Состояние артикуляционного аппарата у детей с дцп
У большинства детей голос слабый, немодулированный, иссякающий, в ряде случаев отмечается асинхронность голоса, дыхания и артикуляции. Мимика у большинства детей вялая, невыразительная.
Все перечисленные выше отклонения отражаются на процессе вскармливания ребенка: дети не могут сосать грудь матери, плохо сосут из бутылочки, захлебываются, давятся. У них отмечаются постоянные поперхивания во время еды, молоко подтекает из углов губ, вытекает из носа. В первые недели жизни некоторых детей кормят через зонд. В менее тяжелых случаях патология артикуляционного аппарата проявляется в треморе подбородка и языка, вялости губной мускулатуры, слабости сосательных движений. У этих детей звуки гуления появляются в возрасте до пяти месяцев, а крик их выразительный и служит средством общения с окружающими.
В возрасте от 5 месяцев до одного года нарастает выраженность патологических проявлений в артикуляционном аппарате. Прежде всего, усиливается псевдобульбарная симптоматика, проявляющаяся в нарушении сосания, дыхания и крика, поперхиваниях во время еды. Голос у детей монотонный, истощаемый, лишенный интонационной выразительности. В этом возрасте заметнее становятся нарушения дыхания: оно неглубокое, аритмичное, встречаются явления стридора. У всех детей нарущен мышечный тонус всего артикуляционного аппарата, что проявляется в паретичности, спастичности, дистонии, треморе языка. У части детей выражены гиперкинезы языка, асимметрия лица, сглаженность одной или обеих носогубных складок, опущение одного из углов рта или перекос рта в здоровую сторону при улыбке, плаче. Форма языка у многих детей патологическая без выраженного кончика, язык утолщенный, занимающий всю ротовую полость, что объясняется патологическим распределением тонуса в мышцах языка.
Подвижность языка и губ у всех детей значительно ограничена. Гиперсаливация у детей в этом возрасте встречается редко, и имеет место, когда ребенок находится в вертикальном положении. У большинства детей мимика маловыразительная или вовсе отсутствует.
У детей в возрасте от одного до двух лет обнаруживаются разнообразные изменения мышечного тонуса артикуляционного аппарата. Нередко наблюдается сочетание высокого тонуса в языке с низким тонусом в губах. Форма языка изменена -- чаще всего он утолщен, в корне напряжен, без сформированного кончика. Эти патологические формы языка являются результатом постоянно нарушенного мышечного тонуса языка. Большинство детей плохо жуют, предпочитая протертую, жидкую пищу. У многих детей наблюдаются гиперкинезы языка, оральные синкинезии, которые усиливаются во время эмоций, при попытках взять игрушку. Голос детей невыразительный, лишенный интонационных модуляций, истощаемый. Нередко во время крика, плача, голосовой активности наблюдается асинхронность голоса, дыхания, артикуляции. Характерной чертой детей этой возрастной группы является повышенная саливация, бедная мимика, отсутствие произвольных движений языка, губ и подражательных артикуляционных движений. У некоторых детей только к концу второго года жизни появляются движения языка и губ.
Таким образом, у детей с церебральным параличом в возрасте от рождения до двух лет обнаруживаются значительные патологические изменения артикуляционного аппарата, голоса, дыхания, что спонтанно, с ростом ребенка не исчезает, а, наоборот, закрепляется и приводит к тому, что артикуляционный аппарат остается неподготовленным к гулению, лепету и тем более к звукам речи. У детей с выраженной патологией артикуляционного аппарата доречевая голосовая деятельность проявляется в недифференцированных гортанных звуках, лишенных интонационно-выразительной окраски. В менее тяжелых случаях у детей появляется гуление, лепет, развивается интонационная система языка.
| Порядковый номер возрастной группы | Возрастная группа | Общее число больных | Пол | |
| Муж. | Жен. | |||
| I | от 0 до 3 лет | 30 | 18 | 12 |
| II | от 3 до 7 лет | 71 | 39 | 32 |
| III | от 7 до 12 лет | 68 | 34 | 34 |
| IV | от 12 до 17 лет | 45 | 29 | 26 |
| V | свыше 17 лет | 35 | 20 | 15 |
| Всего | 249 | 140 | 109 | |
Характер речевых нарушений у обследованных больных ДЦП отличался большим разнообразием их клинических форм и обнаруживал тесную связь как с возрастом детей, так и со степенью тяжести имеющихся у них двигательных расстройств. Общая характеристика выявленных до начала лечения вариантов речевой патологии представлена в сводной табл.23.Из 300 обследованных больных с ДЦП фразовая речь полностью отсутствовала у 32% детей. При этом уровень доречевого развития в виде крика и недифференцированной голосовой активности наблюдался у 6% больных. В виде отраженного гуления он имел место у 7% детей. В виде спонтанного гуления — у 9%. В виде лепета, отдельных лепетных и аморфных слов — у 10% больных. Владели простой фразовой речью, состоящей из 2 — 3 слов, которые произносились без соблюдения правил согласования грамматических единиц в предложении, 5% больных ДЦП. Распространенная фразовая речь, отличавшаяся полностью или частично сформированным грамматическим ее строем, наблюдалась у 54% обследованных.
Таблица 23
Варианты речевых нарушений у больных ДЦП
| Формы речевых нарушении | Особенности клинических проявлений | Частота встречаемости | |
| Общее число | % случаев | ||
| Задержк иречевого развития | а) на уровне крика и недифференцированных звуков; | 18 | 6 |
| б) на уровне дифференцированных звуков и отраженного гуления; | 21 | 7 | |
| в) на уровне спонтанного гуления; | 27 | 9 | |
| г) на уровне лепета и аморфных слов-корней | 30 | 10 | |
| Алалии | а) моторные; | 4 | 2 |
| б) сенсорные | 9 | 3 | |
| Дислекции | 3 | 1 | |
| Дисграфия | 6 | 2 | |
| Ринолалия | 9 | 3 | |
| Дизартрии | а) псевдобульбарные | 63 | 21 |
| б) бульбарные | 12 | 4 | |
| в) корковые | 3 | 1 | |
| г) мозжечковые | 6 | 2 | |
| д) подкорковые | 9 | 3 | |
| е) сочетанные | 27 | 9 | |
| ж) стертые | 54 | 18 | |
| Заикание и запинки | а) неврозоподобные | 27 | 9 |
| б) невротические | 6 | 2 | |
| в) смешанные | 21 | 7 | |
| Без нарушений речи | 51 | 17 | |
| Порядковый номер возрастной группы | Возрастная группа | Общее число больных | % случаев без речевых нарушений |
| I | от 0 до 3 лет | 30 | — |
| II | от 3 до 7 лет | 77 | 2 |
| III | от 7 до 12 лет | 80 | 4 |
| IV | от 12 до 17 лет | 60 | 5 |
| V | свыше 17 лет | 53 | 6 |
| Всего | от 0 до 32 лет | 300 | 17 |
Динамика показателей состояния речевых функций у первой группы больных ДЦП в процессе интенсивной нейрофизиологической реабилитации
| Эффективность реабилитационных мероприятий | После I курса | После II курса | После III курса |
| Ухудшение | — | — | — |
| Без улучшения | — | — | — |
| Улучшение | 42% | 36% | 39% |
| Значительное улучшение | 58% | 6% | 68% |
| Стойкое улучшение или выздоровление | — | 1% | 3% |
Таблица 26
II-V возрастных групп в процессе интенсивной нейрофизиологической реабилитации
| Доминирующая клиническая форма речевой патологии | Эффективность реабилитационных мероприятий | ||||||||||
| Ухудшение | Без улучшения | Улучшение | Значительное улучшение | Стойкое улучшение или выздоровление | |||||||
| После I курса | После II курса | После III курса | После I курса | После II курса | После III курса | После I курса | После II курса | После III курса | |||
| Дизартрии: | |||||||||||
| а) псевдобульбарные | - | - | 14 | 15 | 13 | 7 | 6 | 7 | - | - | 1 |
| б) бульбарные | - | - | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | - | - | - |
| в) корковые | - | - | 1 | - | - | - | 1 | 1 | - | - | - |
| г) мозжечковые | - | - | 2 | 1 | 1 | - | - | 1 | - | - | 1 |
| д) подкорковые | - | - | 3 | 2 | 2 | - | 1 | 1 | - | - | - |
| е) сочетанные | - | - | 7 | 6 | 6 | 2 | 2 | 2 | - | 1 | 1 |
| ж) стертые | - | - | 10 | 9 | 8 | 6 | 6 | 7 | 2 | 3 | 3 |
| Алалии: | |||||||||||
| а) моторные | - | - | 2 | 1 | 1 | - | 1 | 2 | - | - | 1 |
| б) сенсорные | - | - | 2 | 2 | 1 | 1 | - | - | |||
| Дислексии | - | - | 1 | 1 | - | - | - | 1 | - | - | - |
| Дисграфии | - | - | 1 | 1 | - | 1 | 1 | 1 | - | - | 1 |
| Заикание и запинки: | |||||||||||
| а) неврозоподобные | - | - | 6 | 4 | 4 | 2 | 3 | 3 | 1 | 2 | 2 |
| 6) невротические | - | - | 1 | 1 | - | 1 | 1 | 2 | - | - | - |
| в) смешанные | - | - | 5 | 3 | 2 | 2 | 3 | 4 | - | 1 | 1 |
В структуре дефекта у детей с церебральным параличом значительное место занимают нарушения речи, частота которых составляет до 80 % . Изучению речевых нарушений при ДЦП посвящено много специальных исследований (Л. А. Данилова, Е. М. Мастюкова, М. В. Ипполитова, И. А. Панченко и др.).
Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга. В основе нарушений речи при ДЦП лежит не только повреждение определенных структур мозга, но и более позднее формирование или недоразвитие тех отделов коры головного мозга, которые имеют важнейшее значение в речевой и психической деятельности. Отставание в развитии речи при ДЦП связано также и с ограничением объема знаний и представлений об окружающем, недостаточностью предметно-практической деятельности. Больные дети имеют сравнительно небольшой жизненный опыт, общаются с весьма небольшим кругом людей (как сверстников, так и взрослых), Неблагоприятное влияние на развитие речи оказывают допускае-
мые родителями ошибки воспитания. Часто родители чрезмерно опекают ребенка, стремятся многое сделать за него, предупреждают все его желания или выполняют их в ответ на жест или взгляд. При этом у ребенка не формируется потребности в речевой деятельности. В таких случаях ребенок бывает лишен речевого общения, которое является важной предпосылкой развития речи.
Большое значение в механизме речевых нарушений при ДЦП имеет сама двигательная патология, ограничивающая возможности передвижения и познания окружающего мира. Отмечается взаимосвязь между речевыми и двигательными нарушениями у детей с церебральным параличом. Длительное сохранение патологических тонических рефлексов оказывает отрицательное влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Выраженность тонических рефлексов повышает тонус мышц языка, затрудняет дыхание, голосообразование, произвольное открывание рта, движения языка вперед и вверх. Подобные нарушения артикуляционной моторики задерживают формирование голосовой активности и нарушают звукопроизносительную сторону речи. В связи с недостаточностью кинестетического восприятия ребенок не только с трудом выполняет движения, но и слабо ощущает положение и движение органов артикуляции и конечностей.
Отмечается определенная зависимость между тяжестью нарушений артикуляционной моторики и тяжестью нарушений функции рук. Наиболее выраженные нарушения артикуляционной моторики отмечаются у детей, у которых значительно поражены верхние конечности.
Все перечисленные факторы определяют специфику нарушений доречевого и речевого развития детей с церебральным параличом. Различные нарушения двигательной сферы обусловливают разнообразие речевых расстройств. Для каждой формы детского церебрального паралича характерны специфические нарушения речи.
При ДЦП речевые нарушения затрудняют общение детей с окружающими и отрицательно сказываются на всем их развитии.
У детей с церебральным параличом выделяют следующие основные формы речевых нарушений: дизартрия, задержка речевого развития, алалия.
Речевые нарушения при ДЦП редко встречаются в изолированном виде. Например, наиболее частая форма речевой патологии — дизартрия — часто сочетается с задержкой речевого развития или, реже, с алалией.
рождения). При ДЦП не только замедляется, но и патологически искажается процесс формирования речи. Задержка речевого развития отмечается уже с доречевого периода.
Доречевой период ребенка с церебральным параличом отличается от того же периода у нормально развивающегося ребенка. Обычно доречевой период при ДЦП затягивается на 2—3 года (Е. Ф. Архипова). Имеется определенная патогенетическая общность нарушения доречевого развития с двигательными нарушениями в целом.
Доречевой период ребенка с нормальным развитием состоит из 4 этапов, которые прослеживаются у детей с церебральным параличом.
1-й этап — безусловно-рефлекторный (до 3 мес). Крик у здорового новорожденного громкий, чистый, с коротким вдохом и удлиненным выдохом. При ДЦП отмечается качественное видоизменение крика, его однообразие, непродолжительность (тихий, сдавленный, пронзительный; может быть отсутствие крика; вместо крика — отдельные всхлипывания или гримаса на лице).
2-й этап — начало гуления (с 3 мес). В норме — наличие интонационной выразительности в крике. При ДЦП отмечается недоразвитие интонационной характеристики крика, который не выражает радости или недовольства, т. е. не изменяется в зависимости от состояния ребенка. Гуление отсутствует или его активность крайне низкая.
3-й этап — интонированное гуление (с 4 мес). У детей с церебральным параличом наблюдается задержка появления певучего гуления, бедность, неполноценность голосовых реакций. Часто крик преобладает над другими голосовыми реакциями.
4-й этап — лепет (с 6 мес). При ДЦП отмечается отсутствие или задержка появления лепета. Лепет характеризуется однообразием, бедностью звукового состава, фрагментарностью, малоактивностью, отсутствием четкой интонационной выразительности; возникает редко.
К 12 мес. у детей с церебральным параличом наблюдается снижение потребности в речевом общении и низкая голосовая активность. Дети часто предпочитают общаться жестом, мимикой, криком. В лучшем случае ребенок может произносить всего одно-два слова. Таким образом, при ДЦП задержан доречевой период, а также нарушены предпосылки к развитию речи.
Индивидуальные сроки появления речи у детей с церебральным параличом значительно колеблются, что зависит от локализации и тяжести поражения мозга, состояния интеллекта, времени начала и адекватности коррекционно-логопедической работы. При ДЦП наиболее медленный темп речевого развития наблюдается в раннем возрасте (первые три года жизни). На втором году
жизни, даже при самых тяжелых формах заболевания, развитие общей моторики обычно опережает развитие речи. Обычно дети начинают произносить первые слова примерно в 2—3 года. Значительный скачок в развитии речи при проведении коррекционно-логопедических занятий наблюдается к концу третьего года жизни. На этом возрастном этапе темп речевого развития начинает опережать темп развития общей моторики ребенка. Как правило, фразовая речь формируется к 4—5 годам; в старшем дошкольном возрасте (5--7 лет) наблюдается ее интенсивное развитие,
При нормальном развитии все стороны речи — лексическая, грамматическая и фонетическая — внутренне взаимосвязаны и взаимозависимы. При ДЦП отмечается задержка и нарушение их формирования.
У детей с церебральным параличом в раннем возрасте крайне медленно увеличивается активный словарь (собственная речь) и распространяется предложение, медленно улучшается внятность речи. Пассивный словарь (понимание обращенной речи) обычно значительно больше активного. Задерживается развитие мелодико-интонационной стороны речи, а также восприятие и воспроизведение ритма. Речевая активность низкая, в речи преобладают отдельные слова, реже — простые короткие предложения. С трудом формируется связь между словом, предметом и простейшим действием. Особенно сложно усваиваются слова, обозначающие действие. Часто они заменяются словами, обозначающими предметы. Отмечается недифференцированное употребление слов.
У детей с церебральным параличом в результате нарушения функций артикуляционного аппарата недостаточно развита прежде всего фонетическая сторона речи, стойко нарушено произношение звуков. На начальном этапе речевого развития многие звуки отсутствуют, в дальнейшем часть из них произносится искаженно, либо заменяется близкими по артикуляции, что приводит к общей невнятности речи. Для многих детей с церебральным параличом характерно атипичное (патологическое) усвоение фонем, не совпадающее с последовательностью их усвоения при нормальном онтогенезе. Уже на ранних этапах овладения фонетическим строем языка могут появляться дефектные артикуляционные уклады, которые закрепляются в дальнейшем по мере формирования патологического речевого стереотипа.
В дошкольном возрасте многие дети общаются с окружающими с помощью простых коротких предложений. Даже имея достаточный уровень речевого развития, дети не реализуют своих возможностей в общении (на заданные вопросы часто дают стереотипные однословные ответы). Отмечается отставание в усвоении отдельных языковых категорий (особенно предлогов) и слов, обозначающих пространственно-временные отношения, абстрактные по-
нятия. С трудом усваиваются лексические значения слов (иногда вычленяют в слове только конкретное значение, заменяют одно слово другим, совпадающим по звучанию). При ДЦП лексические нарушения обусловлены спецификой заболевания. Количественное уменьшение словаря и медленное его формирование при спонтанном развитии в значительной степени связаны с ограничением объема, несистематизированностью, неточностью, а иногда и ошибочностью знаний и представлений об окружающем. У детей с церебральным параличом отмечаются нарушения формирования грамматического строя речи, которые зачастую обусловлены лексическими расстройствами. Грамматические формы и категории усваиваются крайне медленно и с большим трудом, что во многом обусловлено ограничением речевого общения, нарушением слухового восприятия, внимания, низкой речевой активностью и недоразвитием познавательной деятельности. Дети испытывают трудности при построении предложений, согласовании сказуемого с подлежащим, употреблении правильных падежных окончаний.
Возрастная динамика речевого развития детей с церебральным параличом во многом зависит от состояния интеллекта. Чем выше интеллект ребенка, тем более благоприятная динамика развития речи.
II. Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевой мускулатуры. Дизартрия является следствием органического поражения центральной нервной системы, при котором расстраивается двигательный механизм речи. Ведущими дефектами при дизартрии являются нарушение звукопроизносительной стороны речи и просодики (мелодико-интонационной и темпо-ритмической стороны речи), а также нарушения артикуляционной моторики, речевого дыхания и голоса. Разборчивость речи при дизартрии нарушена, речь смазанная, нечеткая.
Основные нарушения при дизартрии:
е Нарушение тонуса артикуляционной мускулатуры (в мышцах лица, языка, губ, мягкого неба) — по типу спастичности, гипотонии или дистонии. У детей с церебральным параличом отмечается смешанный и вариативный характер нарушений тонуса в артикуляционной мускулатуре, т. е. в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному.
• Нарушение подвижности артикуляционных мышц. Ограниченная подвижность мышц артикуляционного аппарата — это основное проявление пареза или паралича этих мышц. Недостаточная подвижность артикуляционных мышц языка и губ обуславливает нарушение звукопроизношения. При этом в первую очередь нарушаются наиболее тонкие и дифференцированные движения (прежде всего поднимание языка вверх).
• Нарушения дыхания. Недостаточная глубина дыхания. Нарушен ритм дыхания: в момент речи оно учащается. Отмечается нарушение координации вдоха и выдоха (поверхностный вдох и укороченный слабый выдох). Выдох часто происходит через нос, не смотря на полуоткрытый рот.
• Нарушения голоса. Недостаточная сила голоса (тихий, слабый, иссякающий); отклонения тембра голоса (глухой, сдавленный, хриплый, прерывистый, напряженный, с носовым оттенком). При различных формах дизартрии нарушения голоса носят специфический характер.
• Нарушения просодики. Мелодико-интонационные расстройства часто относят к одним из наиболее стойких признаков дизартрии. Отмечается слабая выраженность или отсутствие голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона). Нарушения темпа речи проявляются в его замедлении, реже ускорении. Иногда имеет место нарушение ритма речи (например, скандированность).
• Наличие насильственных движений (гиперкинезов и тремора) в артикуляционной мускулатуре. Гиперкинезы — непроизвольные насильственные движения, могут быть вычурные движения мышц языка, лица. Тремор — дрожание кончика языка.
• Нарушение координации движений (атаксия). Отмечается дисметрия (несоразмерность, неточность) произвольных артикуляционных движений. Часто нужное движение реализуется более размашистым, утрированным, замедленным движением, чем это необходимо (гиперметрия). Иногда наблюдается нарушение координации между дыханием, голосообразованием и артикуляцией (асинергия).
• Наличие синкинезий. Синкинезии — непроизвольные сопутствующие движения при выполнении произвольных артикуляционных движений (например, дополнительное движение нижней челюсти и нижней губы при попытке поднять кончик языка вверх).
Оральные синкинезии — открывание рта при любом произвольном движении или при попытке его выполнения.
• Нарушение акта приема пищи. Отсутствие или затруднение жевания твердой пищи; поперхивание, захлебывание при глотании. Нарушение координации между дыханием и глотанием.
• Гиперсаливация (повышенное слюнотечение). Усиленное слюнотечение связано с ограничением движений мышц языка, нарушением произвольного глотания, парезом губных мышц. Оно час
то утяжеляется за счет слабости ощущений в артикуляционном аппарате (ребенок не чувствует вытекания слюны и снижения самоконтроля). Гиперсаливация может быть постоянной или усиливаться при определенных условиях.
• Наличие патологических рефлексов орального автоматизма. При нормальном развитии рефлексы орального автоматизма (губной,
хоботковый, сосательный, поисковый и др.) проявляются с рождения, ослабевают к 3 мес. и пропадают к 1 году. У детей с церебральным параличом эти рефлексы могут быть ослаблены или не вызываться совсем в первые недели и месяцы жизни, что будет затруднять кормление этих детей и препятствовать развитию первых голосовых реакций. Сохранение и усиление этих рефлексов после 1 года препятствует развитию произвольных артикуляционных движений и задерживает развитие речи.
• Специфические нарушения звукопроизношения:
стойкий характер нарушений звукопроизношения, особая трудность их преодоления;
нарушено произношение не только согласных, но и гласных звуков (усредненность гласных);
преобладание межзубного и бокового произношения свистящих (с, з, ц) и шипящих (ш, ж, ч, щ) звуков; смягчение твердых согласных звуков;
нарушения звукопроизношения особенно выражены в речевом потоке. При увеличении речевой нагрузки наблюдается, а иногда и нарастает общая смазанность, нечеткость речи;
специфические трудности автоматизации звуков (процесс автоматизации требует большего количества времени). При несвоевременном окончании логопедических занятий приобретенные умения часто распадаются.
Степень выраженности дизартрических нарушений речи зависит от тяжести и характера поражения нервной системы. В легких случаях отмечается неярко выраженная дизартрия. Стертая дизартрия проявляется в нарушении звукопроизношения, незначительных нарушениях речевого дыхания, голосообразования, просодики; ограничением объема наиболее тонких и дифференцированных артикуляционных движений. При тяжелом поражении центральной нервной системы речь становится невозможной. Анартрия — полное или почти полное отсутствие возможности звукопроизношения в результате паралича речедвигательных мышц. По тяжести проявлений анартрия может быть различной: 1) полное отсутствие речи и голоса; 2) наличие только голосовых реакций; 3) наличие звуко-слоговой активности (И. И. Панченко, 1979).
Существуют различные классификации дизартрии. В их основу положены принцип локализации мозгового поражения, синдро-мологический подход, степень понятности речи для окружающих.
• На основе принципа локализации мозгового поражения различают псевдобульбарную, бульбарную, экстрапирамидную, мозжечковую, корковую формы дизартрии (О. В. Правдина и др.).
« Классификация дизартрии по степени понятности речи для окружающих была предложена французским невропатологом Тардье (1968). Им было выделено 4 степени тяжести речевых наруше-
ний у детей с церебральным параличом: 1) нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребенка; 2) нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих; 3) речь понятна только близким ребенка; 4) речь отсутствует или непонятна даже близким ребенка (четвертая степень нарушения звукопроизношения, по существу, представляет собой анартрию).
• При классификации на основе синдромологического подхода выделяют спастико-паретическую, спастико-ригидную, гиперкинетическую, атактическую и смешанные формы дизартрии. У детей с церебральным параличом трудно вычленить симптоматику речедвигательных расстройств вследствие сложности поражения речевой моторики, если не соотносить их с общими двигательными нарушениями. При ДЦП общими двигательными нарушениями (основными синдромальными расстройствами) являются спастический парез, тонические нарушения управления типа ригидности, гиперкинезы, атаксия. В речевой моторике отмечаются аналогичные дефекты. Тип дизартрического нарушения речи определяется по характеру клинического синдрома. Эта классификация дизартрии ориентирует логопеда на качество нарушения артикуляционной моторики, что позволяет более целенаправленно определить выбор средств лечебной и логопедической работы по нормализации мышц и движений артикуляционного аппарата.
III. Алалия — это отсутствие или системное недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга. Различают моторную и сенсорную алалию. Моторная алалия характеризуется недоразвитием моторной речи. При относительно сохранном понимании речи отмечается недоразвитие лексической, грамматической и фонетической стороны речи. Ребенок испытывает затруднения в построении фраз, искажает слоговую структуру слов (переставляет и пропускает звуки и слоги). Отмечается бедность активного словаря, аграмматизмы. В отличие от дизартрии артикуляционные возможности для правильного произношения большинства звуков сохранны. Обычно ребенок может выполнить артикуляционные движения на неречевом уровне, но затрудняется реализовать эти возможности в речи.
При сенсорной алалии нарушено понимание обращенной речи при сохранном слухе и познавательной деятельности. Сенсорная алалия наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП.
Итак, для детей с церебральным параличом характерны различные формы речевого дизонтогенеза, проявляющиеся как в виде обратимых нарушений (задержка доречевого и речевого развития), так и в виде более стойких системных расстройств всех сторон речи (общее недоразвитие речи).
Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом
Логопедическое обследование детей, страдающих церебральным параличом, строится на общем системном подходе, который опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структурные компоненты которой находятся в тесном взаимодействии. В связи с этим изучение речевого развития при ДЦП охватывает все стороны речи. Важно учитывать соотношение, речевых и неречевых нарушений (неврологической симптоматики) в структуре дефекта и определить сохранные механизмы речи.
Комплексное всестороннее обследование особенностей развития речевых, психических функций, двигательной сферы, деятельности различных анализаторных систем позволит дать объективную оценку имеющихся недостатков речевого развития и наметить оптимальные пути их коррекции. Важным условием обследования и постановки диагноза является согласованность действий логопеда-дефектолога, невропатолога, врача ЛФК.
В ходе логопедического обследования детей с ДЦП используют следующие методы:
изучение медицинской и биографической документации (сбор и анализ анамнестических данных);
наблюдение за ребенком (в обычной и специально организованной ситуации);
беседа с родителями и ребенком;
визуальный и тактильный контроль (ощупывание артикуляционной мускулатуры в покое и в процессе речи);
использование компьютерных игр при обследовании звукопроизношения, дыхательной и голосовой функций.
Прежде чем начинать обследование ребенка, важно всесторонне изучить медицинскую документацию (данные анамнеза) и проанализировать результаты обследования и заключение невропатолога (неврологический статус), эти данные желательно обсудить с врачом. Особенностью логопедического обследования и анализа структуры речевого дефекта детей с церебральным параличом является принцип соотнесения расстройств артикуляционной моторики с общими двигательными нарушениями. При ДЦП артикуляционная моторика, особенности дыхания и голосообразования оцениваются в соответствии с общими моторными возможностями ребенка (стараются даже незначительные двигательные расстройства).
Совместно с невропатологом логопед изучает особенности общей моторики ребенка (удержание головы, свободные повороты ее в стороны, сидение, вертикальное положение стоя, самостоятельная ходьба) и функциональные возможности кистей и пальцев рук (опорная функция, ладонный и пальцевой захват, манипуляции с предметами, выделение ведущей руки, согласованность действий рук, тонкие дифференцированные движения пальцев).
При определении ведущего неврологического синдрома и степени его проявления в артикуляционной мускулатуре и моторике (речедвигательного синдрома) логопед опирается на заключение невропатолога. При этом необходимо отметить отсутствие патологических тонических рефлексов или их наличие и влияние на дыхание, голосообразование и артикуляцию.
Важно, чтобы при логопедическом обследовании ребенок был совершенно спокоен, не плакал, не был испуганным. Если ребенок плачет, кричит, вырывается из рук, это может отразиться на изменении (повышении) тонуса мышц, и представление о двигательных и речевых возможностях, которое получит логопед, будет ложным. В ходе обследования проводится тщательный анализ тех положений и движений, которые могут облегчать или, наоборот, утяжелять речевую деятельность. Ребёнка с тяжелыми двигательными нарушениями желательно уложить на удобную кушетку или ковер, проверив разные положения: на спине, на боку, на животе. В более легких случаях обследование проводится в положении сидя или стоя.
Как и при всяком комплексном обследовании, важно оценить особенности развития познавательной деятельности (внимания, памяти, мышления), сенсорных функций (зрительного, слухового и кинестетического восприятия), проявления эмоционально-волевой сферы.
Логопедическое обследование включает в себя сбор данных об особенностях доречевого, раннего речевого и психического развития ребенка до момента обследования. Опираясь на данные медицинской документации и беседы с родителями, выясняется время появления и характер крика, гуления, лепета, а затем первых слов и простых фраз.
Обследование артикуляционного аппарата начинается с проверки строения его органов: губ, языка, зубов, твердого и мягкого нёба, челюстей. При этом логопед определяет, насколько их строение соответствует норме.
Необходимо оценить состояние тонуса мышц артикуляционного аппарата в покое, при попытках к речевой деятельности, в процессе речи, при мимических, общих и артикуляционных движениях. Состояние мышечного тонуса в органах артикуляции (лицевой, губной и язычной мускулатуре) оценивается совместном осмотре логопеда и невропатолога. У детей с церебральным параличом нарушения тонуса артикуляционных мышц характеризуются спастичностью, гипотонией или дистонией. Нередко имеет место смешанный характер и вариабельность нарушений мышечного тонуса в артикуляционном аппарате (например, в лицевой и губной мускулатуре может быть выражена гипотония, а в язычной —спастичность). Отмечается наличие или отсутствие гипомимии, асимметрии лица, сглаженности носргубных складок, синкинезий, гиперкинезов лицевой и язычной мускулатуры, тремора языка, девиации (отклонения) языка в сторону, гиперсаливации.
Логопед оценивает непроизвольные движения артикуляционного аппарата во время еды (сосание, снятие пищи с ложки, питье из чашки, откусывание, жевание, глотание). Выясняются особенности нарушения акта приема пищи у ребенка: отсутствие или затруднение жевания твердой пищи и откусывания от куска; поперхивание и захлебывание при глотании.
Особое внимание обращается на состояние произвольной артикуляционной моторики. При проверке подвижности органов артикуляции ребенку предлагают различные задания по подражанию. Анализируя состояние подвижности речевых мышц, обращают внимание на возможность выполнения артикуляционных позиций, их удержания и переключения. При этом отмечаются не только основные характеристики артикуляционных движений (объем, амплитуда, темп, плавность и скорость переключения), но и точность, соразмерность выполнения движений, их истощаемость. Особенно подробно логопед оценивает объем артикуляционных движений языка (строго ограничен, неполный, полный); отмечается даже незначительное снижение амплитуды артикуляционных движений языка. У некоторых детей с ярко выраженными речедвигательными синдромами не удается даже пассивно вывести язык из полости рта. Проверяется возможность произвольного высовывания языка, боковых отведений, облизывания губ, удержания широким, распластанным, а затем узким, а также верхнего подъема, пощелкиваний и т.д. Оценивается степень и граница глоточного рефлекса (повышение или понижение). Логопед анализирует особенности движений губ (малоподвижные или достаточно подвижные) и нижней челюсти (открывание и закрывание рта, умение удерживать рот закрытым).
Оценка понимания обращенной (импрессивной) речи является важным этапом логопедического обследования. Логопед выявляет уровень понимания обращенной речи (различение интонации, ситуативное понимание, понимание речи на бытовом уровне, в полном объеме). Пассивный словарь проверяется на реальных предметах и игрушках, предметных и сюжетных картинках. При этом определяется, как ребенок понимает значение слова, смысл действия, простого и сложного сюжета, лексико-грамматических конструкций, последовательности событий.
При обследовании собственной (экспрессивной) речи ребенка выявляется уровень его речевого развития. Важно отметить возрастную сформированное лексической и грамматической сторон речи, усвоение различных частей речи, особенности слоговой структуры слов. У безречевых детей отмечается возможность использования ими различных невербальных средств общения: выразительной мимики, жестов, интонации.
При изучении произносительной стороны речи выявляется степень нарушения ее разборчивости (речь невнятная, малопонятная для окружающих; разборчивость речи несколько снижена, речь нечеткая, смазанная). Далее отмечаются особенности нарушений дыхания (поверхностное, учащенное, неритмичное), голоса (недостаточность силы и отклонения тембра голоса) и просодической организации речевого потока.
Подробно проверяется фонетико-фонематический строй речи. При обследовании звукопроизношения необходимо выявить умение ребенка произносить звуки изолированно, в слогах, в словах, в предложениях и особенно в речевом потоке. Следует отметить недостатки звукопроизношения: искажения, замены, пропуски звуков. Нарушения звукопроизношения сопоставляются с особенностями фонематического восприятия и звукового анализа. Важно отметить, определяет ли ребенок нарушения звукопроизношения в чужой и собственной речи; как он дифференцирует на слух нормально и дефектно произносимые им звуки.
Качество звукового расстройства у детей с дизартрией может быть различным. И. И. Панченко предложила выделять следующие формы звукового расстройства речи:
1-я форма — фонетическое расстройство, проявляющееся в искажении звуков, но с сохранностью всех дифференциальных фонематических признаков звуков;
2-я форма — фонетико-апраксическое расстройство, включающее как фонетические нарушения (искажения звуков), так и артикуляционную апраксию, выражающуюся в замене и пропусках звуков;
3-я форма — фонетико-фонематическое расстройство с явлениями артикуляционной апраксии (кроме искажений звуков имеются множественные замены, пропуски звуков, нарушения слоговой структуры слов, неправильное грамматическое употребление фонем в конце слова).
Итак, в ходе логопедического обследования детей с церебральным параличом логопед должен выявить структуру речевого дефекта (соотношение речевых и неречевых нарушений), сопоставив его с тяжестью поражения артикуляционной и общей моторики, а также уровнем психического развития ребенка,
В настоящее время разработаны приемы ранней диагностики дизартрических расстройств на основе оценки неречевых нарушений. Чем младше ребенок и чем ниже уровень его речевого развития, тем большее значение имеет анализ неречевых нарушений. Наиболее частым первым проявлением дизартрических расстройств является наличие псевдобульбарного (спастико-паретического) синдрома, первые признаки которого можно обнаружить уже у новорожденного. Прежде всего это отсутствие крика (афония) или его слабость, однообразие, непродолжительность. Крик может быть сдавленным или пронзительным, иногда имеют место отдельные всхлипывания или вместо крика - гримаса на лице. Почти у всех детей с церебральным параличом отмечается раннее проявление неврологической симптоматики в мускулатуре и моторике речевого аппарата. Наиболее характерными являются следующие нарушения.
Патологические изменения в строении и функционировании артикуляционного аппарата. Нарушение тонуса и подвижности артикуляционных мышц:
в лицевой мускулатуре: наличие асимметрии, сглаженность носогубных складок, опущение одного из углов рта, перекос рта в сторону при улыбке и плаче; гипомимия; нарушение тонуса лицевой мускулатуры по типу спастичности, гипотонии или дистонии; гиперкинезы лица;
в губной мускулатуре: нарушение мышечного тонуса, резкое или незначительное ограничение подвижности губ; недостаточность смыкания губ, затруднение удержания рта закрытым, отвисание нижней губы, препятствующее плотному захвату соски или соска и вызывающее вытекание молока изо рта;
в мускулатуре мягкого нёба: провисание нёбной занавески (при гипотонии); отклонение увуля от средней линии;
в твердом нёбе: нёбо высокое, готическое, узкое, уплощенное, наличие в нем расщелины;
аномалии зубного ряда и прикуса.
Нарушения дыхания: инфантильные схемы дыхания (преобладание брюшного типа дыхания после 6 мес.), учащенное, неглубокое дыхание; дискоординация вдоха и выдоха (поверхностный вдох, укороченный, слабый выдох); стридор.
Нарушения голосообразования: недостаточная сила голоса (тихий, слабый, иссякающий), отклонения тембра (назализованный, глухой, хриплый, сдавленный, напряженный, прерывистый, дрожащий); нарушение голосовых модуляций, интонационной выразительности, голоса. Иногда отмечается асинхронность дыхания, голосообразования и артикуляции.
Нарушение акта приема пищи: сосания (слабость, вялость, неактивность, неритмичность сосательных движений; вытекание, молока из носа), глотания (поперхивание, захлебывание), жевания (отсутствие или затруднение жевания твердой пищи), откусывания от куска и питья из чашки.
Гиперсаливация (постоянная или усиливающаяся при определенных условиях).
Оральные синкинезии (ребенок широко открывает рот при пассивных и активных движениях рук и даже при попытке их выполнения).
Отсутствие или ослабление рефлексов орального автоматизма (до 3 мес., наличие патологических рефлексов орального автоматизма (после 3—4 мес.).
С возрастом у ребенка с церебральным параличом все больше
выявляется недостаточность голосовых реакций — крика, гуления, лепета. Длительное время крик остается тихим, мало модулированным, монотонным, без интонационной выразительности (не изменяется в зависимости от состояния ребенка). Часто крик имеет носовой оттенок. Звуки гуления и лепета отличаются однообразием, бедностью звукового состава, малой активностью, фрагментарностью.
На более поздних этапах развития в диагностике дизартрических расстройств все большее значение начинают приобретать речевые симптомы: качественная недостаточность голосовых реакций, стойкие нарушения звукопроизношения, речевого дыхания, голосообразования, просодики.
Проанализировав результаты обследования, логопед дает заключение, позволяющее судить о состоянии речевого развития ребенка на момент обследования. Логопедическое заключение (диагноз) ставится совместно логопедом и невропатологом.
Читайте также:
