Приводящие мышцы бедра при дцп

Оперативные вмешательства при ДЦП

Общие задачи хирургического лечения спастического церебрального пареза у детей сводятся к следующему: 1) упрощению координированной активности мышц (при сохранении их участия в двигательной реакции) путем вмешательства на периферическом двигательном звене. Такое упрощение более всего достигается перемещением сухожилия контрагированной двусуставной мышцы с превращением ее в односуставную с единой функцией; 2) уменьшению потока проприоцептивной импульсации от контрагированной и натянутой спастико-паретической мышцы: к сегментарным мотонейронам, что достигается путем подшивания сухожилий перемещенной мышцы без прежнего натяжения. Указанные общие задачи позволяют определить показания и противопоказания к хирургическому лечению церебральных парезов у детей.

Хирургическому лечению подлежат только спастические (пирамидные) или смешанные спастико-гиперкинетические парезы. Исключением является гиперкинетический парез верхней конечности с резким постоянным сжатием кисти в кулак и повреждением ногтями кожных покровов ладонной поверхности кисти или с резкой болезненностью в напряженных мышцах. У таких больных перемещение сгибателей пальцев и запястья вместе с круглым пронатором на предплечье не улучшает функции кисти, но ослабляет силу ее сжатия в кулак и устраняет болезненность в мышцах.
Хирургическое лечение показано детям с 6—8 лет, когда консервативные меры не дают эффекта или контрактуры после устранения быстро рецидивируют; детям старше 10 лет, у которых нарастающие контрактуры ухудшают возможность к передвижению и самообслуживанию.
Операция показана только на первично контрагированной спастико-паретической мышце, которая остается натянутой и под наркозом с миорелаксацией.
Хирургическое вмешательство на сухожильно-мышечном аппарате предусматривает сохранение равновесия в антагонистических группах мышц и сохранение стабильности в суставах.

Ошибочно определенные показания к хирургическому лечению детских церебральных парезов могут привести к ухудшению и нередко к утрате ранее имевшихся функций и возможностей. Поэтому при выборе метода лечения необходимо также строго учитывать обоснованные противопоказания.

Ортопедохирургическое лечение противопоказано при чистых гиперкинетических и атактических формах пареза.
Вмешательство противопоказано на неконтрагированной спастико-паретической и вторично контрагированной мышцах.
Детям с тяжелыми и распространенными плегиями с поражением мышц спины и шеи (в результате чего дети активно неспособны удерживать голову и корпус) хирургическое лечение противопоказано. Лишь при тяжелой аддукторной и сгибательной контрактуре в коленных и тазобедренных суставах хирургическое лечение может быть предпринято с целью облегчения ухода за такими больными.
Корригирующие остеотомии (и особенно артродезы суставов) у больных с церебральными параличами противопоказаны, так как приводят к формированию дискордантных деформаций, исключающих формирование статических сгибательных установок, обеспечивающих устойчивое положение в ходьбе.

Все хирургические вмешательства у детей с церебральным спастическим парезом следует проводить только под наркозом с управляемым дыханием. Это диктуется необходимостью надежного обеспечения оксигенации мозга.

Миорелаксация при этом виде наркоза вызывает расслабление, но сохраняет натяжение контрагированных мышц.

Устранение контрактуры тазобедренного сустава. В тазобедренном суставе у детей с церебральным спастическим нижним парапарезом формируются сгибательно–приводящая и внутренне – ротационная контрактуры, для устранения которых применяют отдельные вмешательства.

Сгибательная контрактура наиболее часто формируется за счет контрактуры прямой мышцы бедра. Поэтому при выявлении такой контрактуры показано отсечение проксимального сухожилия мышцы от нижней передней подвздошной ости.

Техника операции следующая . В положении больного на спине производят дугообразный разрез 8—10 см на 1,5 см ниже верхней передней подвздошной ости. Рассекают фасцию и входят в межмышечный промежуток между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции, выполненный жировой клетчаткой. Мышцы тупо раздвигают и обнажают сухожилие прямой мышцы бедра, которое отсекают и подшивают к межмышечной фасции на бедре при максимальном сгибании в коленном суставе. Больного укладывают на живот, а бедра подвешивают на манжетах в положении максимального разгибания на балканской раме.

У детей, но чаще у подростков, с вывихом и подвывихом бедра и наличием болей в суставе возникают показания к внутритазовой резекции запирательного нерва, а при выраженной сгибательно-приводящей контрактуре — к отсечению сухожилия прямой мышцы бедра, закрытой миотенотомии приводящих мышц бедра.

Для устранения приводящей контрактуры бедра более показано вмешательство на сухожилиях приводящих мышц.

Закрытая миотенотомия проксимальных сухожилий этих мышц осуществляется недозированно и потому приводит к формированию небольшой отводящей контрактуры, которая больных вполне устраивает.

С. Polock (1958, 1963) предложил при наличии приводящей контрактуры в тазобедренном и сгибательной в коленном суставах, обусловленных контрактурой полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, их дистальные сухожилия пересаживать с голени на бедро.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, над указанными выше напряженными сухожилиями в подколенной ямке с внутренней стороны производят кожный разрез 12—15 см, чуть изогнутый кпереди. Выделяют, а затем отсекают почти у места прикрепления на голени дистальные сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц. В промежутке между сгибателями и разгибателями голени обнажают заднюю поверхность бедренной кости над медиальным мыщелком, где на протяжении 2—3 см продольно рассекают надкостницу. Края ее мобилизуют и прошивают четырьмя—пятью нитями шелка. Этими нитями с двух сторон прошивают отсеченные сухожилия, которые погружают под надкостницу, и нити завязывают. При наличии контрактуры большой приводящей мышцы сухожилие ее удлиняют. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком при полном разгибании в коленном суставе в отведении и наружной ротации бедра.

У детей с выраженной внутренней ротационной и приводящей контрактурами в тазобедренном и сгибательной в коленном суставах возникают показания к пересадке дистальных сухожилий полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц на задненаружную поверхность латерального мыщелка бедра.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, производят разрез 15—18 см через середину подколенной ямки, причем разрез на бедре должен быть длиннее, чем на голени. Внутренний кожный лоскут мобилизуют и отводят кнутри. Обнажают и отсекают сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц, по возможности у места их прикрепления к кости. По сухожилию кверху мобилизуют эти мышцы, рассекая перитеноний, чтобы при последующем перемещении не создавалось перекрута и ущемления. Затем мобилизуют наружный кожный лоскут и входят тупо между латеральной широкой и двуглавой мышцы бедра. Надкостницу бедренной кости в надмыщелковой области надсекают продольно на протяжении 3 см и отсепаровывают. С каждой стороны надкостницу прошивают четырьмя—пятью шелковыми прочными нитями. Сухожилия отсеченных мышц по диагонали переводят кнаружи, где подшивают с некоторым напряжением к надкостнице, предупреждая их перегиб и перекручивание. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком с разогнутым коленным суставом. Обеспечивают наружную ротацию.

Устранение сгибательной контрактуры коленного сустава. При вышеописанных двух вариантах операции устраняются и сгибательная контрактура в коленном суставе.

Однако при более тяжелых и распространенных парезах сгибательная контрактура в коленном суставе может быть обусловлена контрагированием всех сгибателей голени. В этих случаях, особенно если имеется слабость икроножной мышцы (после ранее проведенного удлинения пяточного сухожилия), показана пересадка проксимальных сухожилий двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышц с седалищного бугра на бедро. Однако эта операция может быть произведена лишь при удовлетворительной функции ягодичных мышц.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе производят дугообразный разрез 10 см по ягодично-бедренной складке над седалищным бугром. Продольный разрез у больных с преимущественно сидячим образом жизни нерационален из-за постоянной травматизации и мацерации послеоперационного рубца.

Большую ягодичную мышцу отводят кверху и обнажают седалищный бугор с прикрепляющимися к нему сухожилиями сгибателей голени. Вдоль рассекают их общее сухожильное влагалище, внутри которого выделяют и отсекают сухожилия полуперепончатой, полусухожильной мышц и двуглавой мышцы бедра. Отсечение сухожилия внутри их влагалища предупреждает повреждение седалищного нерва, расположенного с наружной стороны, и рассечение приводящих мышц с внутренней стороны.

При разгибании в коленном суставе отсеченные сухожилия смещают.

Устранение сгибательной контрактуры голеностопного сустава и деформации стопы. Если конская стопа формируется за счет контрактуры икроножной мышцы, то при сгибании в коленном суставе эквинус уменьшается. В этом случае показана пересадка головок икроножной мышцы с бедра на голень.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, производят срединный разрез в подколенной ямке размером 15—18 см, мобилизуя края раны с внутренней и наружной стороны, обнажают обе головки икроножной мышцы.

При отсечении медиальной головки под нее подводят элеватор изнутри кнаружи. Над элеватором отсекают ее косо идущее сухожилие, при этом возможно повреждение капсулы коленного сустава, которое необходимо ушить. Выделение латеральной головки и подведение под нее элеватора производят снаружи внутрь. Общий малоберцовый нерв осторожно отводят и сохраняют под визуальным контролем на время отсечения сухожилия латеральной головки.

После отсечения обеих головок и редрессации эквинуса стопы головки икроножной мышцы смещают на голень, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком. Гипс на тыле стопы и голеностопного сустава вырезают. Со следующего дня под подошвенную поверхность стопы подкладывают деревянные клинья для устранения остаточного эквинуса.

Одновременно тренируют активное разгибание стопы и пальцев.

Небольшой эквинус стопы может быть устранен дозированным удлинением пяточного сухожилия.

У детей после 12 лет и подростков формируется костная эквинополоварусная деформация стопы, которая может быть устранена лишь тройным артродезом, иногда с дополнительным небольшим удлинением пяточного сухожилия.

При попытке использовать дистракционный аппарат для устранения деформации стопы или для устранения остаточной деформации после операции Сильвершельда и тройного артродеза стопы выявлено увеличение тонического напряжения мышц с выраженной болевой реакцией.

В то же время X. А. Умханов (1985) широко использовал дистракционный аппарат для устранения деформаций стоп у детей с церебральными парезами с положительными результатами.

Таким образом, опыт показывает, что сравнительно небольшие контрактуры суставов (коленного, голеностопного) могут быть устранены удлинением сухожилий контрагированных мышц.

При выраженных контрактурах суставов и мышц показано перемещение точек прикрепления проксимальных сухожилий контрагированных мышц с превращением их в односуставные.

В этих условиях функция мышцы не ослабляется, а, напротив, постепенно возрастает сила их произвольных сокращений.

Самым важным преимуществом этого вмешательства является обеспечение условий для тренировки изолированных сокращений мышц и произвольных движений в суставах.

Устранение контрактур суставов верхней конечности. На верхних конечностях при геми- и тетрапарезе, реже монопарезе, наблюдается подкорковый или смешанный корково-подкорковый тип пареза.

Поэтому к хирургическому лечению контрактур и деформаций на верхних конечностях прибегают значительно реже, чем на нижних.

Показанием к ним являются контрактура суставов и мышц, а также выраженное болезненное тоническое напряжение мышц.

При наличии пронаторно–сгибательной контрактуры в локтевом, лучезапястном суставах и в суставах пальцев кисти, показана пересадка проксимальных сухожилий сгибателей запястья и пальцев вместе с сухожилием круглого пронатора с медиального надмыщелка плечевой кости на предплечье.

Техника операции следующая. Производят дугообразный разрез (10—15 см) по ладонной поверхности локтевого сустава, огибающий медиальный надмыщелок плечевой кости. Обнажают мыщелок с прикрепляющимися к нему мышцами, при этом с их внутренней стороны выделяют и отводят локтевой нерв. Сосуды располагаются глубже. Элеватор подводят под выделенные мышцы изнутри кнаружи при согнутом локтевом суставе. Сухожилия мышц отсекают от надмыщелка, сохраняя визуальный контроль за локтевым нервом. Производят разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, а также в пальцах кисти и супинацию предплечья и кисти. Отсеченные сухожилия перемещают на предплечье, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой в положении супинации и разгибания в локтевом и лучезапястном суставах, а пальцы кисти фиксируют на ватно-марлевом валике в максимально разогнутом положении. Такую фиксацию сохраняют до 3—4 нед. Пассивные движения в пальцах начинают с первых дней после операции, а затем подключают и активные.

Начинать лечебную физкультуру можно только после затихания острых явлений, следующих за черепно-мозговой травмой, к которым относятся: температура, повторные приступы асфиксии, тремор, судороги, прогрессирующий рост головки в первые дни и недели жизни и др.

Иногда движение вперед-назад оказывается недостаточным для полного расслабления и тогда производят качательные движения вправо—влево и по диагонали.
Если сгибательная установка в тазобедренных суставах очень велика и препятствует укладке таза ребенка на мяч, следует произвести точечный массаж в области больших вертелов (точка 70 или 45 на рис. 5)(Далее точки массажа приведены по рис. 5)— вибрирующие, давящие движения пальцем в течение 1 — 2 мин (Приемы точечного массажа и основные теоретические концепции, на которых он основан, подробно описаны в книгах С. А. Бортфельд (1971), Э. И. Тыкочинской (1973), в методических письмах И. И. Мирзоевой, С А Брртфельд с соавторами (197?), 3. П Мухиной (1973).) (рис. 6).
Добившись, таким образом, угасания лабиринтных тонических рефлексов и полного расслабления мышц, методист может перейти к стимуляции развития отсутствующих или ослабленных врожденных рефлексов. Так, для стимуляций развития защитного рефлекса — поворота головы в сторону при положении тела ребенка на животе методист прежде всего пассивно создает нужный поворот головы и шеи, затем добивается оживления защитного рефлекса с помощью глубокого массажа трапециевидной мышцы и других мышц на той стороне, куда должно быть повернуто лицо ребенка, а также точечного массажа в точке, расположенной по внутреннему краю одноименного же плечевого сустава.
Лабиринтный рефлекс с головы на шею методист развивает с помощью точечного массажа в паравертебральных точках на уровне II—VII шейных, I—VI грудных позвонков, помогая свободной рукой ребенку приподнять голову. Для облегчения этого движения под грудь ребенка подкладывают плоский валик (рис. 7). Однако этим далеко не всегда удается достигнуть желаемого эффекта.

В таких случаях ребенка укладывают грудью и животом на мяч и после нескольких качательных движений производят точечный массаж в паравертебральных областях грудного и поясничного отдела позвоночника (рис. 8).

Кифотические выпячивания могут намечаться в обоих этих отделах и более интенсивный и длительный точечный массаж надо делать в точках, наиболее близких к локализации искривлений. Так, например, при кифотическом выпячивании в поясничных отделах, отступя 0,5— 1 см от остистых отростков поясничных позвонков; при левостороннем лордозировании и кифотическом выпячивании в среднегрудном отделе точечный массаж производят в паравертебральных отделах от D7 до D12 но справа он должен быть более интенсивным, благодаря чему происходит более сильное сокращение мышц правой половины грудной клетки, нивелирующих искривление позвоночника влево. При относительно стойких явлениях кифоза в поясничном отделе, точечный массаж проводят не только паравертебрально на уровне D12-L5, но и на уровне D8-L4 такой массаж вызовет глубокое лордозирование в поясничном отделе, таз приподнимется вверх, возникнет легкое сгибание ног в тазобедренных суставах.
Уже на 2—3-й неделе жизни внимание ребенка в тот момент, когда голова его приподнимается, начинают привлекать яркими, озвученными игрушками для подкрепления оптическими и слуховыми ориентировочными реакциями напряжения мышц-разгибателей, необходимого для удержания головы (рис. 9).

Точечный массаж должен все время сопровождаться покачиванием ребенка на поверхности мяча. Когда методист убедится в том, что на какое-то время деформация позвоночника устранена, ребенка переворачивают «а мяче спиной вниз, животом вверх и производят глубокий массаж косых и прямых мышц живота, мышц, напряжение которых помогает удерживать туловище в вертикальном положении (рис. 10). Одновременно, заведя руки под 12-ю пару ребер, методист старается произвести массаж диафрагмы, перемежая это упражнение с упражнениями дыхательной гимнастики: отведение рук в стороны, причем руки массажиста обхватывают грудную клетку ребенка, дополнительно выводя воздух из его легких. Такое сочетание активации грудных мышц, мышц диафрагмы, косых и прямых мышц живота укрепляет и объединяет всю систему передних опорных мышц туловища, что не может не сказаться и на состоянии задней опорной группы — мышц спины.
Эти упражнения следует начинать с первых недель жизни ребенка в тех случаях, когда у него нет защитного рефлекса, так как этот симптом указывает на то, что лабиринтный установочный рефлекс будет неполноценным, задержится в своем развитии или вообще не возникнет. Следовательно, будет происходить и неправильное формирование позвоночника во всех его отделах, и неправильное развитие функции мышц, обеспечивающих дыхание, движение и форму грудной клетки и пр. В тех случаях, когда имеется поражение лабиринта лишь на одной стороне или поражение обоих лабиринтов неоднозначно по интенсивности, возникает кривошея. Для устранения кривошеи производят точечный массаж в области прикрепления напряженной мышцы sterno-cleido-mastoideus, на сосцевидном отростке, на ключице и I ребре. Помимо того, делают длительный расслабляющий массаж этой мышцы, верхних частей трапециевидной, широчайшей и ромбовидной мышц спины, а в тяжелых случаях — длинной круглой мышцы лопатки. Последнее необходимо потому, что рефлекторное синергичное сокращение этой мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы нередко ведет к тому, что к явлениям кривошеи присоединяется приведение плеча.
При исходном положении на животе стимулируется и развитие рефлекса ползания. Для этого производится тактильное раздражение, а затем глубокий массаж подошв; затем методист подводит руку под подошвы ребенка и ритмично надавливает на них. Помимо того, методист производит поочередное сгибание и разгибание правой и левой ноги ребенка, опять-таки с упором подошвы очередной сгибаемой ноги о ладонь своей руки. В более легких случаях этого оказывается достаточным, чтобы вызвать движения отталкивания ногами от руки методиста, о которую опираются подошвы ребенка. В более тяжелых случаях следует предварительно перед массажем и вызыванием пассивных движений ног ребенка производить глубокий массаж мышц спины, живота и нижних конечностей. Последний чередуется затем снова с пассивным сгибанием и разгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах. В процессе этой работы следует производить подошвенное сгибание пальцев, вызвав рефлекторное тройное укорочение, которое и является основным первичным элементом рефлекса ползания.
Для выработки рефлекса ползания можно применять ряд упражнений, предложенных для этого Voita.
Одним из предложенных для этого упражнений является следующее: лежа на животе, ребенок жестко фиксирован в области головы и туловища. Стопу методист захватывает сверху четырьмя пальцами. Первый, большой палец методист устанавливает на пятке для стимуляции движений путем надавливания на пятку.
Захватив таким образом стопу, методист сильно сгибает ее в дорсальном направлении и разворачивает несколько кнаружи, создавая этим дополнительно стимуляцию движения сгибания во всех трех суставах. Из этого положения ребенок делает рефлекторное движение — подтягивает ногу к животу по поверхности стола, на котором он лежит, затем, отталкиваясь, выпрямляет ее, т. е. совершает основные элементы движения ползания (рис. 11). При этом движении преодолевается повышенный тонус приводящих мышц бедер, включаются в деятельность ягодичные мышцы, устраняется эквиноварусная установка стопы. Постепенно по мере освоения ребенком этих движений вырабатывается схема движений ползания. Это упражнение можно выполнять на краю стола, в положении на коленях на полу и т. д.

Одним из важнейших рефлексов периода новорожденности, подготавливающих организм ребенка к освоению вертикального положения тела, являются рефлекс опоры и шаговые движения новорожденного, хотя в этот период жизни они по своей сущности, по характеру контролирующих их структур резко отличаются от стояния и ходьбы ребенка в возрасте 11—12 мес. Контроль этих рефлекторных движений осуществляется преимущественно структурами спинного мозга.
Рефлекс или реакция опоры и шаговые движения стимулируются при исходном положении тела стоя с поддержкой: руки методиста обхватывают ребенка на уровне груди, ноги опираются о круглую палку диаметром 5—б см, перекатывающуюся под ногами ребенка, или о твердую шероховатую поверхность. Этим приемом вызывают кратковременное вначале рефлекторное напряжение разгибателей нижних конечностей и упор ног. Такого же эффекта можно добиться, производя глубокий массаж подошв, а также раздражая кожу подошв отрывистыми прикосновениями щетки (щеточным массажем) перед тем, как поставить ребенка на ноги.
Voita (1972) предложил для этого следующее упражнение: ногу ребенка устанавливают на краю стола так, чтобы пятка свешивалась. Согнутую в колене ногу удерживает в этом положении методист. Большой палец методист устанавливает на внутренней поверхности бедра ребенка. Ребенка методист наклоняет вниз за одноименную с коленом руку, а туловище его резко поворачивает. Ребенок рефлекторно делает обратный поворот туловища и, выпрямляя, его и ногу, поднимается, на. столе (рис.12).

У некоторых детей уже в возрасте 1—2 мес при вертикальной установке тела наблюдается напряжение аддукторов бедер. В подобных случаях для создания правильной опоры следует прежде всего вывести в нормальное положение большие пальцы стоп, производя массаж у их основных фаланг. Иногда этого бывает достаточно, чтобы нормализовать положение стопы, что в свою очередь может повлечь за собой уменьшение тонуса аддукторов бедер. Если этого не произойдет, то уменьшение тонуса аддукторов может быть достигнуто точечным массажем больших вертелов или быстрым приведением бедра с одновременным сгибанием в тазобедренном и коленном суставах. Первоначально производится сгибание и приведение бедра той ноги, аддукторы которой менее напряжены, а затем уже приводится и сгибается нога с более выраженным напряжением тонуса аддукторов. Следует и для выработки реакции опоры применять гимнастику на мяче: ребенка укладывают животом на мяч, левой рукой методист удерживает его за ножки, правой производит стимулирующий массаж по точкам в паравертебральной области. Затем, придерживая левой рукой верхнюю половину туловища ребенка, опускает его ноги вниз для создания упора и стимуляции реакции опоры (рис. 13).

Для закрепления положения головы, достигаемого точечным массажем мышц шеи, при односторонней недостаточности лабиринтного установочного рефлекса (или при неравномерной недостаточности его справа и слева) голову ребенка укладывают между двумя валиками с песком, соединенными между собой широкой прокладкой. В более тяжелых случаях на шею ребенка надевают на 2—3 ч специальный ошейник, сторона которого, соответствующая кривошее, больше чем противоположная, и подпирает слегка нижний край нижней челюсти.
Такие укладки следует проводить несколько раз в день и оставлять в тяжелых случаях на ночь. При подозрении на искривление позвоночника ребенка укладывают на деревянный щит с очень тонким матрасиком, туловище закрепляют в правильном, пассивно приданном ему положении, специальными мешочками с песком различных размеров. Эти мешки укладывают поверх пеленок, в которые завернут ребенок. С помощью тех же мешочков с песком поддерживается укладка плеча в положении отведения и рекурвации его кнаружи. Предплечье укладывают в среднефизиологическое положение.
Значительно сложнее работа по созданию правильного положения кисти и пальцев. Непосредственно после точечного массажа, влекущего за собой значительное расслабление тонуса мышц, обслуживающих лучезапястный сустав и суставы пальцев, методист придает кисти положение разгибания под углом 120—130° и пальцам — положение легкого сгибания во всех фалангах. Большой палец отводят в сторону максимально после предварительного расслабляющего массажа кожномышечной складки между I и II пальцами и основания I фаланги I пальца и точечного массажа, о котором указывалось выше. Затем в руку ребенка вкладывают слегка присыпанный тальком теннисный мяч (или тальком присыпают ладонь ребенка) и в таком положении руку ребенка свободно прибинтовывают к плоской или слегка выгнутой (по форме угла, на который разгибается кисть) полиэтиленовой лонгете. С ростом ребенка, при остающейся необходимости продолжать укладки, размеры мяча увеличивают.
Положение таза, как правило, оказывается неправильным у большинства детей. При спастической диплегии, двойной гемиплегии, астатически-атонической форме заболевания, реже при гиперкинетической его форме физиологический поясничный лордоз ни к тому времени, когда он должен появляться, т. е. в 2—3 мес, ни позже не формируется. У детей с гемипаретической формой он формируется содной стороны, а на другой формирование его задерживается или не происходит совсем.
В силу ряда причин, описанных выше, может начать развиваться кифоз в грудном или поясничном отделе позвоночника. Для профилактики кифоза, кифосколиоза и для стимуляции развития поясничного лордоза следует подкладывать тонкий плоский валик с песком под поясничный отдел позвоночника. В тех случаях, когда поясничный лордоз формируется, но медленно, можно заменить валик с песком поролоновой плотной прокладкой.

Как следует из формулировки, церебральный паралич характеризуется расстройством движения и поддержания позы, в частности:

мышечной слабостью, не позволяющей совершать мышечные сокращения достаточной силы;
мышечной спастичностью, не позволяющей мышцам
растягиваться в достаточной степени, чтобы их сокращения были эффективными;
нарушением контроля сокращения-расслабления
мышц агонистов и антагонистов, необходимого для совершения движений;
задержкой угасания примитивных тонических рефлексов, препятствующих развитию произвольной двигательной активности;
задержкой или нарушением развития реакций поддержания позы, которые необходимы для сидения, ходьбы
и сохранения равновесия;
сенсорными проблемами, в том числе нарушением
проприоцептивной афферентации (то есть мышечносуставной чувствительности);
апраксией;
изменением опорно-двигательного аппарата под влиянием статодинамических перегрузок;
патологическими биомеханическими компенсаторными
механизмами при неоптимальном двигательном стереотипе.

Первичные нарушения связаны непосредственно с повреждением ЦНС: мышечная слабость, мышечная спастичность, мышечный дисбаланс, патологическая двигательная активность (гиперкинезы).

Вторичные нарушения возникают со временем вследствие первичных проблем и мышечно-скелетного роста:

мышечное укорочение,
контрактуры,
подвывихи и вывихи суставов,
прогрессирующие деформации скелета.

Третичные нарушения являются защитными механизмами, с помощью которых растущий организм ребенка приспосабливается к первичным и вторичным нарушениям. Это нарушения походки, нарушения функциональной адаптации, нередуцируемые компенсаторные установки, снижение двигательной активности.

Например, в типичном случае спастической диплегии первичным нарушением будет спастичность трехглавых мышц голеней, вторичным нарушением – формирование эквинусной контрактуры голеностопных суставов, третичным – компенсационная рекурвация (переразгибание) коленных суставов при ходьбе. Если первичное нарушение – слабость глазодвигательных мышц, то развивающимся из нее вторичным нарушением будет косоглазие, а третичным – нарушение бинокулярного зрения.

Клинические патологические синдромы различны при разных формах ДЦП. Рассмотрим подробнее, с какими синдромами мы можем столкнуться при клиническом осмотре пациентов Мышечная слабость (парез). Парез выражается в снижении способности мышцы производить мышечное сокращение и совершать работу, а также в утрате способности к быстрой активации, то есть неспособность быстро сокращаться и резко активизировать сокращение.

Первичное снижение силы мышц происходит из-за уменьшения нисходящих импульсов к мотонейронам спинного мозга вследствие повреждения коры мозга и нарушения созревания проводящих путей. Недостаточность и дезорганизация сигналов вызывают снижение скорости активации двигательных единиц и снижение синхронизации их активации. Это приводит к нарушению произвольного контроля движения и нарушению реципрокного торможения. Кроме того, если регуляция движения происходит только на примитивном стволовом уровне или уровне среднего мозга, это не позволяет реализоваться всему потенциалу мышечной активности.

Вторичное снижение мышечной силы происходит из-за низкой двигательной активности пациентов с церебральным параличом, в результате чего мышцы не получают нагрузки, необходимой для поддержания силы. Вследствие описанных причин изменяется и структура мышц. В мышечных волокнах нарушается синтез миозина, изменяется длина и поперечное сечение мышечных волокон, происходит избирательная атрофия быстрых волокон. Эластичность мышечной ткани снижается.

Сила мышц оценивается в процессе выполнения активных движений. Если возможен контакт с ребенком, специалист просит его выполнить движения максимальной амплитуды:

поднять руки вверх;
вытянуть их перед собой и удерживать их в этом положении;
сжать кистью палец или кисть врача; удерживать в руке предметы;
в позе лежа – удерживать конечности в позе Баре;
преодолевать активное сопротивление руки врача силой мышц.

При активном разгибании голеней в коленных суставах (в положении сидя) можно оценить силу четырехглавых мышц, необходимую для удержания вертикального положения.

При вставании на мыски оцениваем силу икроножных мышц. При отсутствии контакта с ребенком оценить силу его мышц можно наблюдая за его спонтанной двигательной активностью.

При разных формах церебрального паралича сила различных мышц может быть нормальной или сниженной. Даже при спастической диплегии сила мышц нижних конечностей снижается неравномерно в разных мышцах: в одних она может быть достаточной, а в других значительно снижена. В отличие от периферических параличей, при ДЦП распределение мышечной слабости происходит не в областях иннервации определенных нервов, а в группах мышц по принципу общей функции: разгибатели бедер, голеней, тыльные сгибатели стоп.

При гемипаретической спастической форме церебрального паралича сила конечностей снижена с одной стороны – как правило, в руке больше, чем в ноге; в дистальных отделах больше, чем в проксимальных (то есть с преобладанием слабости в кисти и стопе). Распределение выраженности пареза связано с неполным перекрестом проводящих двигательных путей нервной системы для проксимальных отделов конечностей. В результате эти отделы связаны частично и с полушарием со стороны пораженной части тела. При атактических формах также может быть впечатление снижения мышечной силы за счет мышечной гипотонии при отсутствии пареза как такового.

При описании клинической картины у конкретного пациента желательно указывать мышцы или группы мышц, в которых парез наиболее выражен.

Мышечный тонус в различных группах мышц может быть нормальным, повышенным или сниженным в зависимости от формы ДЦП. Изменения мышечного тонуса необходимо описывать отдельно в каждой мышце, где есть такие изменения. При дистонических формах возможны колебания мышечного
тонуса от низкого до нормального либо резкие внезапные повышения мышечного тонуса по типу дистонических дуг. Особую проблему составляют сочетания дистоний с мышечной спастичностью.

Мышечная спастичность – это скорость-зависимое повышение мышечного тонуса (то есть чем выше скорость растяжения мышцы – тем больше ее сопротивление растяжению), сопровождающееся усилением сухожильных рефлексов. Мышечная спастичность связана с гипервозбудимостью рецепторов растяжения и является частью синдрома поражения верхнего мотонейрона.

Для описания мышечного тонуса каждой отдельной мышцы используются стандартизированные шкалы – Модифицированная шкала Эшуорта и Модифицированная шкала оценки мышечного тонуса Тардье

Несомненным достоинством шкалы оценки мышечного тонуса Эшуорта является простота использования, а недостатком – отсутствие четких градаций. Шкала Тардье имеет более четко очерченные критерии оценки мышечного тонуса.

На формирование патологического двигательного стереотипа при ДЦП влияют помимо спастичности и другие нарушения:

нарушения реципрокного торможения: так называемый
феномен ко-контракции, когда происходит одновременная активация мышц сгибателей и разгибателей;
патологические синкинезии (синергии): непроизвольные содружественные движения и повышения мышечного тонуса, сопровождающие выполнение активных движений;
повышение рефлекторной возбудимости (усиление стартл-рефлекса);
патологические тонические рефлексы: лабиринтно-тонический, симметричный шейный тонический, асимметричный шейный тонический и др.

Их действие особенно сильно проявляется при перемене положения тела.

Тонический лабиринтный рефлекс можно наблюдать при изменении положения головы ребенка, что стимулирует отолитовый аппарат лабиринтов, находящихся во внутреннем ухе и играющих важную роль при координации движений. Рефлекс проявляется повышением тонуса мышц-разгибателей (экстензоров) шеи, спины и нижних конечностей при положении ребенка на спине. В положении на животе активизируется тонус мышц сгибателей, а активность экстензоров тормозится. У здорового ребенка старше двух месяцев этот рефлекс уже не выявляется.

У детей с ДЦП тонический лабиринтный рефлекс сохраняется и проявляется максимальным напряжением мышц-разгибателей туловища в положении на спине. При попытке наклона головы вперед в положении лежа на спине происходит резкое разгибание шеи и спины, голова и туловище выгибаются дугой, руки слега отводятся в стороны. В положении на животе под влиянием лабиринтного рефлекса голова прижимается к груди, руки и ноги сгибаются во всех суставах и приводятся к туловищу. В таком положении ребенок не может опереться на руки, поднять голову, повернуть ее в стороны, согнуть ноги и встать
на четвереньки.

Поворот с живота на спину возможен только блоком, без торсии (скручивания, вращения) верхней части туловища.

В положении сидя возникает патологическая поза с наклоном головы и туловища вперед, сгибанием ног во всех суставах, кифозированием спины. Для сохранения равновесия ребенку необходимо опираться на руки. При попытке поднять голову нарастает спастичность мышц-разгибателей, и ребенок падает назад.

Выраженность тонического лабиринтного рефлекса находится в прямой зависимости от степени повышения мышечного тонуса. Иногда принять позу сидя невозможно вовсе из-за высокого тонуса экстензоров. Симметричный шейный тонический рефлекс заключается в том, что в зависимости от движения головы вперед или назад изменяется тонус мышц конечностей: при разгибании головы назад повышается тонус мышц-разгибателей верхних и мышц-сгибателей нижних конечностей. Наклон головы к туловищу приводит к противоположному эффекту. Этот рефлекс у здоровых младенцев угасает к 8 месяцам, у детей с ДЦП существует значительно дольше, нарушая формирование выпрямительных реакций и препятствуя принятию вертикальной позы. При сохранном симметричном шейном рефлексе ребенок, поставленный на колени, не сможет разогнуть руки и опереться на них, чтобы поддержать массу своего тела.
В таком положении голова наклоняется, плечи втягиваются, руки приводятся к корпусу, сгибаются в локтевых суставах, кисти сжимаются в кулаки. Мышечный тонус в разгибателях ног, наоборот, повышается, так что их трудно согнуть в тазобедренных и коленных суставах и поставить ребенка на колени.

С ростом ребенка при наличии у него выраженной мышечной спастичности, а также на фоне сохранности тонических рефлексов, долгого пребывания в нефизиологичных позах, провоцирующих мышечное напряжение, происходят необратимые процессы дегенерации мышечной ткани с параллельным ее замещением соединительной тканью (фиброзное перерождение), снижается или утрачивается способность мышцы к сокращению, наступает ее атрофия, укорочение. Амплитуда движения в суставе в этом случае ограничена, разница между амплитудой движения в медленном и быстром темпе несущественная или вовсе отсутствует.

Читайте также: