Проблема ранней диагностики и ранней помощи детям с дцп

Статья посвящена проблемам ранней диагностики и восстановительного лечения детского церебрального паралича (ДЦП). Приведены результаты исследований, свидетельствующие о высокой эффективности полипептидного стимулятора в комплексной реабилитации ДЦП, ввиду

The article describes the issues of early diagnostics and medical rehabilitation of infantile cerebral palsy (ICP). The study results which indicate high efficiency of polypeptide stimulator in ICP complex rehabilitation were presented. For it combines nootropic, neurotrophic, neuroprotective, reparative and anti-convulsion effects.

Детский церебральный паралич (ДЦП) — заболевание, возникающее в результате поражения головного мозга в перинатальном периоде или вследствие аномалии его развития и характеризующееся нарушениями двигательных и статокинетических функций, а также психоречевыми и сенсорными расстройствами, не прогрессирующее, отчасти поддающееся функциональной компенсации и коррекции [1–3].

Распространенность ДЦП в России составляет 1,6–6 на 1000 доношенных детей, 9–40 на 1000 недоношенных [3].

Неблагоприятные факторы, имеющие отношение к происхождению ДЦП: осложненный соматический и гинекологический анамнез у матери, патология беременности, перинатальные поражения нервной системы — гипоксическое, инфекционное, токсико-метаболическое, асфиксия в родах, родовая травма, дисгенезии мозга [2–4].

Согласно Международной статистической классификации МКБ-10 выделяются:

G80.0 — Спастический церебральный паралич.
G80.1 — Cпастическая диплегия.
G80.2 — Детская гемиплегия.
G80.3 — Дискинетический церебральный паралич.
G80.4 — Атаксический церебральный паралич.
G80.8 — Другой вид детского церебрального паралича.
G80.9 — Детский церебральный паралич неуточненный.

Клиническая классификация профессора К. А. Семеновой (1972) включает следующие формы ДЦП: двойная гемиплегия, спастическая диплегия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма, смешанные формы [2].

Европейская клиническая классификация ДЦП (SCPE, 2000) выделяет [3]:

Спастический паралич: односторонний (гемиплегия), двусторонний (диплегия, квадриплегия).
Дискинетический: дистонический, хореоатетозный.
Атаксический.

Частота форм ДЦП: спастическая диплегия — 69,3%, гемипаретическая форма — 16,3%, атонически-астатическая форма — 9,2%, гиперкинетическая форма — 3,3%, двойная гемиплегия — 1,9% [2].

Ранними проявлениями ДЦП являются: задержка двигательного и психоречевого развития, отсутствие или задержка редукции врожденных и тонических рефлексов, а также задержка формирования установочных рефлексов, нарушения мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов, появление патологических установок и синкинезий [5].

Ранняя клинико-неврологическая диагностика ДЦП во многом основана на знании врачом последовательности формирования этапов нервно-психического развития ребенка первого года [1]: 1 месяц — ребенок пытается удерживать голову, фиксировать взгляд, выражены врожденные рефлексы; 2 месяца — кратковременно удерживает голову на животе и в вертикальном положении, фиксирует взор, гулит, физиологическая астазия-абазия; 3 месяца — держит голову, прослеживает за предметом, ослабевает хватательный рефлекс, и пытается произвольно удерживать вложенную игрушку, на животе опирается на предплечья; 4 месяца — поворачивает голову в направлении звука, тянется и берет игрушку, поворачивается на бок, присаживается и сидит с поддержкой за руки, произносит гласные звуки; 5 и 6 месяцев — сидит с поддержкой за одну руку или кратковременно самостоятельно, поворачивается со спины на бок и живот, различает знакомые лица, появляются первые слоги; 7 и 8 месяцев — сидит самостоятельно, встает на четвереньки, пытается кратковременно стоять у опоры; 9 и 10 месяцев — встает на колени с поддержкой, стоит и пытается передвигаться у опоры, кратковременно стоит самостоятельно, говорит первые слова; 11 и 12 месяцев — ходит с поддержкой за одну ручку и пытается ходить самостоятельно, выполняет простые инструкции, говорит несколько слов, пытается самостоятельно есть ложкой. Оценка степени задержки моторного и психоречевого развития: до 3 месяцев — легкая, 3–6 месяцев — среднетяжелая, более 6 месяцев — тяжелая. Корректирующие коэффициенты при недоношенности: до 1 года — добавляется срок недоношенности в месяцах, с 1 года до 2 лет — половина срока недоношенности в месяцах [5].

Для двигательного развития здорового ребенка характерна определенная последовательность, которая проявляется угасанием безусловных рефлексов, формированием установочных (выпрямляющих) рефлексов, совершенствованием реакций равновесия [5, 6].

Одним из ранних признаков ДЦП является нарушение своевременной редукции (в 2 месяца у доношенных детей, в 3–4 месяца — у недоношенных) безусловных рефлексов — ладонно-ротового, хоботкового, Моро, рефлекса опоры и автоматической походки, позотонических реакций (лабиринтного, а также шейных тонических — асимметричного и симметричного — рефлексов). По мере угасания безусловных рефлексов, уже с первого месяца жизни, формируются установочные рефлексы (лабиринтный установочный, цепные шейные установочные и др.), которые обеспечивают повороты и выпрямление туловища, и совершенствуются до 10–15 месяцев [1, 2, 6]. У больных ДЦП тонические рефлексы могут сохраняться пожизненно, что тормозит формирование установочных рефлексов, произвольной двигательной активности, реакций равновесия и приводит к развитию патологического позного стереотипа [5, 6].

Таким образом, ранняя диагностика ДЦП может и должна проводиться уже на первом году жизни ребенка, что позволяет существенно снизить риск развития осложнений ДЦП и степень инвалидизации больного.

Наиболее значимые осложнения ДЦП: ортопедо-хирургические нарушения (дисплазия тазобедренных суставов, деформации стоп — эквинусная, вальгусная, варусная, контрактуры суставов конечностей), речевые и когнитивные расстройства в виде задержки психоречевого развития или умственной отсталости (более чем у 60%), эписиндром (у 35%), нарушения поведения, невротические расстройства (у 65% пациентов), синдром вегетативной дисфункции (более чем у 70%), астенический синдром (более чем у 85%) [1, 2, 7, 8].

Ведущими принципами реабилитации ДЦП являются: раннее начало, комплексный мультидисциплинарный подход, дифференцированный характер, непрерывность, длительность, этапность, преемственность. Восстановительное лечение больного ДЦП должно проводиться в соответствии с индивидуальной программой реабилитации и включать следующие направления [2, 4–8]:

Медикаментозная терапия при ДЦП включает [4, 5, 7]:

препараты, оказывающие нейротрофическое и ноотропное действие (Кортексин, Церебролизин, Ноотропил, Фенибут, Пантогам, Энцефабол);
препараты, улучшающие общую церебральную гемодинамику и микроциркуляцию (Кортексин, Циннаризин, Актовегин, Трентал, Инстенон и др.);
препараты, улучшающие метаболизм в нервной системе, репаративное и рассасывающее действие (АТФ, Элькар, Лидаза, Стекловидное тело, Деринат);
антиконвульсанты при сочетании ДЦП с судорожным синдромом (вальпроаты — Конвулекс, Депакин и др.);
препараты, нормализующие мышечный тонус (при гипертонусе — Мидокалм, Баклофен, препараты ботулотоксина; при гипотонии — Прозерин, Галантамин);
препараты, уменьшающие гиперкинезы (Пантогам, Фенибут, Наком, Тиапридал);
витамины (В₁, В₆, В₁₂, С, Нейромультивит, Мильгамма, Аевит и др.).

Накоплен значительный положительный опыт применения Кортексина в остром периоде перинатальной церебральной патологии, при этом выявлено, что использование его в комплексной терапии критических состояний у детей сокращает длительность интенсивной терапии и сроки пребывания больных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, средний срок стационарного лечения и этап первичной неврологической реабилитации, что существенно улучшает прогноз восстановления двигательных и когнитивных функций, а также неврологического статуса пациента в целом [9–11]. Анализ результатов применения Кортексина в реабилитации детей первых лет жизни с последствиями перинатального поражения ЦНС свидетельствует о значительном улучшении двигательных и когнитивных функций, а также предречевого и речевого развития [11–13].

При изучении эффективности восстановительного лечения с использованием Кортексина у 67 детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет с нарушениями развития психоневрологических функций перинатального генеза отмечалось достоверно более интенсивное формирование функций зрительного, слухового восприятия, импрессивной речи, коммуникативных функций, чем при лечении без Кортексина [11].

При обследовании 135 детей (в возрасте от 1 месяца до 5 лет) с последствиями перинатального поражения ЦНС наблюдалась выраженная положительная нейрофизиологическая динамика на фоне использования Кортексина, при этом в результате 5-летнего лечения с его применением полная компенсация двигательных и когнитивных нарушений отмечалась у 74%, а без него — всего у 9,6% пациентов [13].

Проведение сравнительного изучения влияния Кортексина в сочетании с кинезотерапией на нарушенные двигательные и когнитивные функции у 118 пациентов с ДЦП в возрасте от 1 года до 18 лет (при этом 73 больным основной группы была проведена реабилитация методом кинезотерапии в комплексе с лечением Кортексином, 45 больным контрольной группы — только кинезотерапия) выявило существенное положительное влияние Кортексина к концу двухмесячного курса лечения, проявлявшееся как в улучшении двигательных возможностей, так и показателей когнитивной деятельности (слухоречевая память, внимание, предметная деятельность) [14].

При обследовании 22 больных ДЦП в возрасте 11–18 лет в процессе комплексной реабилитации с 20-дневным применением Кортексина (курсовая доза 200 мг) было отмечено значительное улучшение самочувствия, поведения, коммуникабельности и интегративных функций у 62,1% пациентов, умеренное улучшение в виде снижения выраженности субъективных проявлений — у 33,3% обследованных [16].

Показан высокий результат лечения речевых расстройств при ДЦП Кортексином в сочетании с рефлексотерапией [17]. В амбулаторных условиях лечение получили 78 детей с ДЦП в возрасте от 2 до 7 лет с атонически-астатической и спастической формами заболевания. Для лечения применили курсы микротоковой рефлексотерапии (МТРТ) по авторской методике в сочетании с курсом Кортексина. Анализ результатов комплексного лечения с сочетанием МТРТ и Кортексина показал его высокую эффективность в восстановлении речевых функций у детей с ДЦП по отношению к пациентам группы сравнения [17].

Одной из актуальных проблем лечения ДЦП, особенно гемипаретической формы, является наличие сопутствующей эпилепсии, которая нередко протекает на фоне нарушения когнитивных функций, когда наряду с базовой антиконвульсантной терапией присутствует необходимость назначения препарата, обладающего церебропротективным и нейротропным действием, а также не вызывающего повышения судорожной активности [18–20]. Исследование эффективности применения Кортексина у детей с эпилепсией показало, что после курса лечения препаратом ни у одного пациента не произошло рецидива эпилептических приступов, у 40–50% детей улучшились показатели памяти, внимания, отмечена положительная динамика психомоторного и речевого развития [18].

При изучении эффективности Кортексина у детей, страдающих генерализованной эпилепсией (обследован 21 ребенок в возрасте 10–11 лет), было выявлено, что ни у одного пациента не произошло рецидива эпиприступов, при этом улучшение памяти и положительная динамика в психоречевом развитии отмечались у 70% пациентов [19]. Отмечены особые условия назначения Кортексина в качестве средства ноотропной терапии у больных с эпилепсией: стойкая ремиссия, а также у пациентов с сохраняющимися приступами, но в период после второго месяца с момента последней смены противоэпилептической терапии [20].

Таким образом, комплексный эффект и широкий спектр клинического применения Кортексина при перинатальных поражениях нервной системы и ДЦП обусловлен сочетанием ноотропного, нейротрофического, нейропротекторного, репаративного и антиконвульсивного эффектов, а также его антиоксидантного, метаболического и антистрессорного действия. Представленные результаты подтверждают высокую терапевтическую эффективность препарата Кортексин в комплексной реабилитации при различных заболеваниях центральной нервной системы у детей.

Ранняя диагностика и комплексное восстановительное лечение способствуют повышению эффективности реабилитационных мероприятий, снижению инвалидизации и повышению социальной адаптации детей с церебральным параличом.

Литература

Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Тимонина О. В. Детский церебральный паралич. Киев, Здоровье, 1988. 327 с.
Семенова К. А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. М.: Кодекс, 2007.
Заболевания нервной системы у детей. Под ред. Ж. Айкарди. М., Бином, 2013. Т. 1, с. 221–259.
Детская неврология. Клинические рекомендации. Под ред. Гузевой В. И. М., 2014.
Немкова С. А., Заваденко Н. Н., Медведев М. И. Современные принципы ранней диагностики и комплексного лечения перинатальных поражений центральной нервной системы и детского церебрального паралича. Методическое пособие. М., 2013. 76 с.
Кожевникова В. Т. Современные технологии физической реабилитации больных с последствиями перинатального поражения нервной системы и детским церебральным параличом. М., 2013. 567 с.
Немкова С. А. Детский церебральный паралич: Современные технологии в комплексной диагностике и реабилитации когнитивных расстройств. М.: Медпрактика-М, 2013. 442 с.
Детский церебральный паралич: эффективные способы борьбы с двигательными нарушениями / Под ред. Умнова В. В. СПб, 2013. 235 с.
Немкова С. А., Маслова О. И., Каркашадзе Г. А., Курбатов Ю. Н., Подкорытова И. В. Использование полипептидного стимулятора в комплексном лечении когнитивных нарушений у детей с заболеваниями центральной нервной системы // Педиатрическая фармакология, 2012. № 5.
Немкова С. А., Заваденко Н. Н., Суворинова Н. Ю. Применение кортексина в комплексной нейрореабилитации у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2015, 2: 37–44.
Клейменова И. С. Эффективное лечение нарушений развития психо-неврологических функций у детей раннего возраста. В кн.: Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. СПб: Наука, 2007. С. 159–165.
Платонова Т. Н. Использование кортексина в комплексном лечении заболеваний нервной системы у детей // Тerra medica. 2000; 4: 50–53.
Громада Н. Е. К лечению отдаленных последствий перинатального поражения ЦНС. В кн.: Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. СПб: Наука, 2007. С. 149–151.
Исанова В. А., Исмагилов М. Ф. Кортексин в комплексной реабилитации больных детским церебральным параличом // Неврологический вестник. 2008; 15 (4): 125–127.
Студеникин В. М., Пак Л. А., Шелковский В. И. и др. Применение кортексина в детской неврологии: опыт и перспективы // Фарматека. 2008; 14: 23–29.
Иванникова Н. В., Эсаулова И. В., Авдонина В. Ю. и др. Кортексин в комплексной абилитации и реабилитации детей с ограниченными возможностями // Terra Medica. Спецвыпуск. 2004: 7–8.
Уханова Т. А., Горбунов Ф. Е., Иванова В. В. Лечение речевых расстройств при детском церебральном параличе сочетанием рефлексотерапии с кортексином // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2011; 8: 19–22.
Гузева В. И., Трубачева А. Н. Применение кортексина в комплексном лечении эпилепсии у детей // Terra Medica. 2003; 2: 19–21.
Федунова Г. В., Сысоева Е. Н. Опыт применения кортексина при симптоматической эпилепсии у детей // Главный врач. 2008; 4 (16): 32.
Королева Н. Ю., Воронкова К. В., Тарабрин П. П. Нарушение когнитивных функций у больных с эпилепсией, влияние антиэпилептической терапии и коррекция нарушений // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 2010; 4: 41–46.

С. А. Немкова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Ранняя помощь детям с отклонениями в развитии

Скачать:

Вложение	Размер
rannyaya_pomoshch_detyam_s_otkloneniyami_v_razvitii.doc	57.5 КБ

Предварительный просмотр:

Ранняя помощь детям с отклонениями в развитии

В последние годы в коррекционной педагогике появилось новое направление – это превентивное коррекционное воздействие. Разработана концепция ранней помощи (РП) детям с отклонениями в развитии (ИКПиП). Суть концепции РП заключается в том, что ранняя диагностика и комплексная коррекция с первых месяцев жизни позволяет скорректировать уже имеющиеся отклонения в развитии, предупредить появления вторичных и третичных отклонений и создать условия для достижения ребенком более высокого уровня общего развития.

Актуальность данной проблемы определяется:

Увеличение количества детей новорожденных детей с патологией. Доля здоровых детей снизилась с 50 % до 35 %
Интеграционные процессы
Необходимость предупреждения вторичных отклонений в развитии
Исключение необходимости дорогостоящего специального образования (в результате коррекции в раннем возрасте развитие достигает нормы, или стойкого положительного эффекта)
Полноценная интеграция – снижение степени социальной недостаточности детей

К нарушениям и отклонениям у детей могут приводить различные неблагоприятные воздействия в период внутриутробного развития , преждевременные, длительные или стремительные роды, долгий безводный период, родовые травмы, асфиксия плода в родах и даже ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание. Тяжело протекающие детские болезни, особенно в первые три года жизни , черепно-мозговые травмы или просто оставленные без внимания частые падения, понижение слуха различной степени — все это может служить причиной отставания в речевом развитии. При воздействии неблагоприятных биологических (или социальных) факторов наиболее существенно повреждаются именно те области головного мозга, которые в данный момент наиболее интенсивно развиваются. Малыши с ЗПР — это, как правило, дети не от первой, а от повторных беременностей, поздние дети или дети из неполных семей, воспитывающиеся в плохой языковой среде, в двуязычных семьях. И хотя отрицательные социальные факторы не оказывают на ребенка патологического влияния непосредственно, они всегда так или иначе, преломляясь в его биологической природе, воздействуют на психическое развитие, тормозя его в большей или меньшей степени. Существенную роль играет и наследственный фактор .

Существует модель системы раннего появления и коррекция отклонений в развитии, предложенная институтом коррекционной педагогики и психологии (ИКПиП), которая включает в себя 4 блока:

1 блок – скрининговое обследование детей 1 г. ж.
2 блок – дифференциальная диагностика (поликлиника, мед-пед центры)
3 блок – медико-психолого-педагогическая коррекция отклонения в развитии;
4 блок – подготовка и переподготовка специалистов для системы ранней помощи

Организация системы ранней помощи

ППМС-центры (центры психолого-педагогической и медико-социальной помощи);
ПМПК (психолого-медико-педагогическая консультация), ПМПк (психолого-медико- педагогическая комиссия)

Задачи реализации системы ранней помощи (ИКПиП)

Методика Гриффитс
Шкалы психомоторного развития А.Гезелла
Скрининг-методика оценки психомоторного развития младенца (А.М. Кузьмин и Л.В. Дайхина, Е.В. Кожевникова)
Методика обследования психомоторного развития младенца (Л.Т. Журба, Е.Н. Мастюкова и Е.Д. Айнгорн)
Методика обследования психомоторного развития младенца О.В. Баженовой
Школа развития младенцев и детей раннего возраста (Н. Бейли)
Методика выявления эмоциональной недостаточности детей младенческого и раннего возраста (Е. Баенская)

Стратегия комплексного подхода к проблеме диагностики

и ранней коррекционной помощи

Скрининговое обследование всех новорожденных в роддомах, с указанием факторов риска в карте развития ребенка
Расширение деятельности кабинетов здорового ребенка в детских поликлиниках
Целенаправленное наблюдение за темпом психофизического развития ребенка в группе риска по месту жительства
Создание команды специалистов для выявления характера отклонения
Организация центров детства в целях ранней диагностики и коррекции с опорой на медико-психолого-педагогическую работу и оказание психолого-педагогической поддержки в семье
Раннее начало системной коррекционной работы

На основании этой стратегии разработана система помощи, которая включает 8 этапов в организации помощи:

1 этап - Детальное обследование новорожденных неонотологом, невропатологом, с регистрацией всех параметров в паспорте новорожденного

2 этап – Выявление детей группы риска, подробное изложение диагностических и коррекционных мероприятий в период младенчества (до 1 г. ж.)

3 этап – Дифференциальная диагностика с определением прогноза развития и адекватной коррекционной работой с детьми от 1 г. до 3 лет

4 этап – Выделение ведущих отклонений в развитии ребенка после 3 лет с целью компенсации и подготовки к школьному обучению

5 этап – Собственно-коррекционная работа с целью подбора адекватной формы обучения

6 этап – Выявление детей с трудностями школьной адаптации, корректировка и условия обучения с максимальным учетом индивидуальных особенностей

7 этап – Ранняя профессиональная ориентация

8 этап – Социальная опека подростков с отклонениями в развитии работниками социальных служб

Основные закономерности нормального психомоторного развития

Для того чтобы как можно раньше выявить у ребенка отклонения в развитии, важно не только иметь представление об их причинах, но и знать основные закономерности нормального психомоторного развития.

Первый год жизни имеет важнейшее значение в психическом развитии ребенка. В психомоторном развитии ребенка первого года жизни выделяют несколько периодов, на каждом из которых происходит поступательное усложнение довербальных форм общения, составляющих основу для становления речи и мышления.

В третьем периоде (3—6 мес.) реакции, входящие в комплекс оживления, все более дифференцируются. Ребенок старше 4 месяцев при приближении к нему взрослого и при попытке вступить с ним в контакт внимательно всматривается в лицо взрослого, широко открывает глаза и рот, притормаживает общие движения. Таким образом у него проявляется ориентировочная реакция, которая в одних случаях переходит в радостное оживление, а в других сменяется страхом и криком. Следует отметить, что реакция страха на этом возрастном этапе появляется не у всех детей. Это зависит от индивидуальных особенностей ребенка, а также от условий его воспитания и окружения. Чрезмерная же выраженность реакции страха на этом возрастном этапе характерна для детей с повышенной нервной возбудимостью, ранним детским аутизмом. Она может быть первым признаком врожденной детской нервности, легкой мозговой дисфункции, повышения внутричерепного давления при гидроцефалии. Она также характерна для детей с детским церебральным параличом.

На следующем этапе развития (6—9 мес.) при общении ребенка со взрослым у него отчетливо проявляется ориентировочная реакция, которая сменяется реакцией радостного оживления на знакомые лица и реакцией страха на незнакомые. В некоторых случаях можно наблюдать, как ориентировочная реакция переходит в познавательный интерес, минуя реакцию страха. Отличительной особенностью психического развития ребенка на этом возрастном этапе является его готовность к совместному со взрослым манипулированию игрушкой. Кроме того, к концу этого этапа у ребенка появляются начальные элементы общения со взрослым с помощью жестов. Он протягивает к взрослому руки, показывая, что хочет на руки, либо тянется руками к далекому предмету, если хочет его получить. Отклонениями от нормального возрастного развития на этом этапе являются: полное безразличие к общению со взрослым (умственная отсталость, выраженная задержка психического развития, аутизм); общий комплекс оживления и подражательная улыбка вместо ориентировочной реакции и игрового манипулирования (задержка психического развития); чрезмерная выраженность и длительность реакции страха, переходящая в реакцию протеста и препятствующая общению (врожденная детская нервность, аутизм, гипервозбудимость).

Пятый период возрастного развития ребенка первого года жизни (9—12 мес.) характеризуется прежде всего появлением нового типа общения со взрослым, а именно предметно-действенного. Контакт с ребенком устанавливается и поддерживается с помощью ярких предметов и игрушек, которыми ребенок активно манипулирует. При этом он начинает проявлять избирательное отношение к различным предметам, но у него всегда отчетливо выражена реакция на новизну. Характерной особенностью этого этапа развития является то, что активная ориентировочно-исследовательская деятельность ребенка начинает подавлять реакцию страха на новые раздражители. Комплекс оживления в этом возрасте при нормальном психическом развитии закономерно угасает. Поэтому его выраженность, даже у недоношенного и ослабленного ребенка, является одним из признаков задержки психического развития. К году ребенок понимает и простую обиходную речь. Однако необходимо отметить, что указанные функции развиваются у ребенка не спонтанно, а лишь в процессе специальных занятий. Поэтому они могут отсутствовать при педагогической запущенности. Качественной особенностью этого периода является начало общения ребенка со взрослым при помощи звукосочетаний.

При нормальном психическом развитии к концу этого этапа наблюдается выраженная дифференцированность сенсорных реакций, которые можно оценить, наблюдая за игровыми действиями ребенка. Он радостно играет в прятки, звонит в колокольчик, привлекая внимание окружающих, играет со своим изображением в зеркале, ищет спрятанный предмет, предпочитает пользоваться звучащими игрушками, начинает применять предметы по их назначению — пить из чашки, есть ложкой и т. п.

Патология тазобедренных суставов при спастических формах детского церебрального паралича проявляется в форме спастической и диспластической нестабильности практически у всех детей. Спастическая нестабильность, наблюдаемая по нашим данным в 45,9 % случаях, обусловлена в основном нередуцированной патологической антеторсией и вальгизацией шейки бедренной кости на фоне дисбаланса спастичных мышц, окружающих тазобедренный сустав. Наличие дисплазии (у 54,1% больных) усугубляет степень нестабильности сустава за счет нарушения роста и оссификации вертлужной впадины, что в последствии проявляется болевым синдромом, подвывихом и вывихом бедра.

Изучение клинико-рентгенологических показателей более 600 больных со спастической диплегией показало, что формирование тазобедренных суставов при обеих формах нестабильности в основном заканчивается к 2-3 годам, сопровождаясь выраженными нарушениями со стороны бедренного ( патологическая антеторсия и вальгизация шейки бедра), и ацетабулярного ( плоская и недоразвитая впадина) компонентов.

При анализе проводимого лечения в раннем возрасте отмечено, что у абсолютного числа детей ни профилактического, ни специального ортопедического лечения не проводилось, а акцент делался только на терапию неврологической патологии. При таком подходе, особенно на первом году жизни, не создавались условия для редукции физиологической антеторсии и центрации головки во впадине, ухудшая тем самым развитие крыши впадины и ее глубины. Это приводило к формированию структурных необратимых вменений со стороны тазобедренных суставов, потребовавших в 3-5 лет Хирургической коррекции деформаций, нередко одновременно на бедренном и тазовом компонентах сустава.

Реальным механизмом улучшения результатов лечения патологии тазобедренных суставов является раннее ( с первых дней жизни ребенка ) лечебно-профилактическое использование широкого пеленания, различных абдукторных приспособлений и шин, раннее ультразвуковое сканирования тазобедренных суставов, рентгенологическое исследование в 3-4 месячном возрасте. Данные комплексные мероприятия невозможны без знания неврологами, педиатрами и специалистами по восстановительной терапии особенностей формирования тазобедренных суставов у детей с ДЦП. Необходима концентрация больных в специализированных поликлинических центрах, создание системы единого учета и диспансерного наблюдения, обучение родителей основам ортопедического режима. Отсутствие динамики формирования суставов, появление отрицательных результатов или формирование дополнительных деформаций должно служить сигналом к срочной госпитализации ребенка в стационар для больных с нейро-ортопедическими заболеваниями.

Полунин B.C., филиал №74 Главного бюро медико-социальной экспертизы по г. Москве (педиатрический психоневрологический)

ПРОБЛЕМЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ЭКСПЕРТИЗЫ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ С ДЦП

С 1 января 2005 года в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 декабря 2004 г. № 805 медико-социальная экспертиза осуществляется в рамках Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Медико-социальная экспертиза детей-инвалидов, страдаюших неврологической патологией, в г. Москве осуществляется с 1999г., специально

созданным на базе Детской психоневрологической больницы №18

(ДПНВ №18), Филиалом №74 Главного бюро медико-социальной экспертизы по г-Москве (педиатрическим психоневрологическим) -

Филиал №74 ГБ МСЭ по г-Москве, под наблюдением которого в настоящее время находится около 10 тыс. детей-инвалидов из всех административных округов г. Москвы. Анализ детей инвалидов с неврологической патологией (детский церебральный паралич -80%, микроцефалия, органическое поражение ЦНС, последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, врожденная гидроцефалия, менингита, инсульта, оперативного лечения опухолей головного мозга, пороками развития и др.) показал, что у них, как правило, имеет место сочетанная патология: нарушения опорно-двигательного аппарата (в 93,6% случаях) регистрируется вместе с различной степени выраженности задержкой психического, речевого развития и умственной отсталости (в 60% случаев).

Филиал №74 ГБ МСЭ по г. Москве ежегодно освидетельствует около 2, 5 тыс. детей-инвалидов, среди которых мальчики составляют 58%, девочки -42%. Первичное освидетельствование проходят 28% детей-инвалидов, остальные - повторное. В процессе проведения медико-социальной экспертизы инвалидности практически у половины детей-инвалидов регистрируется 3-ья степень ограничения способности, при этом только у 31 % детей инвалидность устанавливается до 18 лет.

Для каждого ребенка-инвалида на заключительном этапе медико-социальной экспертизы разрабатывается индивидуальная программа реабилитации (ИПР), предусматривающая комплексную медико-социальную реабилитацию ребенка-инвалида, страдающего неврологической патологией, в специализированном лечебно-профилактическом учреждении стационарного или амбулаторного типа различной ведомственной подчиненности (здравоохранению, социальной защиты, образованию) и предоставление технических средств реабилитации через Фонд социального страхования. Большая часть детей-инвалидов с неврологическими заболеваниями требует проведения реабилитации в условиях стационара (67,9%) и каждый третий ребенок может пройти реабилитацию в амбулаторно-поликлинических учреждениях, однако в этом случае требуется наличие соответствующих специалистов в поликлинике и соответствующая оснащенность подразделений, где выполняются реабилитационные функции.

Проведенные анализ показал, что в настоящее время имеющиеся специализированные лечебно-профилактические учреждения могут предоставить реабилитацию в полном объеме лишь 68% инвалидам с детства, страдающим неврологической патологией. Укомплектованность действующих специализированных медицинских учреждений специалистами составляет от 98% до 23%: невропатологи - 97,9%, ортопеды-травматологи - 79,3%, логопеды - 69,4%, психологи -23,1%.

В отдельных случаях (16,4%) родители пытаются организовать Реабилитацию ребенка-инвалида, особенно с выраженной умственной отсталостью, в негосударственных реабилитационных учреждениях на коммерческой основе, что требует значительных материальных затрат с их стороны. Однако, следует учитывать, что семьи, воспитывающие ребенка в большинстве случаев относятся к малоимущим. В каждой шестой ^4%) семье, имеющей ребенка-инвалида среднемесячный доход равен пенсии, получаемой на ребенка-инвалида, в 38,3% семей среднемесячный доход колеблется от 3 до 5 тыс. руб. и в 35,6% -от 5 до 10 тыс. руб. В плохих жилищных условиях проживает 63,9% семей, в том числе 21,8% семей живет в коммунальной квартире.

Сологубов Е.Г., Петрова О.А., Чебаненко Н.В.

Детская психоневрологическая больница № 18

Кафедра восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности ФУВ

ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

В Детской психоневрологической больнице № 18 (ДПНБ №18) проводится реабилитационное лечение детей с возраста 5 дней до 18 лет с патологией опорно-двигательной и нервной системы. На базе больницы наблюдаются дети с детским церебральным параличом (ДЦП), черепно-могзговой и позвоночно-спинномозговой травмами.

Частота ДЦП составалят 2 ребёнка на 1000 родившихся. Первичная диагностика ДЦП осуществляется в консультативно-поликлиническом отделении ДПНБ №18. Организационно-методическим отделом проводятся выезды в дома ребёнка, интернаты и центры восстановительного лечения, где также первично диагностируется ДЦП.

Специалисты ДПНБ №18 сталкиваются со следующими проблемами ранней диагностики ДЦП. Во-первых, это позднее поступление детей в больницу. В ДПНБ №18 часто поступают дети со спастической диплегией впервые в возрасте 7-8 месяцев, в 1 год, а то и позже, с гемипаретической формой впервые часто после двух лет. Хотя, учитывая современные возможности диагностики специализированного стационара, диагноз ДЦП может быть выставлен в возрасте до 6 месяцев. Ранний возраст ребёнка является наиболее благодарным периодом для коррекции возможных нарушений.

Эти дети иногда наблюдаются в поликлиниках по месту жительства или в кабинетах катамнеза при роддомах и детских больницах, где зачастую недооценивают тяжесть состояния ребёнка ввиду отсутствия невролога либо неврологом без детской специализации. Это влечёт за собой запаздывание лечебных мероприятий этих детей. Некоторые родители предпочитают лечение в частных клиниках, медперсонал которых не направляет больных детей в ДПНБ № 18, а предпочитает лечение на собственной базе.

Второй проблемой ранней диагностики ДЦП является недостаточная объективная нейровизуализация. У некоторых детей на первом году жизни ни разу не проводилась нейросонография (НСГ), ЭЭГ, рентгенография и УЗИ тазобедренных суставов. Это приводит к несвоевременной диагностики ДЦП и осложнений в виде дисплазии тазобедренных суставов, формирующихся подвывихов и вывихов бёдер, эпилептических синдромов. В некоторых случая* неврологами недооцениваются результаты НСГ с диагностированнои перивентрикулярной лейкомаляцией, которая приводит к задержке двигательного и психического развития. Такие дети наблюдаются с диагнозом последствие перинатальной энцефалопатии, и тяжесть состояния их недооценивается.

По данным консультативно поликлинического отделения больницы состоит на учёте с ДЦП на 20004 год 3941 человек. Из них детей до 1,5 лет направлено поликлиниками города менее 100 человек, 2-4 года - 180 человек, после 5 лет - более 200.

ДЦП - это симптомокомплекс двигательных нарушений, возникающий всвязи с патологией в перинатальном периоде. В связи с этим неонатологи, педиатры и неврологи должны знать физиологические этапы психо-моторного развития детей, чтобы своевременно оценить их нарушения. Необходимо диспансерное наблюдение за детьми с неблагоприятным акушерским анамнезом. Дети с нарушениями нуждаются в консультации и выработки тактики лечения и реабилитации в специализированной клинике. Лечение таких детей должно быть комплексным и начинаться с первых дней жизни ребёнка. Взаимодействие специалистов различных профилей на базе ДПНБ № 18: невролога, ортопеда, врача ЛФК, физиотерапевта, психолога, психиатра, логопеда, дефектолога, воспитателя и других улучшает качество диагностики и лечения детей с угрозой ДЦП и ДЦП.

Яворский А.Б., Сологубов Е.Г., Синельникова А.Н., Фадеева Ю.В., Косе В.В.

Московская детская психоневрологическая больница №18, Москва

Кафедра восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности РГМУ,

Читайте также: