Спазм мышц ног при дцп

Спастика – одно из проявлений органического поражения головного мозга, при котором блокировано проведение тормозных импульсов от головного мозга в спинной мозг. В результате к мышце идут только импульсы на ее сокращение.

Сила сокращения мышцы зависит как от формы и строения мышечного волокна, так и от ее физиологического состояния. Умеренное растяжение мышцы увеличивает ее сократительный эффект. Сокращение и расслабление мышц регулируются центральной нервной системой. В норме к мышце от ЦНС идут как стимулирующие, так и тормозные импульсы, помогающие мышце безболезненно переходить от сокращения к расслаблению.

Спастика характеризуется повышенным рефлексом на растяжение мышцы. То есть, если медленно растягивать мышцу, то объем движений в данном суставе будет больше, чем при быстрых и резких движениях. На этом свойстве основана диагностика спастики и отличие ее от ригидности мышц. При ригидности объем движения в суставах остается одинаковым в любом случае. Длительное нахождение мышцы в спазмированном состоянии приводит к перерождению отдельных мышечных волокон в плохо растяжимую соединительную ткань, и возникает контрактура, когда невозможно движение в суставе. ⠀

Как бороться со спастикой?

Одним из методов борьбы со спастикой является Войта-терапия

При применении Войта-терапии ребенка укладывают определенным образом и удерживают, не только для усиления и стимуляции определенного движения, но и для того, чтобы подавить патологичные образцы движения, которые уже, возможно, фиксированы в мозге.

При стимуляции рефлекторных зон происходит одновременное сокращение разных мышечных групп, как это происходит в норме.

То есть при необходимости выполнить разгибание в суставе происходит сокращение мышц-разгибателей, при этом сгибатели не расслабляются, они также находятся в тонусе, обеспечивая плавность движения.

Как раз эта одновременная работа мышц сгибателей и разгибателей нарушена при спастике. С помощью Войта-терапии возможно воссоздать гармоничную работу мышц-антагонистов.

Так же при Войта-терапии не производиться пассивное растяжение спастичной мышцы, что, как мы уже знаем, только усиливает ее сокращение.

Исследования эффективности Войта-терапии

Существует ряд исследований эффективности Войта-терапии при спастическом синдроме. В данном посте мы расскажем об исследовании группы ученых из Японии T. Kanda, M. Yuge, Y. Yamori, J. Suzuki, H. Fukase. Они проводили свое исследование 1976 по1980 годы.

фотосъемку и видеосъемку двигательных паттернов при первичном осмотре, и далее при каждом визите в клинику (каждые 2 или 3 месяца);
изменения на КТ;
запись времени начала ползания, сидения и ходьбы;
оценку стабильности при ходьбе.⠀

♦У всех пациентов, получивших лечение, подтверждено органическое поражение головного мозга с помощью КТ или имелась микроцефалия. Родители 2х групп были задействованы в лечении своих детей. Задачи лечения были схожи.

По результатам исследования:

Таким образом, дети в “ранней” группе начинали в среднем ходить на 8 месяцев раньше, чем такие же дети в “поздней” группе. Они, как правило, сохраняли устойчивость при ходьбе и паттерн ходьбы отличался от классического паттерна ходьбы ребенка, страдающего спастической диплегией.

Это различие статистически значимое (p 21 Янв Войта — влияние на стопы

Спастика мышц - что это такое?

Спастика мышц представляет собой синдром, развивающийся при поражениях областей верхних двигательных нейронов, при этом отмечается рост тонических рефлексов в результате растягивания, сочетающееся с повышением рефлексов в области сухожилий. Понятие тонуса мышц означает определённый уровень напряжённости мышечных групп и сопротивление, возникающее при разгибательных или сгибательных движениях сегмента конечности. Нормальным состоянием считается чувство некоторой лёгкой упругости при пальпации мышц, а также некоторое напряжение мышц при неспешных движениях. Определённое повышение тонуса мышечных групп сопровождается сильным сопротивлением при проведении пассивных движений.

Увеличение мышечного тонуса способно сильно повлиять на процесс регенерации ранее нарушенных функций. Высокий уровень мышечной спастичности не позволяет реализоваться сохранным функциям, а также полноценно восстановиться нарушенным. В тоже время, рост мышечного тонуса является компенсирующим фактором при развитии паралича. Этим и определяется острая необходимости сразу же после начала лечения чётко определиться с тем, насколько необходимо и полезно понижать мышечный тонус сведённой руки или ноги.

Симптомы спастики

Основным симптомом спастики является непроизвольное сокращение мышц. Сопровождается этот процесс головной болью и общим ощущением слабости во всём теле. Не всегда болевые ощущения можно отнести к симптомам спастики. Очень часто причиной этого состояния становятся слишком резкие движения, которые и становятся причиной спазматических сокращений мышц рук или ног. Кроме того, боль может возникнуть в результате перемены положения тела больного, В частности в тот момент, когда совершаются попытки посадить его.

Руки или ноги в результате спастических сокращений перестают слушаться, становятся слишком слабыми или же приобретают дополнительную жёсткость. При этом заболевший человек при спастических сокращениях мышц может ощущать как слабость, так и некоторое сопротивление со стороны сведённых судорогой мышц. Эти факторы являются следствием проводимости мышц и нервов. В случае приёма лекарственных препаратов отмечается определённое облегчение напряжённых мышц, однако чувство слабости при этом остаётся.

К прочим симптомам спастики можно отнести непроизвольные сокращения отдельных мышечных групп, а также чувство общей усталости и потери ощущения ловкости в мышцах. Многочисленные свидетельства пациентов характеризуют спастику как излишнюю напряжённость в мышцах, слабость в ногах, а также сопротивление при движениях ног и рук.

Инсульт представляет собой крайне важную медицинскую и социальную проблему, поскольку является одной из причин многих случаев инвалидности, как правило, имеющих отношения к нарушениям двигательной активности человека. В подавляющем большинстве всех случаев острый период инсульта характеризуется обнаружением гемипареза, примерно в двух третях всех случаев отмечается наличие остаточных явлений после перенесённого инсульта. В основной массе случаев инсульт отмечается у людей пенсионного возраста, причём женщины оказываются подвержены ему на 20% менее, нежели мужчины.

Сразу же после наступления инсульта отмечается снижение мышечного тонуса в конечностях, однако спустя три дня он восстанавливается, в конце концов, приходя к среднестатистическим показателям. В зависимости от степени тяжести перенесённого инсульта может варьироваться продолжительность течения болезненного состояние и степень спастичности мышц. Основой спастичности после инсульта является нарушение деятельности отделов коры головного мозга человека, отвечающих за двигательную активность конечностей.

Спастическая форма детского церебрального паралича является весьма распространённым явлением. Отдельно взятые мышцы тела ребёнка при этом пребывают в повышенном тонусе, что происходит по причине сбоев полноценного функционирования мышц рук и ног. Состояние крайнего напряжения весьма характерно для мышц при дцп и это является причиной сильного замедления их роста. При этом отмечается значительно более быстрый рост костей, нежели мышц, что становится причиной существенного различия в длине мышц по сравнению с костями и сухожилиями. При этом происходит уменьшение в размерах поражённой конечности и суставы этой конечности становятся менее подвижными.

Для того, чтобы всего этого не происходило, сразу же после постановки ребёнку диагноза дцп следует проводить с ним занятия. Начинать можно с регулярных занятий с использованием упражнений лечебной физкультуры, результаты проведения которых будут определять методы борьбы со спастикой. Подобный подход будет способствовать достижению необходимых результатов.

Спастика является симптомом, который имеет к рассеянному склерозу самое прямое отношение. Однако не всегда при описании симптомов своего состояния пациенты верно интерпретируют его. Часто под спазмом они понимают резкую волну нахлынувшей боли, в то время как спазм является непроизвольным сокращением мышечных групп. Во избежание путаницы следует понимать значение этих терминов.

Спастика у людей, страдающих рассеянным склерозом, зачастую проявляется в виде неожиданных сокращений тех или иных мышц. Эти сокращения могут возникать сами собой или же могут являться реакцией организма на внешние раздражители. Степень проявления подобной симптоматике весьма разнообразна, от лёгкой формы до тяжёлых спазмов, продолжающихся длительное время. При этом пациенту будет необходимо передвижение в инвалидной коляске. При рассеянной форме склероза возможно изменение спастики с течением времени. В этом случае в основном оказываются задействованы мышцы рук, ног, гораздо реже мышцы спины или прочих частей тела.

Отмечаются некоторые случаи, при которых спазматические сокращения мышц могут быть даже полезными. Это относится к состояниям, при которых больной человек слишком слаб в ногах и спазм помогает ему принимать устойчивое положение. В этом случае при снятии спастики ноги человека подкашиваются и стоять он самостоятельно не сможет.

Спастика лечение

Методы лечения спастики могут быть различными, можно выделить некоторые из них:

физиотерапия применяется в целях растягивания мышечных групп и сохранения подвижности суставов, при этом происходит снижение опасности их повреждения. При малой подвижности мышц физиотерапия может применяться как средство постепенного и плавного их растягивания. В некоторых случаях оказывается целесообразно провести небольшое хирургическое вмешательство в целях увеличения длины связки посредством проведения разреза ноги;
терапия лекарствами применяется в тех случаях, когда необходим приём медицинских препаратов для снятия повышенного натяжения мышц ног. Механизм воздействия может быть различным, одни средства оказывают влияние на спинной мозг, другие на рецепторы головного мозга;
токсин ботулина является средством, обеспечивающим надлежащий эффект от применения при необходимости расслабления спастической мышцы на короткое время. Его альтернативой можно считать этанол или фенол, притом, что эти препараты подходят для кратковременной иннервации больших и сильных мышц, при этом возможно возникновение боли в определённых нервах.

Спастика проявляется как нарушение двигательной активности, проявляющейся в частичной или полной неподвижности, повышении мышечного тонуса, а также в непроизвольных движениях. Существуют определённые упражнения, позволяющие снизить спастику, восстановить двигательную активность и ликвидировать синкинезию в парализованных конечностях.

Выполнение упражнений требует определённой синхронности, причём участвуют в них обе поражённые конечности, двигаются в одном и том же направлении с разной или одинаковой скоростью. Можно выполнять упражнения самостоятельно, можно при этом пользоваться чьей-либо помощью. Выполнение подразумевает средний и медленный темп, количество повторений ограничивается четырьмя. Можно отдыхать, укладывая руку или ногу в положение, в котором мышцы расслабляются наиболее эффективно.

При спастике можно применять следующие методы проведения массажа. Руки соединяются на груди, ноги при этом подтягиваются к области живота, тело слегка при этом прогибается и в этом положении можно проводить свободные лёгкие покачивания, обеспечивающие понижение мышечного тонуса спустя определённое время. То время, на протяжении которого происходит понижение тонуса мышц, следует использовать для того чтобы провести качественную стимуляцию восстановления определённых двигательных функций, которые были нарушены в результате мышечного спазма. При повышении тонуса мышц рекомендуется повторение описанного способа проведения массажа. Подобная методика наиболее эффективна при её применении в отношении детей в возрасте от одного месяца до семи лет.

Можно применять форму массажа, представляющую собой нормализацию тонуса мышц с использованием мяча. Для этого необходимо грудью и животом лечь на мяч, после чего совершить серию движений в разных плоскостях, после чего изменить положение тела и улечься на мяч спиной, повторив впоследствии весь перечисленный комплекс движений. В зависимости от тонуса мышц на момент выполнения упражнения следует и определять продолжительность упражнения. В среднем в общей сложности подобный способ массажа занимает времени не более пятнадцати минут в сутки.

При спастике нижних конечностей рекомендуется к применению следующее средство народной медицины. По форме ног и области туловища до поясничного отдела позвоночника требуется сшить мешки, которые впоследствии набиваются берёзовыми листьями, сорванными с дерева. Непосредственно перед отходом ко сну следует поместить больного ногами в эти мешки, и подержать в них некоторое время, при этом необходимо следить за тем, чтобы листья как можно плотнее облегали тело человека плотным слоем со всех сторон. Это необходимо для создания нужной температурной среды в мешках, с тем, чтобы человек хорошо пропотел. При этом ноги потеют так же обильно, как это могло происходить при использовании паровой бани. В таком положении рекомендуется находиться целую ночь. В некоторых случаях можно порекомендовать около полуночи заменить листья, если они очень сильно намокли. После прохождения нескольких подобных сеансов спастические проявления в нижних конечностях перестанут беспокоить.

Спастика у детей

Спастика у детей является наиболее приемлемым вариантом гипертонуса, который проходит после проведения нескольких поглаживающих движений, во всяком случае может отмечаться её резкое снижение. Не следует терять времени при обнаружении у ребёнка подобного симптома, следует как можно быстрее активно подвигать сведённой конечностью или же выполнить серию пассивных движений. Спастика у детей может являться следствием различных травм или заболеваний. Чаще всего спастические сокращения мышц преследуют детей-инвалидов, страдающих дцп, возможны также её проявления при рассеянной форме склероза, черепно-мозговых травмах и травматических повреждениях различных отделов позвоночника. Во всех этих случаях устранить спастику значительно сложнее.

Спастика у детей по своей сути является непроизвольным сокращением отдельных мышечных групп. Симптоматика может проявляться совершенно непроизвольно, поскольку в данной ситуации отсутствует контроль за расходуемой мышцами ног энергией. Команды, подаваемые головным мозгом, воспринимаются мышцами совершенно неправильно, что и становится причиной их спонтанных сокращений.

(Начало публикации о ДЦП читайте здесь и здесь.)

В одном из предыдущих материалов я уже писала о высоком мышечном тонусе, массовой гипердиагностике и случаях, когда действительно требуется его коррекция.

Основная мысль там следующая: повышение мышечного тонуса — это компенсация отсутствия движений. Если мозг не может управлять конечностью, то он делает из нее костыль. В таком случае возникает вопрос: а нужно ли вообще бороться с высоким мышечным тонусом, если его повышение изначально призвано помогать конечностям выполнять свою опорную функцию?

Как выяснилось, действительно не всегда есть резон бороться с повышением тонуса. Бывает так, что при снижении мышечного тонуса на первый план выходит мышечная слабость, и тогда конечность вообще теряет свою опорную функцию.

Прежде чем заняться коррекцией мышечного тонуса, нужно оценить его максимально точно и объективно. Просто написать, что тонус высокий или низкий — это не написать ничего. Существуют специальные шкалы, которые позволяют выражать в баллах мышечный тонус.

Модифицированная шкала Эшоурта

Модифицированная шкала оценки мышечного тонуса Тардье

Измерение амплитуды движений в суставе проводится трижды с разной скоростью:

В самом медленном темпе (скорость V1) оценивается пассивная амплитуда движения (R2).
Со скоростью V2 оценивается амплитуда движения в суставе под действием сил тяжести.
Движение выполняется в быстром темпе (V3), оценивается амплитуда движения R1.

Чем больше разница между R1 и R2, тем выше спастичность в мышце, которая растягивается при выполнении данного движения. Разница амплитуд движения в 30 градусов (измеряется гониометром) является прямым показанием к проведению ботулинотерапии тестируемой мышцы.

Эти шкалы очень важны, т.к. дают возможность принять решение о целесообразности изменения тонуса, наблюдать за изменением тонуса в динамике (до/после лечения), возможна преемственность между специалистами.

Заниматься коррекцией мышечного тонуса мы будем в таких случаях:

Оценка по модифицированным шкалам Эшуорта и Тардье — от 3 баллов и выше.
Спастика нарушает походку.
Спастика вызывает мышечную боль.
Высок риск формирования контрактур, подвывихов/вывихов в тазобедренных суставах.
Спастика усугубляет нарушение жизнедеятельности пациента (затрудняет уход за пациентом или его самообслуживание).

Коррекция спастики может осуществляться такими методами:

Пероральные препараты.

Пероральные препараты, обычно используемые у детей, это баклофен, диазепам, клоназепам, дантролен и тизанидин.

Эти препараты обладают центральным действием, а значит, они неселективны. Их действие распространяется на все группы мышц: и с высоким тонусом, и с нормальным. То есть снижение тонуса будет сопровождаться слабостью даже в здоровых конечностях. Также за счет центрального действия миорелаксанты приводят к седации и снижению познавательных процессов. Поэтому есть рекомендации относительно комбинации данных препаратов для усиления эффекта и уменьшения побочного действия.

Большинство исследований эффективности этих препаратов старые и проводились не по принципам доказательной медицины. Поэтому на сегодняшний день миорелаксанты не входят в современные рекомендации по управлению спастикой.

Ботулинотерапия.

Ботулинотерапия — это эффективный и безопасный метод управления спастикой с уровнем доказательности А.

Надо помнить, что само по себе снижение мышечного тонуса никак не влияет на приобретение ребенком новых навыков, но чисто технически дает возможность провести качественно физическую реабилитацию.

Интратекальное введение баклофена.

Введение баклофена в спинномозговой канал было одобрено для лечения спастичности в 1996 году. Баклофеновая помпа представляет собой хирургическую имплантированную систему, используемую для контроля спастичности путем введения баклофена непосредственно в спинной канал и вокруг спинного мозга. Так как баклофен распространяется на всем протяжении позвоночного канала, то и тонус снижается во всех конечностях, их опорная функция на фоне высокой слабости пропадает, поэтому этот вид снижения тонуса подходит только для детей, которые самостоятельно не передвигаются, — для облегчения родителям ухода за ними, предотвращения ортопедических осложнений и болевого синдрома.

Селективная дорзальная ризотомия.

Данная нейрохирургическая операция выполняется при выраженной спастике.

Пересечение определенной порции дорзальных (чувствительных) корешков чаще всего выполняется на пояснично-крестцовом уровне при спастическом параличе нижних конечностей с частичным сохранением произвольных движений и существенной ограничивающей ролью спастики в реализации этих движений.

Есть мнение, что это идеальный метод управления спастикой детей с 4–5 уровнем крупной моторики по GMFCS.

Всем хорошего тонуса!

С уважением, невролог Островерхова А. М.

Источник, в котором вы найдете больше ссылок на исследования

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Медицина, 2005. - .№2 - С.54-56.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПАСТИЧНОСТИ У ДЕТЕЙ ПРИ ДЦП

Л.В. Шалькевич, Белорусская медицинская академия последипломного образования

А.Н. Яковлев, Минский городской центр медицинской реабилитации для детей с психоневрологическими заболеваниями

Патологическое изменение мышечного тонуса является составной частью симптомокомплекса двигательных нарушений, развивающихся при детском церебральном параличе (ДЦП) [1,4,7]. Почти 70% мышечных дистоний при перинатальном поражении ЦНС представлены спастичностью той или иной степени выраженности. Спастичность при ДЦП имеет ряд особенностей. Она сопровождается расторможенностью спинальных стреч-рефлексов на фоне сохранения примитивных позотонических автоматизмов, мышечный тонус зависит от степени и скорости растяжения спазмированных мышц, при этом большое влияние на изменение тонуса оказывают постуральные рефлексы, активируемые изменением положения тела в пространстве [16]. Потеря избирательного контроля за движениями и зависимость двигательного стереотипа от сохраняющихся примитивных рефлексов - одна из ведущих проблем у этих больных [1,4,17]. Спастичность приводит к появлению целого ряда вторичных нарушений – развивается болевой синдром, нарушается осанка, возникают затруднения самообслуживания и ежедневной активности. Существующие различные программы реабилитации больных ДЦП, позволяющие в определенной степени частично восстановить двигательный контроль над конечностями и туловищем, основаны на преодолении запрещающих автоматических непроизвольных движений, связанных с рефлексами грудного возраста в сочетании препаратами, снижающими тонус мышц [3,6,7]. По характеру применяемых методик антиспастическую терапию можно разделить на следующие направления:

Общее – прием пероральных периферических миорелаксантов;

Местное – локальные инъекции фенола, этанола, ботулотоксина;

Нейроортопедические операции (операции на мышцах, суставах, связках);

Функциональная нейрохирургия (селективная дорсальная ризотомия, невротомия, хроническая эпидуральная электростимуляция);

В данной работе мы рассмотрим первое (медикаментозное) направление.

Оно направлено на снижение возбудимости спинальных стреч-рефлексов, участвующих в формировании спастичности либо путем уменьшения высвобождения возбуждающих нейротрансмистеров, либо за счет повышения активности ингибирующих структур [8].

Большинство препаратов, снижающих мышечный тонус, влияют, в основном, на тормозные нейротрансмиттеры (ГАМК или глицин), реже – на возбуждающие, такие как глутамат или моноамины. В качестве основных миорелаксантов используются следующие препараты:

Диазепам. Один из старейших препаратов для лечения спастичности. [9]. Он стимулирует ГАМК-А рецепторы, действуя, преимущественно, в стволе и спинном мозге. Это приводит к усилению пресинаптического торможения и проявляется снижением сопротивляемости растяжению, увеличением диапазона движений. Диазепам так же обладает способностью уменьшать болевой синдром, сопровождающий спазм мышц. К сожалению, все это сопровождается выраженными побочными эффектами, среди которых лидирует токсическое действие на центральную нервную систему. В результате, наряду со снижением мышечного тонуса, развиваются заторможенность, головокружение, нарушение внимания и координации. Это значительно ограничивает применение диазепама в качестве миорелаксанта. Используется он, в основном, для лечения спастичности спинального происхождения при необходимости кратковременного снижения мышечного тонуса (при наложении ортозов, проведении нейроортопедических операций).

Дозировка у детей составляет 0,12-0,8 мг/кг в сутки, деленная на два приема.

Толперизон (мидокалм). Один из наиболее часто применяемых препаратов для лечения спастичности у детей. Механизм его действия заключается в блокаде моно- и полисинаптических спинальных рефлексов за счет ингибирования потенциал-зависимых Na + -каналов и торможения поступления ионов Ca 2+ в синапсы. Мидокалм действует на уровне каудальной части ретикулярной формации, где снижает скорость проведения импульсов по ретикулоспинальному пути. Помимо миорелаксирующих свойств мидокалм обладает и анальгезирующей эффективностью. Он также контролирует специальные механизмы передачи болевых импульсов, блокируя повышенную активность задних корешков спинного мозга. Препарат усиливает периферический кровоток независимо от влияния ЦНС за счет своей выраженной α-адреноблокирующей активности и слабого спазмолитического действия. Мидокалм обладает также умеренным противосудорожным действием.

Не обладает токсическим влиянием на печень, почки, кровь. Побочное действие выражено незначительно и связано обычно с индивидуальной непереносимостью препарата. Может развиваться легкий седативный эффект. Применяется мидокалм как при спастичности церебрального, так и спинального происхождения. Обладает некоторой активностью в отношении не только пирамидных, но и экстрапирамидных нарушений движений.

Дозировка у детей: в возрасте до 6 лет суточная доза 5 мг/кг массы тела в 3 приема, от 7 лет до 14 лет – 2-4 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема.

Баклофен. Также один из известных миорелаксантов. Механизм его действия заключается в стимуляции ГАМК-Б рецепторов, что приводит к подавлению высвобождения возбуждающих нейротрансмиттеров и усилению пресинаптического торможения. Клинический эффект проявляется уменьшением флексорных и экстензорных сокращений, снижением выраженности моно- и полисинаптических рефлексов и уменьшением сфинктерной гиперрефлексии.

Максимальный результат баклофена достигается при лечении спастичности спинального генеза, при церебральных нарушениях этот препарат менее эффективен.

Баклофен плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому его эффективная дозировка граничит с токсической. Побочное действие проявляется седацией, головокружением, слабостью, сонливостью и атаксией, хотя и в меньшей степени по сравнению с диазепамом.

Дозировка у детей: начальная 2,5-5 мг в сутки с постепенным наращиванием до максимальной 30 мг в сутки у детей 2-7 лет и до 60 мг в сутки у детей 8 лет и старше.

Существует также метод хронического интратекального введения препарата, занимающий промежуточное положение между консервативными и оперативными методами коррекции спастики. Баклофен поступает в подоболочечное пространство спинного мозга с помощью инфузионной системы, имплантированной в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Катетер вводится в подоболочечное пространство поясничной области ниже конуса спинного мозга. Баклофен непрерывно подается в спинномозговую жидкость и поддерживает связь с внешним программирующим устройством посредством радиотелеметрического прибора. Резервуар помпы пополняется каждые 3 месяца посредством чрескожной инъекции. Данная методика обеспечивает целый ряд преимуществ по сравнению с пероральным применением препарата: баклофен поступает непосредственно на место действия через спинномозговую жидкость; поддерживается устойчивая концентрация препарата в спинномозговой жидкости; необходимая эффективная доза препарата уменьшается в десятки раз [14].

Тизанидин (сирдалуд). Агонист α 2 -мотонейронов, действующий как на спинальном, так и церебральном уровнях. Он снижает пресинаптическую активность возбуждающих интернейронов. Клинически это проявляется снижением выраженности полисинаптических тонических рефлексов и рефлексов растяжения.

Побочные эффекты заключаются в седации, головокружении и сухости слизистой рта и губ. В некоторых случаях развивается слабость, которая, однако, не носит такой степени выраженности, как при применении диазепама и баклофена. Хотя препарат достаточно эффективен в отношении спастичности церебрального генеза, используется он преимущественно для лечения спастичности спинального происхождения [11].

Дозировка у детей: средняя суточная доза 0,4-0,5 мг/кг в течение 4-5 недель; в возрасте 2-4 лет: 1-ая неделя - 3-6 мг/сутки, 2-5 неделя – 8 мг/сутки; в возрасте 5-15 лет: 1-ая неделя - 6 мг/сутки, 2-5 неделя – 8-12 мг/сутки. Суточная доза не должна превышать 12 мг.

Дантролен. Препарат, который действует вне центральной нервной системы, преимущественно на уровне мышечных волокон. Механизм его действия – блокирование высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума, что ведет к снижению степени сократимости скелетных мышц, редукции мышечного тонуса и фазических рефлексов, увеличению диапазона пассивных движений [10].

Важным преимуществом дантролена по отношению к другим миорелаксантам является его доказанная эффективность в отношении спастичности не только спинального, но и церебрального генеза.

Прием дантролена довольно часто сопровождается расстройством со стороны желудочно-кишечного тракта, седацией, слабостью. К сожалению, препарат отличает значительная гепатотоксичность.

Дозировка у детей: начальная 0,5мг/кг дважды в день с постепенным повышением по частоте (до 4 приемов в сутки) и по дозе под контролем активности печеночных ферментов до максимального эффекта. Общая суточная доза не должна превышать 400 мг/сутки.

Ботулинический токсин типа А (ботокс, диспорт). Локальное внутримышечное введение ботулинического токсина типа А вызывает парциальную функциональную хемоденервацию мышцы в области холинергических нервных окончаний. Основным механизмом действия препарата является ингибирование освобождения ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, что предотвращает деполяризацию и сокращение мышцы, и клинически проявляется снижением мышечного тонуса. Процесс внедрения токсина в пресинаптическое окончание и блокады пресинаптической мембраны занимает от 1-х до 3-х суток, поэтому клинический эффект начинает проявляться не сразу, а через несколько дней после инъекции [12]. Однако, возникшая функциональная хемоденервация мышц способствует активации синтеза нейротрофических факторов и спрутинга уже в первые 2 дня после введения токсина, что, в конечном итоге, приводит к возвращению мышечного тонуса к исходному уровню. Процесс реиннервации занимает несколько месяцев чем и объясняется срок непосредственного действия ботулотоксина [13,15]. Вследствие этого, повторение локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А необходимо, приблизительно, каждые 4-6 месяцев. Средняя продолжительность эффективного устранения симптомов спастичности после локальной внутримышечной инъекции препарата, как правило, превосходит время, требующееся для восстановления новых нервно-мышечных синапсов и устранения индуцированного токсином паралича [18].

Основными показаниями для использования локальных инъекций ботулотоксина А у детей с ДЦП являются: наличие локальной или региональной спастичности; отсутствие контрактур; возраст ребенка – от 2-х до 6-ти лет; высокий или средний реабилитационный потенциал у пациента [2].

Местное введение фенола для снятия спастичности не получило широкого применения из–за возникновения парестезий, боли, аллергических реакций, разрушения в месте инъекции мышечной ткани, приводящего к фиброзу [19].

Инъекция этанола в спастическую мышцу дает быстрый и длительный эффект в виде снижения повышенного мышечного тонуса. Это сравнительно дешевый метод лечения. Однако инъекция болезненна, после нее возникает необратимое повреждение мышечной ткани, часто наблюдаются побочные эффекты (хроническая болевая дизестезия, местные изменения мышцы и сосудистые реакции) [19].

Наряду с консервативными методами восстановительного лечения, а также в тех случаях, когда их потенциал очевидно недостаточен или исчерпан, применяются методы оперативной коррекции двигательных нарушений. Помимо традиционных нейро-ортопедических подходов, связанных с манипуляциями непосредственно на спазмированных мышцах, их сухожилиях, деформированных или недоразвитых суставах, в последнее время стали применяться методы функциональной нейрохирургии [17].

Лечебная физкультура снижает тонус, главным образом, за счет техники позиционирования конечностей и разгрузочных технологий, но их влияние на тонус относительно кратковременное.

Легкая степень спастичности может не нуждаться в коррекции. Более того, в некоторых случаях снижение мышечного тонуса может приводить к ухудшению движений за счет потери компенсаторного гипертонуса. Но если спастика приводит к нарушению движений и положения тела в пространстве, ухудшает ежедневную двигательную активность, лечение может и должно быть назначено. В то же время изолированное использование препаратов без сопутствующего комплексного воздействия, включающего массаж, физиотерапевтические мероприятия, рефлексотерапию, ортопедическую и логопедическую коррекцию, психологическую реабилитацию не позволит достичь стойкого положительного эффекта и улучшить качество жизни ребенка, страдающего ДЦП.

Ботокс в комплексном лечении детского церебрального паралича / Л.В.Калинина, Е.Г.Сологуб, В.М.Лузинович, Е.М.Дутикова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2000. -Т.100, №12.– С.60-63.

Восстановительное лечение и реабилитация детей первого года жизни с церебральными нарушениями: Инструкция по применению: Утв. МЗ РБ 11.04.2003г. Рег. №133-1103 / Г.Г.Шанько, Г.А.Шишко, Л.Н.Богданович и др.- Минск, 2004. - 26с.

Детские церебральные параличи / В.И.Козявкин, М.А.Бабадаглы, С.К. Ткаченко, О.А.Кагмар. – Львiв: Медицина Cвiтy, 1999.- 312с.

Мультидисциплинарный подход в реабилитации детей первого года жизни с церебральным нарушениями / Г.Г.Шанько, Л.Н.Богданович, Е.Н.Ивашина, Л.В.Шалькевич //Реабилитация детей с психоневрологическими заболеваниями: Материалы науч.- практ. конф.- Минск, 2004.- С.55-58.

Семенова К.А. Патогенетическая восстановительная терапия больных детским церебральным параличом / К.А. Семенова, А.Е.Штеренгерц, В.В.Польской. – Киев: Здоров´я, 1986. – 165с.

Читайте также: