Рефлюкс у детей с дцп

Популярно о болезнях ЖКТ

Лекарства при болезнях ЖКТ

Если лечение не помогает

Адреса клиник

Авторы: Джилавян М.Г. / Киргизов И.В. / Кузенкова Л.М. / Пак Л.А.

М.Г. Джилавян, И.В. Киргизов, Л.М. Кузенкова, Л.А. Пак

Многочисленные публикации последних лет свидетельствуют о значительном увеличении частоты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) во всем мире. Ведущей причиной тяжелых вариантов ГЭРБ является нарушение иннервации верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Очень часто это патологическое состояние выявляется при различных заболеваниях нервной системы, сопровождающихся нарушениями глотания, таких как тяжелые перинатальные поражения центральной нервной системы с формированием детского церебрального паралича, гидроцефалии, при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, синдроме Гийена—Барре, объемных образованиях головного мозга и пр. В настоящей работе представлены результаты проведенного оперативного лечения 35 пациентов с различными заболеваниями нервной системы в сочетании с ГЭРБ. Разработаны практические рекомендации по выбору тактики хирургического лечения.

К л ю ч е в ы е с л о в а : педиатрия; детская хирургия; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; детский церебральный паралич; псевдобульбарный синдром; бульбарный синдром; гастростомия; фундопликация по Ниссену.

Peculiarities of surgical treatment of gastroesophageal reflux disease in children with severe neurological disorders

Dzhilavyan M.G., Kirgizov I.V., Kuzenkova L.M., Pak L.A.

Federal state budgetary institution “Research Centre of Children’s Health”, Russian Academy of Medical Science, 119991, Moscow

Numerous publications of recent years give evidence of a significant rise in the incidence of gastroesophageal reflux disease. The main cause of its clinical variants is disturbed innervation of upper gastrointestinal tract. This pathology is often diagnosed in patients with neurological disorders associated with swallowing problems, such as severe perinatal lesions in CNS leading to the development of infantile paralysis, hydrocephaly, Parkinson’s disease, disseminated sclerosis, Guillain—Barré syndrome, brain tissue masses, etc. This study included 35 patients with different nervous system diseases and concomitant gastroesophageal reflux disease. Recommendations on the choice of surgical strategy are proposed.

K e y w o r d s : pediatrics, pediatric surgery, gastroesophageal refl ux disease,infantile cerebral paralysis, pseudobulbar syndrome, bulbar syndrome, gastrostomy, Nissen fundoplication

В настоящее время истинная частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей неизвестна; колебания составляют от 8,7 до 49% [1—3]. Частоту ГЭРБ принято демонстрировать в виде своеобразного "айсберга" D. Castell (1992), который, вероятно, отражает и педиатрические тенденции (рис. 1).

Рис. 1. "Айсберг" Д.О. Castell (1992)

1 — длительные стойкие симптомы и осложнения; 2 — частые симптомы, с которыми пациенты обращаются к врачам; 3 — редкие симптомы, с которыми пациенты не обращаются к врачам; 4 — асимптоматическое течение заболевания, наличие пищевода Барретта.

Ведущей причиной тяжелых вариантов ГЭРБ является нарушение иннервации верхних отделов желудочно-кишечного тракт [4—6]. Сочетанное поражение проводящих путей и/или ядер и стволов черепных нервов при различных неврологических заболеваниях обусловливает формирование соответственно псевдобульбарного или бульбарного паралича глоточных мышц [7]. У таких пациентов возникают затруднение проглатывания пищевого комка, слюны, их застой и баллотирование в ротоглотке, нарушение пассажа по пищеводу в желудок.Частичный заброс в верхние дыхательные пути приводит к хроническим респираторным инфекциям.

Показаниями к хирургическому лечению ГЭР являются рецидивирующий характер заболевания, упорная рвота; неэффективность проводимой медикаментозной терапии (более 2 нед); невозможность кормления детей при нарушенной иннервации нёба или верхних отделов желудочно-кишечного тракта (наличие бульбарного/псевдобульбарного паралича); наличие осложнений ГЭРБ (стенозирующего рефлюкс-эзофагита, пищевода Барретта); респираторные осложнения (рецидивирующая аспирационная пневмония, бронхиальная астма, бронхит) [8, 9].

Целью настоящего исследования является разработка алгоритма тактики предоперационной подготовки, оперативного лечения детей с ГЭРБ и неврологическими заболеваниями.

Материал и методы

В исследование было включено 55 детей в возрасте от 2 мес до 17 лет с заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС) в сочетании с ГЭРБ. Исследуемую группу составили 35 детей, у которых выполняли операцию, группу сравнения — 20 пациентов, родители которых по разным причинам отказались от оперативного лечения или у которых операция не была произведена в связи с тяжелым соматическим состоянием. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям.

Пациенты исследуемой группы были разделены на 2 подгруппы. Критерием деления служило наличие или отсутствие бульбарного или псевдобульбарного паралича (рис. 2). В подгруппу 1 включено 19 детей без нарушения акта глотания, в подгруппу 2 — 16 детей с бульбарным и псевдобульбарным параличом, сопровождающимся нарушением глотания. Неврологические заболевания были условно разделены на несколько категорий: митохондриальные, обменные, аутоиммунные нарушения; детский церебральный паралич (ДЦП); мукополисахаридоз; гипоксически-ишемическое/ травматическое поражение ЦНС (дети до 1-го года жизни); пациенты с задержкой психомоторного, речевого развития. После деления пациентов на подгруппы определяли дальнейшую тактику лечения.

Рис. 2. Основной принцип деления пациентов на группы

В настоящей работе у всех пациентов с неврологическими заболеваниями была выявлена ГЭРБ, которая классифицировалась в соответствии с классификацией Cавари—Миллера в модификации Кариссона (1996).

В исследуемой группе 13 (37,1%) пациентов и в группе сравнения 11 (55%) больных находились на зондовом кормлении. Все пациенты длительно получали антациды (фосфалюгель, маалокс), ингибиторы протонной помпы (нексиум, париет, омез), прокинетики (мотилак, мотилиум). У 23 (65,7%) детей в исследуемой группе и у 7 (35%) пациентов в группе сравнения, несмотря на проводимое лечение, в анамнезе были эпизоды аспирационной пневмонии (1—4 раза в год).

План обследования детей включал общеклинические анализы, биохимический анализ крови, рентгеноконтрастное исследование верхнего отдела пищеварительного тракта, эзофагогастродуоденоскопию. Детей осматривали педиатр и невролог. У детей старше 3 лет выполняли 24-часовую рН-метрию.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере IBM-PC в программе Statistica 6.0. Вероятность ошибки достоверности (p) оценивали по общепринятым критериям (значимыми считали данные, имеющие вероятность ошибки р ≤ 0,05).

Результаты и обсуждение

Пациенты исследуемой группы были разделены на 2 подгруппы. Критерием деления служило наличие или отсутствие бульбарного или псевдобульбарного паралича. В подгруппу 1 включено 19 детей без нарушения акта глотания, в подгруппу 2 — 16 детей с бульбарным и псевдобульбарным параличом, сопровождающимся нарушением глотания. Наиболее частой патологией в подгруппе 1 была задержка психомоторного, моторного развития, которая отмечалась у 10 (28,6%) пациентов. Второй по частоте являлось гипоксически-ишемическое/травматическое поражение ЦНС (у детей до 1 года жизни) — у 7 (20%). В этой подгруппе ДЦП имел место у 2 (5,7%) детей. При обследовании пациентов из подгруппы 2 самыми частыми патологическими состояниями являлись обменные, митохондриальные и генетические нарушения — у 6 (17,1%) больных. По 1 пациенту было с диагнозами: ассоциация CHARGE, подострая некротизирующая энцефаломиелопатия (болезнь Лея), синдром Корнелии Де Ланге, нейрофиброматоз типа I (болезнь Реклингхаузена). Синдром Дауна диагностирован у 2 пациентов. В этой подгруппе было 5 (14,3%) пациентов с ДЦП, 3 (8,6%) детей с гипоксически-ишемическим/травматическим поражением ЦНС, 2 (5,7%) больных с мукополисахаридозом типа II и III.

В группе сравнения превалировало гипоксически-ишемически/травматическое поражение ЦНС — у 6 (30%) пациентов. Задержка психомоторного, моторного развития отмечалась у 5 (25%) больных, ДЦП — у 4 (20%). Обменные, митохондриальные, генетические нарушения имелись у 3 (15%) детей с диагнозами: подострый лейкоэнцефалит, рассеянный склероз, велокардиофациальный синдром (САТСН 22). В группу сравнения также вошли 2 (10%) ребенка с мукополисахаридозом типа II и III (табл. 1).

Что такое рефлюкс?

Рефлюкс – это состояние, когда содержимое желудка поступает обратно в пищевод. После этого оно может снова вернуться в желудок (молчаливый рефлюкс), пройти в рот (срыгивание) или вызвать рвоту.

До 70% младенцев срыгивают содержимое желудка не реже одного раза в день. Это обычное явление, которое может быть связано с частотой и объемом кормления ребенка. Помните, что вес ребенка увеличивается в 3 раза в первый год жизни, и этот рост требует постоянного кормления.

До 70% младенцев срыгивают содержимое желудка не реже одного раза в день. Это обычное явление, которое может быть связано с частотой и объемом кормления ребенка

Рефлюкс становится проблемой, когда появляются симптомы вызывающие дистресс. В последствии это заболевание называется ГЭРБ (Гастроэзофагеа́льная рефлю́ксная боле́знь).

Причины ГЭРБ

Есть две основные причины ГЭРБ:

связанная с нижним сфинктером пищевода
связанная с непереносимостью молочного белка

Также рефлюкс у детей часто бывает связан с функциональными нарушениями нервной системы и диафрагмы.

Этот сфинктер, или клапан, расположен у основания пищевода у входа в желудок. Его функция – пропустить поступающую пищу и закрыться, чтобы не дать возможности для обратного движения содержимого желудка. У некоторых детей этот клапан может быть недостаточно развит при рождении, в особенности у недоношенных детей. Это может привести к рефлюксу. По мере роста ребенка клапан будет развиваться и укрепляться, и к моменту достижения 12 месячного возраста, клапан в большинстве случаев исправно выполняет свою функцию.

Гипертонус задних шейных, кивательных мышц, компрессия кранио-вертебрального перехода могут приводить к нарушению иннервации желудка, кишечника, вызывать раздражение мышц глотки и быть причиной гастроэзофагеально-рефлюксной болезни у детей.

Гипертонус диафрагмы также может создавать избыточное давление на желудок и вызывать рефлюкс.

Остеопатическое лечение позволяет исправить эти нарушения и помогает справиться с рефлюксом у детей без применения лекарственных средств. Подробнее

Остеопатическое лечение позволяет исправить функциональные нарушения шеи и диафрагмы у ребенка и помогает справиться с рефлюксом у детей без применения лекарственных средств

Типы рефлюкса

Позиционный рефлюкс. При этом типе рефлюкса ребенок срыгивает после кормления, но не испытывает от этого большого дискомфорта. Как правило, это решается вертикальным положением ребенка во время и после кормления.
Тихий рефлюкс. В этом случае содержимое желудка поступает обратно в пищевод, а затем проглатывается. В результате может потребоваться немного больше времени, прежде чем диагноз будет установлен, если конечно не обращать внимание на другие признаки.
Кислотный рефлюкс. Содержимое желудка, которое срыгивается, содержит желудочную кислоту и негативно воздействует на стенки пищевода, вызывая воспаление и боль.
Вторичный рефлюкс при АБКМ. Очень часто рефлюкс может быть вторичным по отношению к аллергии на компоненты молока. Тяжесть рефлюкса зависит от тяжести аллергии.

Симптомы рефлюкса

плач и раздражительность более 3 часов в день. В любое время дня и ночи.
обратный заброс или рвота молоком и/или другим содежимым желудка
вздутие во время или после кормления
одышка
изменение дыхания во время вдоха. выслушивается затруднение вдоха
заложенность носа
икота после кормления

ребенок постоянно сглатывает и выглядит голодным, даже после кормления
ребенок мало срыгивает
чрезмерный плач ребенка
повышенная двигательная активность
ребенку комфортно только в вертикальном положении
ребенок хочет чаще есть, чтобы уменьшить симптомы
белое молоко покрывает язык
привязанность к соске

ребенок много плачет. Высокий крик, который может быть более 6 часов в день
чрезмерное потение ребенка
ребенок часто отказывается от кормления. Ребенок может взять первую часть еды, но быстро останавливается. Затем, спустя 40 минут, может снова просить о кормлении. Такие дети имеют тенденцию к питанию малыми порциями.
малый эффект от принятия вертикальной позиции
ребенок постоянно в движении, движение облегчает боль
хроническая заложенность носа
кашель
отказ от соски

Важно понимать, что у ребенка может не быть всех этих симптомов. Эти советы помогут вам понаблюдать за вашим ребенком, чтобы потом предоставить врачу больше информации.

Рефлюкс – это состояние, которое может выражаться как в легкой степени, так и в тяжелой. Если у ребенка тяжелый рефлюкс, то многие советы которые срабатывают для лечения легкого рефлюкса, не будут иметь быстрого эффекта. Каждый ребенок с рефлюксом имеет свои особенности. Поэтому соблюдайте план лечения, назначенный врачом, и вовремя приходите на контрольные осмотры.

Как краниальная остеопатия помогает ребенку с рефлюксом?

Краниальная остеопатия очень мягко стимулирует ткани организма, чтобы снять с них напряжение и повысить эластичность. Рефлюкс, на мой взгляд, вовлекает ряд важных областей, которые участвуют в пищеварении. Во-первых, кишечный тракт может набухать и задерживать газы на более длительные периоды. Во-вторых, может напрягаться и блокироваться диафрагма, чтобы снизить дискомфорт. В-третьих, из-за принятия выгнутого положения, которое облегчает боль, могут перенапрягаться мышцы шеи.

Лечение этих проблем, а также положения желудка, позволяет снять возникающие напряжения. Это улучшает пищеварение, кормление и способствует лучшему усвоению пищи.

Записаться на остеопатический прием для лечения рефлюкса у детей в Санкт-Петербурге можно по тел. +7 812 327-76-45

Лечение рефлюкса у детей без применения лекарственных средств в Санкт-Петербурге.

Стратегия лечения рефлюкса

Младенческий рефлюкс – достаточно распространенное состояние в педиатрической практике. Существует много разновидностей рефлюкса, и нет единого рецепта для всех детей. При различных типах рефлюкса ввиду раздражения нервной системы отмечается напряжения мышц шеи, гипертонус диафрагмы, компрессия кранио-вертебрального перехода. Поэтому для всех детей, страдающих рефлюксной болезнью, остеопатическое лечение позволяет восстановить тонус нервной системы, помогая в решении проблемы.

Некоторые дети имеют позиционный рефлюкс, при котором правильное положение ребенка может облегчить симптомы. Другие дети имеют кислотный рефлюкс, для которых главная рекомендация в изменении питания и возможно антиацидные препараты. Дети с тяжелым рефлюксом требуют большего ухода.

Каждый день может иметь свои трудности. Имея это в виду, несколько советов для этих родителей:

не ожидайте, что диагноз и рекомендации будут даны в самом начале.
нет правильных или неправильных рекомендаций для детей с рефлюксом, поскольку то что работает для одного ребенка, может не работать на другом.
проконсультируйтесь со своим педиатром и задайте вопросы, чтобы понять состояние вашего ребенка.
динамика может меняться день от дня, рефлюкс может быть циклическим, а ухудшение в некоторые дни могут быть по причинам, о которых вы, возможно, не узнаете
рефлюкс может усугубится, когда ребенок болеет или имел стресс. Жаркая погода, прорезывание зубов, чрезмерная усталость могут повлиять на ребенка.
временами вы можете испытывать слабость и подавленность. Это нормально. Помните, что если вы не справляетесь, обратитесь за медицинской помощью. Вашему ребенку нужно, чтобы вы тоже были здоровы.

Что такое детский рефлюкс?

Это в основном когда ребенок приносит молоко обратно во время или сразу после кормления.
Дети получают рефлюкс, когда кольцо мышц между пищеводом (пищеводной трубкой) и желудком не полностью развито. Пища или молоко могут просочиться наружу и вернуться обратно по пищевой трубе. Другие потенциальные причины рефлюкса могут включать непереносимость белка коровьего молока или другие аллергии.
Детский рефлюкс поражает по меньшей мере четырех из десяти новорожденных, и это обычно не вызывает беспокойства. В большинстве случаев он становится лучше сам по себе – часто к тому времени, когда ребенку исполняется один год. Это происходит потому, что в течение первых 12 месяцев жизни ребенка его пищеварительная система естественным образом развивается, и они проводят больше времени в вертикальном положении, когда начинают сидеть.
Рефлюкс часто встречается у детей в возрасте до шести месяцев по совершенно нормальным физиологическим причинам и не нуждается в медикаментозном лечении. Детский рефлюкс также отличается от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), когда симптомы рефлюкса становятся неприятными или вызывают осложнения.

Признаки и симптомы детского рефлюкса

Многие из распространенных признаков детского рефлюкса также могут быть признаками того, что ребенок страдает по разным причинам; например, он голоден, нуждается в объятиях или ему холодно. Поэтому хорошо помнить, что хотя есть некоторые узнаваемые признаки детского рефлюкса, это не обязательно заболевание, которое нуждается в медикаментозном лечении. Тем не менее, знаки могут включать в себя:

Ребенок выгибает спину и поворачивает голову
Плачет в течение лительного времени и становится раздражительным во время и после кормления
Удушье или кашель во время кормления или кажущаяся боль в горле
Выплевывание молока во время или после кормления несколько раз в день, что расстраивает их
Постоянная икота
Частые ушные инфекции
Борьба с кормлением или отказ от кормления
Плохая прибавка в весе
Очень часто просыпаются по ночам
Признаки боли или дискомфорта при кормлении

Есть ли у некоторых детей больше шансов заболеть рефлюксом?

Рефлюкс чаще встречается у недоношенных детей и детей с низкой массой тела при рождении. Он также часто встречается у младенцев или детей с некоторыми нарушениями мышц и нервов, такими как детский церебральный паралич или аллергия на коровье молоко .

Когда вам следует обратиться за медицинской консультацией по поводу рефлюкса?

Детский рефлюкс обычно не является причиной для беспокойства, если ваш ребенок счастлив и набирает вес. Однако, если рефлюкс начинается после шести месяцев, продолжается и после года или если у вашего ребенка есть какие-либо проблемы, упомянутые ниже, обратитесь к врачу или терапевту:

Часто выплевывание корма или отказ от него
Кашель или рвотные позывы во время кормления
Частая и сильнаяч рвота
Зеленая или желтая рвота, возможно, желчь или кровь в рвоте.
Кровь в моче или стойкая диарея
Чрезмерная плаксивость или раздражительность
Опухший животик
Высокая температура 38 ° С или выше
Не набирает вес и не теряет его

У небольшого числа детей рефлюкс может быть связан с более серьезной проблемой, такой как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Это форма длительного детского рефлюкса, когда содержимое желудка способно подниматься вверх и раздражать пищевод.

Тихий рефлюкс у младенцев

Иногда младенцы не выплевывают то, что возвращается обратно, а проглатывают его. Это явление известно как "тихий рефлюкс". Дети с молчаливым рефлюксом могут нормально набирать вес, но некоторые симптомы проявляются как рефлюкс.

Как облегчить рефлюкс вашего ребенка

Вы можете помочь облегчить рефлюкс вашего ребенка, сделав небольшие изменения в способе его кормления:

Обеспечение того, чтобы ребенок делал перерывы во время кормления
Давать ребенку более короткие, но частые кормления
Держите голову вашего ребенка выше, чем его таз во время кормления
Держите вашего ребенка в вертикальном положении некоторое время после кормления
Меняя ребенка на бок, чтобы избежать любого дискомфорта, вызванного поднятием его ног вверх к животу
Использование молочного продукта "антирефлюкс". Очень важно поговорить с медицинским работником, прежде чем вы это сделаете. Существует некоторая осторожность в отношении их использования, например тот факт, что они сделаны при более низкой температуре, чем в настоящее время рекомендуется, чтобы избавиться от вредных бактерий.
Если у вашего ребенка аллергия на коровье молоко, ваш врач может предложить использовать специальные молочные смеси, которые не содержат коровьего молока
Некоторым родителям может быть рекомендовано слегка приподнять головку детской кроватки или положить под матрас свернутое полотенце. Важно отметить, что нет никаких научных доказательств того, что это работает.

Диагностика и лечение

Обычно дети с рефлюксом не нуждаются в каких-либо тестах, так как это состояние может быть диагностировано на основе их симптомов. Но в редких случаях и если медицинский работник считает, что они могут быть полезны, можно сделать эндоскопию, мониторинг рН или тест на проглатывание бария.
Детский рефлюкс обычно не нуждается в каком-либо специфическом лечении, но приведенные выше рекомендации по кормлению могут быть полезны. В тяжелых случаях врач-терапевт или гастроэнтеролог может назначить лекарства, которые могут помочь справиться с болью и дискомфортом. Хирургическое вмешательство также может быть рекомендовано для небольшого числа детей, имеющих основные медицинские заболевания, такие как детский церебральный паралич.

На платформе Vikids вы можете:

ГЭРБ у детей описывает желудочно-пищеводный рефлюкс, который вызывает:

Симптомы, нуждающиеся в лечении; или Осложнения, например, эзофагит.

Тщательный и аккуратный сбор анамнеза является основой диагностики и оценки ГЭР и ГЭРБ в первичной медико-санитарной помощи. Большинство детей не нуждаются в исследовании или обращении к специализированной медицинской помощи, и вы можете безопасно и эффективно лечить их на первичном этапе.

Если вы подозреваете, что у ребенка есть ГЭРБ, вам следует взять историю кормления и обеспечить, чтобы на первичном этапе проведена оценка кормления. У младенцев, которых кормят бутылочкой, спросите о:

Смеси, которую они принимают Как родители готовят смесь Объем и частота вскармливания Любое сопротивление или отказ от кормления.

Для грудных младенцев вы должны дать совет матери о методах кормления грудью, позиционировании и прикреплении. В истории вы должны установить:

Когда начались симптомы Частота эпизодов рвоты Если ребенок находится в неспокойном положении Есть ли у ребенка какие-либо респираторные симптомы. Есть ли ребенка эпизоды повторного выгибания или апноэльные эпизоды.

Клинический осмотр должен быть направлен на общий внешний вид и благополучие ребенка, состояние гидратации, грудную клетку и живот. Небольшое количество младенцев может проявлять признаки проблемного поведения, таких как чрезмерный плач, и плач и/или выгибание спины во время кормления, связанные с симптомами ГЭР (срыгивание). Это может привести к осложнениям, например, к сокращению приема внутрь пищи и к потере веса, что потребует дальнейшего лечения.

Дети в возрасте старше одного года могут чувствовать изжогу, грудную и эпигастральную боль. Другие симптомы, о которых следует знать, – это хронический кашель или охриплость, один эпизод пневмонии, необъяснимые трудности с кормлением и замедленный рост. Однако, если они присутствуют без явной регургитации, вы не должны регулярно обследовать ребенка на ГЭРБ, и вам следует рассмотреть другие диагнозы.

Если вы подозреваете, что у ребенка синдром Сандифера (эпизодическая кривошея, связанная с вращением и расширением шеи), вы должны подумать о том, чтобы передать его педиатру.

Другие причины для направления ребенка на вторичную помощь включают:

Постоянный медленный рост с явной регургитацией (возможная хирургическая патология, например, пилорический стеноз). Дисфагия, которая может указывать на наличие врожденной аномалии. Подумайте о том, чтобы направить ребенка к специалистам. Необъяснимое поведение у детей с проблемами общения. Заболевания грудной клетки, эпигастральной или верхней части живота, которые являются рефрактерным к лечению Отвращение к кормлению с регургитацией, что может предполагать аллергию на белок коровьего молока (БКМ). Железодефицитная анемия, которая необъяснима, что может указывать на мальабсорбцию или другую патологию в желудочно-кишечном тракте.

Необъяснимые трудности с кормлением, например отказ от кормления, заглатывание или удушье Проблемное поведение Плохой рост Хронический кашель Охриплость Один эпизод пневмонии.

Следует избегать ненужных обследований или проводить активное лечение антирефлюксными препаратами у детей, у которых гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является маловероятным диагнозом. Для этих детей вы должны искать альтернативный диагноз, проведя тщательный сбор анамнеза и обследований, чтобы определить вероятные дифференциальные диагнозы. В зависимости от результатов вам может потребоваться более глубокое исследование и направление ребенка к специалисту.

Исследования, изучающие связь между хроническим кашлем и ГЭРБ, обнаружили, что только хронический кашель, без анамнеза явной регургитации, не является показателем наличия ГЭРБ. В нескольких исследованиях, в которых рассматривались трудности с кормлением, например отказ от кормления, удушье или затекания в качестве показателя ГЭРБ, было установлено, что это не является фактором наличия ГЭРБ. Качество GRADE для исследований варьировало от умеренного до низкого.

Симптомы красного флажка включают:

Гематемезис, что указывает на кровотечение из верхнего пищеварительного тракта (например, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки). Мелена, которая может возникать у детей с непереносимостью белка коровьего молока (БКМ), бактериальным гастроэнтеритом или острой хирургической проблемой (например, инвагинацией) Рвота, окрашенная желчью, наводящая на мысль об обструкции кишечника Постоянная рвота желчью, наводящая на мысль о гипертрофическом пилорическом стенозе Брюшное растяжение, нежность или ощутимое образование внутри, наводящие на мысль об обструкции кишечника Дисфагия, что может свидетельствовать о рубцах или стриктурах, хотя также важно исключить врожденные причины Дизурия, наводящая на мысль об инфекции мочевых путей Симптомы, которые продолжаются более одного года. У большинства младенцев симптомы ГЭРБ должны разрешаться в возрасте до 12 месяцев. Если симптомы продолжаются, ребенку может потребоваться дополнительное обследование Наличие атопии или высокий риск атопии, что указывает на аллергию на белок коровьего молока (БКМ).

Эти признаки и симптомы красного флажка важны, потому что ребенок, у которого эти симптомы есть, как правило, нуждается в направлении на этап специализированной медицинской помощи.

Респираторные симптомы при наличии явной регургитации могут быть связаны с ГЭРБ. Считается, что раздражение гортани содержимым желудка влияет на рефлекс кашля, поскольку гортань особенно чувствительна к кислоте и пепсину. Одно исследование показало, что аномальные результаты мониторинга pH (показатель рефлюкса выше 10%) были в значительной степени связаны с пневмонией (p=0.01). ГЭР и ГЭРБ считаются причиной хрипоты, хотя есть всего несколько исследований с низкой доказательной базой, показывающих связь между ними.

Эта рекомендация может потенциально увеличить скорость диагностики, учитывая частоту этих симптомов среди детей. Это может также увеличивать запросы родителей на терапию альгинатом (например, Гавискон инфант), ингибиторами протонного насоса (ИПП) или антагонистами Н2-рецепторов (H2РА), если есть подозрение на ГЭРБ. После оценки ребенка, если вы подозреваете, что у него есть ГЭРБ, вы должны следовать рекомендациям, изложенным в руководстве NICE.

Назначение испытания альгинатной терапии в настоящее время является обычной практикой, и новое руководство рекомендует эту стратегию. Оценки грудного вскармливания очень полезны, хотя предоставление квалифицированных специалистов сильно варьирует по всей Великобритании; это может повлиять на варианты лечения для врачей общей практики. В клиническом опыте автора лучше всего сначала провести оценку грудного вскармливания; однако, если это невозможно, вы можете направить родителей на онлайн-ресурсы, такие как NHS Choices, the National Childbirth Trust (NCT) или La Leche League прежде чем рассматривать испытание альгината.

Одно исследование показало, что утолщенные корма значительно улучшают показатель рефлюкса младенцев на 28% (хотя оценка GRADE низкая). Использование загустителей, по-видимому, зависит от опыта врача и местной практики. В руководстве рекомендуется использовать загуститель у новорожденных с формулами вскармливания, где анализ частоты и объемов кормления уже имеет место, поэтому может наблюдаться увеличение количества рецептов. При уменьшении объема кормов ежедневная сумма должна оставаться на уровне 150 мл/кг в день.

Проблемное поведение Необъяснимые трудности с кормлением, например, заглатывание, удушье или отказ от еды Медленный рост

В четырехнедельном исследовании ИПП или H2РА у детей и младенцев с указанными симптомами выясняется какая требуется медикаментозная терапия и какова продолжительность пробного лечения. Также, оно должно стандартизировать практику лечения на этапе первичной медико-санитарной помощи. Важно регулярно проверять ребенка; в клиническом опыте автора это можно сделать первоначально через две недели, а затем, возможно, с интервалом в четыре-шесть недель, в зависимости от реакции пациента и индивидуальных обстоятельств пациента и врача общей практики. Если симптомы не устраняются или не повторяются после прекращения лечения, вам следует подумать о направлении пациента к специалисту для возможной эндоскопии.

Вы должны рассмотреть четырехнедельное использование ИПП или H2РА в:

Проблемное поведение Необъяснимые трудности с кормлением, например, заглатывание, удушье или отказ от кормления Медленный рост

Постоянной изжогой Ретростернальной болью Эпигастральной болью

Если симптомы не устраняются через четыре недели или они повторяются после прекращения лечения, вам следует рассмотреть направление пациента к специалисту.

Одно рандомизированное контролируемое исследование у детей с тяжелым рефлюкс-эзофагитом показало, что их можно успешно лечить высокими дозами ранитидина или омепразола.

Принимая решение о том, какой ИПП или H2РА выписывать, вы должны рассмотреть:

Доступность препаратов, подходящих по возрасту: жидкие препараты ИПП в Великобритании, например, недоступны, поэтому часто бывает целесообразнее назначать ранитидин для младенцев и детей младшего возраста в первую очередь. Предпочтение родителя и ребенка (если применимо) Локальный совет по назначению.

Вы не должны предлагать ИПП и H2РА в качестве лечения первой линии у новорожденных с симптомом явной регургитации; вероятно, у этих младенцев физиологический ГЭР, который не нуждается в лечении, а не в ГЭРБ. Вы можете часто следить за этими младенцами, объясняя симптомы родителям и успокаивая их.

ИПП и H2РА, по-видимому, хорошо переносятся, но могут вызывать побочные эффекты. Побочные эффекты ИПП, как правило, от легкой до умеренной степени тяжести, а головная боль является наиболее распространенным эффектом. В одном систематическом обзоре было установлено, что ИПП не эффективны в снижении симптомов ГЭРБ у младенцев. Отсутствуют исследования, изучающие влияние ИПП у детей старшего возраста с ГЭРБ, но рандомизированные исследования, показали, что они в равной степени эффективны, как и другие методы лечения, например альгинаты, ранитидин и другие ИПП в разных доз.

Существуют опасения по поводу использования как метоклопрамида, так и домперидона в лечении пациентов с ГЭР или ГЭРБ, и нет достаточных доказательств их эффективности. Метоклопрамид может вызывать позднюю дискинезию и экстрапирамидные расстройства. Домперидон может вызвать серьезные сердечные аритмии, например, желудочковую аритмию и удлинение QTc, а также внезапную сердечную смерть. Врачам общей практики не следует назначать их для детей с ГЭРБ в первичной медико-санитарной помощи.

На практике у детей будут наблюдаться постоянные симптомы, если они имеют симптомы, продолжающиеся в течение недель, а не дней, при условии, что симптомы красного флажка отсутствуют.

Читайте также: