНУЖНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ СНИМАЕТСЯ И С ТЕМ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ РАВНОВЕСИЕ.
Миофасциальные техники основанны на:
- тензия (давление)
- торсия (скручивание)
- тракция (растягивание)

2 ЭТАП Это разработка определенных укладок и упражнений способствующих формирования и закреплению определенных навыков, которые начинают появляться у ребенка, после улучшения в тканях.
Самое главное в методике это определение причины, почему ребенок не приобретает необходимый навык и уменьшение напряжения в спазмированных мышцах воздействуя на фасциальные ткани.

Диагностические мероприятия в системе интенсивной нейрофизиологческой реабилитации

Читайте также: