Дисфорические расстройства при эпилепсии

Проф. О.В. Воробьева, Ю.И. Стаднюк,
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Институт профессионального образования, кафедра нервных болезней

Нарушения настроения у пациентов, страдающих эпилепсией, настолько часты, что воспринимаются пациентами и клиницистами как неизбежная составляющая часть болезни. В результате эти нарушения у большей части пациентов остаются нераспознанными, тип расстройства не диагностируется и не рассматривается как мишень для лечения. В то же время аффективные расстройства наносят существенный ущерб качеству жизни пациента, ухудшают его социальное функционирование, увеличивают затраты на ведение пациента. Например, исследование Johnson et al., 2004, проведенное у пациентов с фокальной эпилепсией, показало, что вклад депрессии в снижение качества жизни пациентов с эпилепсией составляет 35%, а факторы, связанные с эпилепсией, - менее 20% [1]. Причем значимое влияние депрессии на качество жизни сохраняется и после достижения контроля припадков или снижения частоты и тяжести припадков, а также нивелирования других негативных психосоциальных факторов. Это исследование ярко демонстрирует, что патогенный эффект сопутствующих эпилепсии аффективных нарушений выше, чем эффект собственно тяжести болезни (частоты, тяжести припадков, ответа на терапию, длительности болезни).

Исторические аспекты. Первые попытки описания психических нарушений при эпилепсии принадлежат Falret (1860/1861) и Morel (1860). Они подчеркивали периодичность психических нарушений у больных эпилепсией, а также яркость вспышек гнева и ярости у этих пациентов. Известный немецкий психиатр, основатель современной научной психиатрии Emil Kraepelin (1856-1926) в первой половине ХХ столетия впервые наиболее полно описал и классифицировал аффективные нарушения у пациентов, страдающих эпилепсией. Он полагал, что периодическая дисфория - наиболее частое психическое нарушение, присущее больным эпилепсией. Согласно его наблюдениям дисфорические эпизоды характеризуются чувством раздражительности со вспышками ярости или без них. Кроме того, дисфорические симптомы могут включать депрессивное настроение, тревогу, головные боли, нарушения сна, крайне редко наблюдается эйфорическое настроение. Эти плеоморфные дисфориче-ские эпизоды возникают периодически без влияния внешних триггеров при ясном сознании. Дисфорические симптомы возникают и исчезают внезапно, но регулярно повторяются через несколько дней или месяцев в том же качестве. Как правило, эти эпизоды длятся от нескольких часов до нескольких дней (чаще всего 1-2 дня). Межприступные галлюцинации и другие бредовые симптомы Emil Kraepelin рассматривал как простое расширение дисфорического настроения.

В настоящее время комиссия по нейропсихиатрическим аспектам (Commission on Neuropsychi-atric Aspects) ILAE рекомендует разделять расстройства настроения на коморбидные с эпилепсией и специфичные для эпилепсии (табл. 1.) [2]. В то же время специфичность эпилептического дис-форического расстройства продолжает дискутироваться, некоторые авторы подвергают сомнению существование интериктального дисфорического расстройства как самостоятельной диагностической единицы [3].

Таблица 1.
Аффективные нарушения, ассоциированные с эпилепсией

Аффективные нарушения, коморбидные эпилепсии

Аффективные соматоформные (дисфорические) расстройства, специфичные для эпилепсии

• Мягкая или большая депрессия

• Интериктальное дисфорическое расстройство

• Продромальное дисфорическое расстройство

• Другие соматоформные, диссоциативные и невротические расстройства

• Постиктальное дисфорическое расстройство
• Альтернативные аффективно-соматоформные синдромы

Феноменология аффективных нарушений, коморбидных эпилепсии. В настоящее время дискутируются противоположные взгляды на феноменологию депрессии у лиц, страдающих эпилепсией. Несмотря на то, что современная психиатрия твердо придерживается таких классификационных систем, как МКБ-10 и DSM-Y, большинством исследователей признается, что психопатологические расстройства при эпилепсии могут выходить за пределы традиционных описаний депрессии в современных классификационных системах. Общепризнано, что эпилепсия может акцентуировать одни симптомы депрессии и подавлять другие, что приводит к модификации клинической картины депрессии и значительно затрудняет диагностику у этой категории больных. Тем не менее у части пациентов вполне возможно классифицировать нарушения настроения согласно современным классификациям. Например, Kanner et al. среди 97 пациентов с рефрактерной эпилепсией и депрессивными эпизодами смогли выделить 28 (29%) пациентов, депрессия которых удовлетворяла DSM-IY критериям большого депрессивного эпизода. Оставшиеся 69 (71%) пациентов не вполне соответствовали DSM-IY критериям каких-либо категорий расстройств настроения [4]. В первую очередь критериям не удовлетворяет длительность эпизодов депрессивного настроения. В клинической картине этой категории больных часто присутствуют следующие симптомы: ангедония, тревога, бросающаяся в глаза раздражительность, низкая толерантность к фрустрации, лабильное настроение, трудно вербализуемые неприятные телесные сенсации, в том числе болевые. Некоторые пациенты также жалуются на изменение аппетита, нарушения сна, проблемы с концентрацией внимания. Большинство симптомов характеризуется быстрым нарастанием и спадом с последующим повторением. Эти эпизоды активной симптоматики чередуются с периодами благополучия, длящимися от одного до нескольких дней. Описанная семиология больше напоминает дистимическое расстройство, но периодические вкрапления периодов, свободных от психопатологической симптоматики, противоречат МКБ-10 критериям данного состояния. Кроме того, феноменология депрессии также может маскироваться побочными эффектами противоэпилептиче-ских препаратов (ПЭП). Предположительно как нежелательный результат современных противо-эпилептических препаратов, в настоящее время дисфорические симптомы более продолжительные и депрессивные симптомы порой более выражены, чем раздражительность. Большинство авторов признают, что между эпизодами большой депрессии у больных эпилепсией наблюдается дистимия, в клинической картине которой, напротив, доминирует раздражительность. По нашим собственным наблюдениям раздражительность с элементами агрессии, направленными вовне и на себя, зачастую является ядром нарушения настроения. Уровень депрессии по шкале CES-D и показатели шкалы оценки гнева и ярости как состояния высоко коррелировали между собой (р=0,000072) [5].

Чрезвычайно важно иметь доступный стандартизированный инструмент диагностики депрессии, валидный для популяции больных эпилепсией. Специальные исследования показывают, что рейтинговая шкала депрессии Гамильтона (HRSD) может быть надежным и валидным инструментом для диагностики депрессии [6].

Феноменология специфических для эпилепсии расстройств настроения. Интермиттирующие аффективно-соматоформные симптомы часто наблюдаются у пациентов, длительное время страдающих эпилепсией. Симп-томокомплекс характеризуется плеоморфным паттерном, включающим 8 основных симптомов: раздражительность, депрессивное настроение, общая слабость, нарушение сна, болевые сенсации, тревога, страх и эйфория. Длительность симптомов крайне вариабельна: от нескольких часов до 2-3 дней. Некоторые симптомы могут наблюдаться постоянно, периодически усиливаясь по интенсивности. Наличие как минимум 3 симптомов, сохраняющихся продолжительное время, приводит к нарушению обыденного функционирования пациента [7].

Специфические для эпилепсии нарушения настроения удобнее классифицировать, исходя из их временной связи с эпилептическими припадками.

Продромальное дисфорическое расстройство характеризуется продромальным депрессивным настроением и/или раздражительностью, которые возникают за несколько часов или дней до развития припадка. Эти симптомы часто самопроизвольно регрессируют после эпилептического приступа. Родственники обычно отмечают, что после припадка пациент становится более терпимым для окружающих. В проспективном исследовании продромальных нарушений настроения Blanchett и Frommer (1986) подтвердили, что большинство пациентов имеют наиболее тяжелые депрессивные симптомы в дни, непосредственно предшествующие припадку, по сравнению с межприступным периодом. Патогенетически симптомы преиктальной депрессии рассматриваются как проявление субклинической судорожной активности или объясняются активацией биологических процессов участвующих в инициации обоих патологических состояний: депрессии и припадка..

Таблица 2.
Симптомы интериктального дисфорического расстройства

Лабильные депрессивные симптомы

Лабильные аффективные симптомы

Специфические симптомы

Вялость, общая слабость

Постиктальное дисфориче-ское расстройство характеризуется нарушением настроения, которое длится несколько часов или дней после припадка. Постиктальная депрессия редко встречается изолированно, обычно эти пациенты также подвержены эпизодам интериктальной дисфории. Симптомы постиктальной депрессии ассоциированы с комплексными припадками, исходящими из височных структур правого полушария. Происхождение этого вида депрессии связывают с ингибиторными механизмами, участвующими в прекращении припадка.

Интериктальное дисфориче-ское расстройство - расстройство настроения, которое возникает в период между приступами, имеет различную (чаще короткую) длительность и тенденцию к самоограничению. Blumer, 1998 обратил внимание, что это специфическое расстройство настроения присуще пациентам с рефрактерной эпилепсией, особенно при локализации эпилептического фокуса в височной доле. Как правило, интериктальные расстройства настроения возникают спустя годы (от 2 или более) после дебюта эпилепсии. Интериктальные дисфорические симптомы представлены в различных комбинациях и обычно длятся относительно коротко (от нескольких часов до 2-3 дней). Большинство исследователей считают, что для диагностики интериктального дисфорического расстройства достаточно присутствия 3 из 8 описанных выше симптомов. Выраженность каждого симптома у одного и того же пациента может быть различна. Интересно, что обычное предменструальное дисфорическое расстройство по симптомологии идентично интериктальному дисфорическому расстройству. У женщин, страдающих эпилепсией и испытывающих ин-териктальное дисфорическое расстройство, психопатологические симптомы усиливаются и расширяются в пременструальный период. Интериктальное дисфорическое расстройство рассматривается как фактор риска внезапных суицидальных попыток и ин-териктальных психозов.

Кроме того, IDDI также определяет тяжесть (IDDIsev) в целом и дает возможность оценить степень влияния или дистресс, вызванный отдельными симптомами. Общий счет по IDDI и счет по субшкалам имели очень высокую степень корреляции между собой (0,68-0,85). Опросник показал приемлемую чувствительность и отличную специфичность по сравнению со скрининговы-ми опросниками для большой депрессии или биполярного расстройства. В приложении к опроснику имеется 6 вопросов, исследующих течение расстройства, длительность дисфорических симптомов и их взаимосвязь с приступами или терапией ПЭП.

Таблица 3.
Позитивные и негативные психотропные эффекты АЭП

Дисфорические состояния с преобладанием в клинической картине возбуждения, злобности и агрессии купируются аминазином, трифтазином, тиопроперазином (мажептилом), тизерцином. Хорошо комбинировать эти препараты. Мажептил или трифтазин назначают утром и днем в дозах 5—10 мг, аминазин или тизерцин — на ночь (50 мг).

Эксплозивные дисфории с резко выраженным двигательным возбуждением и аффективной напряженностью снимают внутримышечные введения аминазина и новокаина в тех же дозировках, что и при возбуждении (2 мл 2,5% раствора аминазина вместе с 3 мл 0,25% раствора новокаина). Рекомендуется ввести также 2 мл кордиамина. Если аффективно-двигательное возбуждение не прекращается, то через час инъекцию аминазина можно повторить.

Ю. А. Афанасьев (1969) различает стенические и астенические дисфории. Автор рекомендует при стенических дисфориях назначать в утренние и дневные часы малые дозы галоперидола, трифтазина, мажептила, в вечерние часы — аминазин, тизерцин, пипольфен. Для купирования дисфории астенического круга утром и днем применяются трифтазин и мажептил в дозах 0,005 г, реже 0,01 г в сочетании с антидепрессантами (индопан, нуредал, триптизол), вечером — аминазин, тизерцин, седуксен, пипольфен.

При дисфории применяется также французский препарат лептрил. Начальная доза 25 мг (1 таблетка). В дальнейшем дозировку доводят до 75—150 мг в сутки в зависимости от глубины и продолжительности дисфорического состояния. При отсутствии длительных расстройств настроения при суточной дозе 100 мг дисфория обычно снимается. Препарат назначают еще 2—3 дня, а затем отменяют. При затяжных дисфориях курс лечения продолжается до 2 нед — 1 мес. В случаях напряженного аффекта больных оставляют на поддерживающем лечении (25 мг 3 раза в сутки). Лептрил обладает потенцирующим действием в отношении барбитуратов; терапевтический эффект от них как бы усиливается. Побочные явления: сонливость, сухость во рту, головокружение, диплопия. С уменьшением дозировки эти явления исчезают.

Если в структуре дисфории доминируют депрессивные компоненты, то положительные результаты получаются при сочетании утром и днем антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, тофранил, триптизол) с небольшими дозами нейролептиков на ночь.

При аффективной напряженности и нерезко выраженных дисфориях мы широко используем галоперидол, назначая его длительно в зависимости от степени выраженности расстройств, — 0,75—3 мг 3 раза в сутки. С целью профилактики побочных явлений вместе с галоперидолом применяют корректоры— циклодол, паркопан и другие, соответственно по 2 мг на 1 таблетку (1,5 мг) галоперидола. Сочетание с корректорами позволяет в необходимых случаях длительное время (на протяжении нескольких месяцев) применять галоперидол без каких-либо побочных явлений. В случае грубых дисфории галоперидол применяют в инъекциях — 0,5% раствор по 2 и 5 мг в одной ампуле. В сутки до 10 мг.

Слабо выраженные аффективные нарушения поддаются действию диазепама (седуксена), оксазепама (тазепама), хлордиазепоксида (элениума, напотона) и др. Назначают эти препараты по 1/2—1 таблетке 3 раза в день. По нашим наблюдениям, наилучший эффект достигается при применении седуксена. Тазепам мягче седуксена, но слабее его. Успокаивающим действием обладают небольшие дозы фенозепама по 0,5 мг 3 раза в сутки.

Сумеречные состояния купируются внутримышечным введением 50 мг 2 мл 2,5% раствора аминазина. Можно внутримышечно ввести 1 мл 0,2% раствора трифтазина (5 мг) или 10 мг седуксена (1 ампула — 2 мл — содержит 10 мг). В случае надобности препараты в указанных дозировках можно ввести повторно. При быстротекущих сумеречных состояниях важно ограничить моторное беспокойство. Учитывая двигательное возбуждение, препараты лучше вводить внутримышечно. Вообще при эпилепсии нейролептики лучше вводить внутримышечно. При внутривенных вливаниях хотя и в редких случаях, невозможно появление флебита и других осложнений.

В случае затяжных сумеречных состояний, где нет двигательного беспокойства, внутримышечные инъекции аминазина целесообразно чередовать с инъекциями седуксена с интервалами 10—12 ч.Если имеется выраженная оглушенность, то добавляется противоотечная терапия — фуросемид 1—2 мл внутримышечно. Можно ввести 20 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно. Обычно через 1—3 сут происходит выход из сумеречного состояния.

При доминировании в структуре сумеречного состояния галлюцинаторно-бредовой симптоматики показано сочетание аминазина со стелазином или трифтазином. Больным, склонным к повторным сумеречным состояниям, рекомендуется длительный (на протяжении нескольких месяцев) прием седуксена или тазепама по 7г—1 таблетке 3 раза в сутки.

Исследования, опубликованные во второй половине XIX века, также признавали тот факт, что пациенты с эпилепсией часто имеют подавленное настроение, вялость, отличаются мизантропией и суицидальной тенденцией.

Современные исследователи распространенность депрессии у пациентов с рецидивирующими судорожными припадками оценивают в диапазоне от 20% до 80%. Феноменология депрессии при эпилепсии - вопрос дебатов. Наиболее часто при эпилепсии регистрируются такие симптоммы депрессии, как : ангедония , чувство вины и суицидальные мысли. Другие авторы также сообщают о высокой тревоге, "невротизме", враждебности, чувстве деперсонализации и редких маниакальных и депрессивно-психотических проявлениях. Презентация депрессивных симптомов при эпилепсии часто более мягкая, чем при большой депрессии, но они являются источником значительного нарушения повседневной деятельности пациентов, ухудшения социальных отношений, качества жизни и требуют проведения фармакологической терапии.

Депрессивные симптомы при эпилепсии можно классифицировать по трем категориям: (I) основное депрессивное расстройство, отвечающее критериям диагностических и статистических руководств, например, диагностическим критериям 4-го издания (DSM-IV); (II) нетипичная депрессия или дистимия; или (III) дистимитоподобное расстройство с прерывистыми симптомами, которые могут быть более мягкими, чем симптомы большой депрессии. Согласно их временным соотношениям с судорогами, депрессивные симптомы могут быть иктальными, перииактальными и интериктальными (peri-ictal или interictal) , последние из которых являются наиболее частыми.

В конце 1970-х годов Rodin et al. сообщили, что у пациентов с эпилепсией височной доли (TLE) наблюдались более высокие показатели депрессии, чем у пациентов с другими типами эпилепсии. Что касается типа приступов, другие исследования показали, что депрессия чаще встречается у пациентов с "неэпилептическими судорогами", чем при эпилептических припадках. В педиатрической практике, депрессия также чаще стречается в случаях с фокусными сложными парциальными припадками , чем у пациентов с развернутыми ( большими ) генерализованными припадками. Известно, что тип приступов, продолжительность эпилепсии и противоэпилептические средства связаны с различными уровнями выраженности депрессивной симптоматики. Пациентов с медиальной TLE кажутся особенно склонными к сопутствующей депрессии.

Распространенность интериктальной дисфории при TLE составляет около 17%. Дисфория считается психопатологическим феноменом более близким к биполярным, а не униполярным расстройствам настроения. Одной из самых известных исторических фигур, представляющих шесть из семи кардинальных симптомов интериктального дисфорического расстройства, был Винсент ван Гог. Дисфорические симптомы могут также возникать у пациентов с хроническими заболеваниями, отличными от TLE, такими, как мигрень и различные очаговые эпилепсии, а также в период предменструальной дисфории. Несмотря на высокую частоту межприступной дисфории при эпилепсии случаи, классического биполярного расстройства (типа I) считаются редкими (в пределах до 1,4%). Биполярные симптомы, как правило, более мягкие у пациентов с эпилепсией, чем у "чистых" биполярных пациентов, колебания настроения, быстрое циклическое изменение эпизодов настроения и более частые галлюцинации здесь более характерны.

Помимо расстройств настроения, у пациентов с эпилепсией часто наблюдаются расстройства личности. В серии пациентов с TLE с гиппокампальным склерозом из центра эпилепсии, 41,4% представили по крайней мере один диагноз по оси I, согласно критериям DSM-IV ( L. Kandratavicius et.al., 2012). Большинство (19,4%) имели депрессию, 10,7% - проявления психоза, 5,9% межличностное дисфорическое расстройство и 5,4% - тревожные расстройства. Нарушения личности (Axis II) наблюдались у 12,4% пациентов, а в некоторых случаях - с диагнозом Axis I.

Самоубийство чаще встречается у людей с эпилепсией, чем среди населения в целом, а коэффициент смертности увеличивается у тех, у кого TLE и у тех, кто подвергся хирургическому лечению. Факторы риска самоубийств включают: наличие расстройств настроения (депрессию и биполярное расстройство) и другие психические расстройства (например , шизофрению, как психоз), расстройство личности (особенно пограничное расстройство личности), токсикоманию, определенное поведение, предыдущие попытки самоубийства , наличие хронической болезни, стигматизацию эпилепсии, перииктальные суицидальные импульсы и фармакологическое лечение. В большом исследовании более десяти тысяч пациентов с эпилепсией было зарегистрировано пять самоубийств в течение 12-летнего периода, и все это произошло у пациентов с многолетними сложными парциальными припадками и дисфорическим расстройством через короткое время после полного контроля над судорогами.

Как было суммировано Blumer et al ." когда судороги уменьшаются или контролируются, дисфорические симптомы, депрессивное настроение и психоз, как правило, усугубляются", но точный характер этих механизмов остается неизвестным. Коморбидность здесь не обязательно подразумевает причинность.

При исследовании ста пациентов с поражением височной доли (опухоли, атрофия или киста) у девяноста пяти были зарегистрированы пароксизмальные психические проявления, такие как галлюцинации, перцептивные иллюзии, нарушения эмоций или настроения, расстройства личности (в основном, шизоидные признаки) и проявления автоматизма. Преобладающими расстройствами настроения были депрессия и тревога, причем , последние напоминали дисфорические состояния. Действительно, наличие мезиального височного склероза считается предрасполагающим фактором для развития расстройств настроения при очаговой эпилепсии ( паралимбические структуры , такие, как височная и префронтальная кора здесь также нарушены). Фокальный гипометаболизм в ипсилатеральной орбитофронтальной коре обычно обнаруживается у пациентов с TLE с депрессией по сравнению с пациентами TLE без депрессии, а после операции по поводу эпилепсии, пациенты, у которых развилась депрессия , также показывают гипометаболизм в ипсилатеральной орбитофронтальной области. Интересно, что Rajkowska et.al ранее продемонстрировали значительное уменьшение толщины коры головного мозга, размеров нейронов и плотности нейронов и глиальных клеток в орбитофронтальной коре у пациентов с депрессивными состояниями.

Моноаминергическая нейротрансмиссия классически связана с большой депрессией, главным образом, из-за механизма действия антидепрессантов, который усиливает эффекты нейротрансмиттеры в синапсах. Исследования , проведенные с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ, PET ) показали снижение связывания рецептора серотонина (5-НТ) 1А в лобной, височной и лимбической коре. Дефицит плотности постсинаптических серотонинергических рецепторов также был идентифицирован в гиппокампе и амигдале пациентов, которые покончили жизнь самоубийством. Кроме того, нарушение передачи серотонина, возникающее из чрезмерной плотности серотонинергических соматодендритических 5-HT 1A ауторецепторы в дорзальном шве были обнаружены у жертв самоубийств с большой депрессией. Подобные изменения 5-НТ обнаружены у пациентов с TLE. Исследование ПЭТ с использованием антагониста 5-HT 1A- рецептора показало снижение аффинности в мезиальных височных структурах, ипсилатеральных по отношению к фокусу эпилептиформной активности у пациентов с TLE с атрофией гиппокампа и без него. Снижение связывания 5-HT 1A также было обнаружено в ядре шва и в ипсилатеральных таламических областях.

Области головного мозга, участвующие как при TLE, так и в депрессии, включают в себя височные доли с гиппокампом, амигдалой, энторинальной и височной корой, лобными долями, подкорковыми структурами, такими как базальные ганглии и таламус, и соединительные тракты. Имеются данные о повышении регуляции субъединицы NR1 N-метил-D-аспартата (NMDA) NR1 в молекулярном слое зубчатой ​​извилины у пациентов с TLE с пониженным настроением по сравнению с пациентами TLE без психиатрических сопутствующих заболеваний.

Трудности распознания и лечения нейропсихических расстройств при эпилепсии обусловлены ее нозологической сложностью и разнородностью. Эпилептические синдромы классифицируются в зависимости от типа припадков и различаются между собой по диагностическим критериям, эпидемиологическим характеристикам, этиологии, медикаментозному и хирургическому лечению, а также по сопутствующим психопатологическим проявлениям.

В данной статье будут освещены так называемые межприпадочные (интериктальные) психические расстройства возникающие у больных эпилепсией.

Диагностика психических нарушений при эпилепсии

Принципиально важно понимать и знать тип и степень тяжести эпилептического синдрома, иктальные и перииктальные характеристики припадков и связь последних с психопатологической симптоматикой. Важно выяснить, есть ли у пациента особенные предрасполагающие факторы, повышающие риск развития психиатрических симптомов.

К таким факторам относят повреждения головного мозга (вследствие черепно-мозговых травм, врожденных аномалий развития центральной нервной системы), прием противосудорожных препаратов или других потенциально опасных психоактивных веществ (фенобарбитал, бензодиазепины и др.), влияние окружающей среды и психосоциальных обстоятельств, глобальные или селективные когнитивные расстройства, а также особенности темперамента (личности) пациента, ограничивающие адаптационные способности.

Согласно данным, более высокая частота сопутствующих психопатологических расстройств отмечается при фокальной, в частности височнодолевой эпилепсии, при этом необходимо учитывать тот факт, что височная эпилепсия – самый распространенный из эпилептических синдромов.

Внимание. Если требуется срочная консультация узкого специалиста, а в силу тех или иных обстоятельств вы не можете быстро попасть к нужному врачу на прием (выходной день, находитесь загородом, заграницей, нет талонов или направления), то можно воспользоваться онлайн-консультацией врача любой специальности. Как получить онлайн консультацию? Переходите на сайт этой ссылке sprosivracha.org. и задавайте вопрос любому врачу через личные сообщения, ответ вы сможете получить не выходя из дома. Вам лишь нужно объяснить суть проблемы, описать симптомы и т.д.

На сайте представлены бесплатные и платные услуги, цены весьма демократичные.

Риск манифестации психических расстройств зависит от наличия у пациента сопутствующего состояния как умственная отсталость, двигательные дефекты, нарушения зрения и слуха.

Классификация психических расстройств при эпилепсии

Психические расстройства при эпилепсии могут подразделяться в зависимости от их связи с припадками на:

• иктальные (в состоянии припадка),
• перииктальные (постиктальные) – после припадка,
• предиктальные (продромальные) – перед припадком),
• интериктальные (между припадками).

При этом единые закономерности развития припадка обычно сохраняются.

Выраженность психического расстройства у больного при эпилепсии:

Одним из основных способов получения точной информации и времени возникновения психических расстройств, является опрос родных и близких больного, поскольку у большинства пациентов в состоянии приступа и сразу после него наблюдается амнезия или спутанность сознания.

Когнитивные нарушения у больных эпилепсией

Часто проявляются у больных эпилепсией. Наиболее распространенными нарушениями у взрослых больных являются психическая заторможенность, нарушения памяти и внимания, а при возникновении эпилепсии в раннем возрасте – общие нарушения, трудности обучения и речевые ограничения. Сильнее страдает кратковременная память. Речевые нарушения включают трудности в подборе слов, аномию, ограниченность словарного запаса (эти проявления более значимы у детей).

У некоторых пациентов с эпилепсией отмечается прогрессирующее ухудшение когнитивных функций. Нарушения могут сохраняться во взрослом возрасте, отражая влияние эпилепсии на развивающийся мозг. Эффективная противосудорожная терапия может стабилизировать прогрессирующие нарушения, однако наблюдается выраженная индивидуальная вариабельность течения заболевания.

Под воздействием многочисленных факторов когнитивные нарушения могут усиливаться или изменяться. В условиях повседневной медицинской практики важно выявлять эти причинные факторы, поскольку терапия, направленная на устранение причин, позволяет уменьшить выраженность когнитивного дефицита, улучшить общее функциональное состояние пациента и снизить риск присоединения дополнительных психических расстройств.

Депрессия при эпилепсии

Клинические проявления интериктальных депрессивных расстройств не отличаются от таковых в общей популяции, однако у трети больных отмечаются атипичные симптомы. В нескольких исследованиях интериктальных депрессивных нарушений были описаны интермиттирующие рецидивирующие аффективные синдромы, напоминающие дистимию. Другими проявлениями интериктальных депрессивных нарушений являются дистимические состояния с ангедонией, утомляемостью, тревогой, раздражительностью, снижением устойчивости к фрустрации, лабильностью настроения со слезливостью. А также интериктальное дисфорическое расстройство по типу дистимии с кратковременными приступами эйфории, резкой раздражительности, взрывных эмоций, тревоги, паранойи, снижением энергетического потенциала и нарушением сна, со склонностью к самоповреждениям и дистрессу.

Предиктальные аффективные нарушения заключаются в повышенной раздражительности, лабильности настроения, а также в депрессивных эпизодах перед припадком.

Иктальная депрессия иногда проявляется в виде дисфории с выраженным чувством вины, тоски и безнадежности, что может подтолкнуть пациента к суициду.

Постиктальная депрессия и тревога – также довольно частые явления. Они нередко сопровождаются психотической симптоматикой, развитием постиктального делирия и попытками суицида.

Противоэпилептические препараты часто служат причиной изменения настроения. Установлено, что прием фенобарбитала, примидона, тиагабина, вигабатрина и фелбамата вызывает депрессию. Терапия противоэпилептическими препаратами, стабилизирующими настроение (карбамазепин, вальпроат и ламотриджин). Также может приводить к развитию депрессивных эпизодов, особенно при снижении их дозы, у пациентов с депрессией в анамнезе.

Мания и биполярное расстройство при эпилепсии

Частота распространения расстройства в этой группе неизвестна. Маниакальные симптомы обычно связаны с иктальными или постиктальными состояниями или возникают после височной лобэктомии и носят транзиторный характер. Распространенность классического биполярного расстройства, характеризующегося межиктальными эпизодами депрессии и мании, у пациентов с эпилепсией не превышают таковую в общей популяции. При обследовании каждого пациента важно установить, является ли маниакальные феномены иктальными, интер- или постиктальными состояниями. Так как это будет определять тактику лечения. Развитие перииктальной мании, особенно у пациентов с установленной межиктальной депрессией, должно наводить на мысль о неконтролируемой эпилепсии как о причине маниакальных симптомов.

К настоящему времени не выделено четких клинических признаков интериктальной мании. У пациентов с эпилепсией и интериктальным биполярным расстройством наблюдаются симптомы, напоминающие соответствующие идиопатические аффективные расстройства (приподнятое настроение, повышенная активность, раздражительность, уменьшенная потребность во сне). В этом случае для лечения эпилепсии и стабилизации настроения можно использовать некоторые противоэпилептические препараты при оценке адекватности фармакотерапии для каждого из этих аспектов, так как стабилизация аффекта может быть достигнута при дозах, еще не достаточных для купирования припадков. В отдельных случаях судорожные припадки снимают депрессию и провоцируют манию.

Применение противоэпилептических препаратов с целью одновременного лечения эпилепсии и биполярного расстройства может затруднять диагностику.

Тревога при эпилепсии

При эпилепсии тревога является вторым по частоте аффективным расстройством и зачастую сопровождается депрессивными проявлениями. Обычно тревога объясняется неопределенностью в ожидании непредсказуемых припадков, социальной стигматизацией и психосоциальными проблемами. Однако классическая фобия припадков у них развивается редко.

Паническое расстройство встречается примерно у пятой части пациентов. Приступы паники напоминают идиопатические панические расстройства с рецидивирующими эпизодами страха, сопровождающиеся физическими, соматическими и эмоциональными проявлениями, такими как диспноэ, учащенное сердцебиение, желудочно-кишечные расстройства, головокружение, а также страх утраты сознания и смерти. Следует своевременно проводить четкую дифференциальную диагностику между подобными эпизодами и паникой, связанной с припадками. Последняя обычно отличается небольшой продолжительностью (до 2 минут) и стереотипностью. Развитие послеоперационной тревоги связано с персистирующими припадками, психиатрическими жалобами перед операцией (в том числе на тревогу), а также с вновь возникшими когнитивными проблемами.

Противоэпилептические средства способствуют стабилизации настроения и снятию тревоги, в связи с чем отмена или уменьшение доз этих препаратов может приводить к возобновлению проявлений тревоги. Необходимо иметь в виду, что почти у трети пациентов с парциальными припадками страх и предчувствие опасности являются компонентами типичной ауры.

Иктальный страх характеризуется крайне выраженным, безосновательным ощущением ужаса и также является манифестацией припадка. Он может сопровождаться иктальной паранойей, галлюцинациями или вегетативными симптомами. Постиктальная тревога встречается реже, чем постиктальная депрессия, однако ее необходимо дифференцировать от эмоциональной реакции на припадки.

Психоз при эпилепсии

По имеющимся оценкам. Распространенность интериктального психоза, сопровождается бредом и галлюцинациями. Интериктальные психотические расстройства чаще всего проявляются хроническими шизофреноподобными состояниями. Также характерны психотические аффективные синдромы, кратковременные острые психотические состояния и делирий. Наиболее частыми психопатологическими феноменами являются параноидный и религиозный бред, слуховые и зрительные галлюцинации. К другим возможным нарушениям, наблюдающимся при идиопатической шизофрении, относят негативную симтоматику (абулия, апатия, эмоциональная тупость), дезорганизацию поведения и нарушения мышления. У пациентов с эпилепсией и психозом когнитивные нарушения более выражены. Отмечаются более высокие показатели интеллектуальной дефектности и более выраженные нарушения памяти, а также снижение способности к выполнению задач на память и целенаправленную деятельность. Кроме того, отмечается взаимосвязь интериктального психоза с более обширными повреждениями головного мозга, серийными припадками, отсутствием фебрильных судорог в анамнезе, височной и экстратемпоральной патологией, визуализируемыми признаками структурной патологии мозга, а также с дофаминергическими нарушениями. Клинический опыт подтверждает, что пациенты имеют тенденцию к хронизации симптомов, что требует медикаментозного лечения.

По аналогии с другими психиатрическими нарушениями, возникающими при эпилепсии, интериктальный психоз необходимо дифференцировать с перииктальными феноменами. Для иктальных нарушений (в отличие от интериктальных) более характерны обонятельные и вкусовые галлюцинации. Также могут возникать параноид и сверхценные идеи устрашающего характера.

Распространенность постиктального психоза составляет около 10%. Он обычно развивается в течение от нескольких часов дот нескольких дней после припадка или серии припадков с вторичной генерализацией либо без нее. Симптомы могут проявляться на фоне делирия или ясного сознания и включать в себя бред или изменения аффекта с конгруэнтными настроению психотическими феноменами. Психотические проявления вместе со спутанностью сознания могут привести с самотравматизации и агрессивному поведению, поэтому чрезвычайно важны ранняя диагностика и своевременно начатое лечение.

Психогенные неэпилептические припадки

Неэпилептические припадки – физиогенные неэпилептические пароксизмальные состояния, вызванные саматической патологией (например, нарушением ритма сердца), и психогенных неэпилептических припадков, обусловленных психическими расстройствами. Психогенные неэпилептические припадки нередко сопровождаются психопатологическими нарушениями, в частности депрессивным и тревожным расстройствами.

Агрессия при эпилепсии

Ряд исследований пациентов свидетельствуют об их повышенной агрессивности и склонности к насилию (достоверных данных о распространенности насилия на фоне эпилепсии нет).

Ключевой характеристикой интериктальной агрессии является ее преднамеренность и зависимость от социального контекста. В период эмоциональных взрывов могут отмечаться нарушения памяти, не являющиеся, однако, свидетельством эпилептического припадка. Пациент достаточно быстро восстанавливается, чувство сожаления при этом может присутствовать.

Повышенная частота случаев интериктальной агрессии может быть связана с поражением головного мозга. К другим факторам риска относятся когнитивные нарушения, низкие врожденные умственные способности, низкий уровень образования, низкий социально-экономический статус и наличие проблем в анамнезе. К насилию может приводить сопутствующий психоз, в особенности с параноидным бредом на фоне низкого интеллекта.

Постиктальное насилие может сопровождаться спутанностью сознания, делирием, депрессивной симптоматикой или психозом. Продолжительность агрессии может варьировать, однако поведение обычно не укладывается в рамки характера пациента и сопровождается последующей амнезией события.

Общие принципы лечения психических расстройств у больных эпилепсией

Медикаментозное лечение психических расстройств у больных эпилепсией

Учитывая возможное негативное влияние всех противоэпилептических препаратов на ЦНС, необходимо соблюдать баланс между максимально эффективным контролированием припадков и предотвращением развития нежелательных побочных явлений. Некоторые противоэпилептические препараты (например, ламотриджин, окскарбазепин) могут улучшать когнитивные функции. Безопасными и эффективными средствами коррекции нарушений внимания могут стать стимуляторы (за исключением бупропиона), однако данные контролируемых исследований, способные подтвердить это предположение, на настоящий момент отсутствуют.

Рандомизированное двойное слепое исследование номифензина и амитриптилина в лечении депрессии на фоне эпилепсии продемонстрировало более быстрое улучшение состояния за 12 недель в группе пациентов, принимающих номифензин.

Главным сдерживающим фактором применения антидепрессантов (в особенности ТЦА) является снижение судорожного порога. Пациентам с эпилепсией рекомендуется избегать таких препаратов, как мапротилин, бупропион, амоксапин и кломипрамин, поскольку они снижают судорожный порог в наибольшей степени.

В качестве стартовой терапии депрессивных расстройств обычно используются СИОЗС, которые эффективны у пациентов с эпилепсией с низкой предрасположенностью к припадкам и хорошо переносятся ими. Эффективность и безопасность антидепрессанта венлафаксина подтверждена данными открытого исследования. Имеются сведения о хорошей переносимости ТЦА, как в виде монотерапии, так и в сочетании с СИОЗС. Однако риски связанные с передозировкой ТЦА, делают использование препаратов данного класса менее желательным. Ингибиторы моноаминоксидазы также достаточно хорошо переносятся пациентами, однако используются реже в связи с ограничениями рациона, необходимыми при их приеме. Рекомендуется для минимизации риска проконвульсивного действия начинать лечение с низких доз антидепрессантов с последующим их увеличением до достижения удовлетворительного эффекта.

Важным фактором является возможность фармокинетического взаимодействия между противоэпилептическими препаратами и антидепрессантами.

При отсутствии эффекта от применения антидепрессантов для лечения большой депрессии может применяться ЭСТ. Назначение ЭСТ зачастую приводит к лучшему контролю припадков, но в редких случаях вызывает развитие эпилептического статуса или увеличение частоты припадков.

Препараты лития – средства первой линии при биполярном расстройстве – могут плохо переноситься пациентами вследствие нейротоксичности и проконвульсивной активности, особенно на фоне нейролептиков.

Данные о контролируемых исследованиях по изучению фармакотерапии интериктальных тревожных расстройств отсутствует. Традиционные терапевтические подходы включают в себя сочетание фармако-и психотерапии.

Прием нейролептиков связан с риском возникновения судорожных припадков. При применении сильнодействующих нейролептиков риск возникновения припадков ниже по сравнению с таковым при использовании слабодействующих. Атипичные нейролептики, по некоторым наблюдениям, если и понижают судорожный порог, то в незначительной степени. Клинический опыт показывает, что пациенты с эпилепсией в большей степени подвержены экстрапирамидным побочным эффектам антипсихотических препаратов, даже при применении атипичных нейролептиков.

Стандартных алгоритмов терапии не существует. Главным компонентом лечения является психотерапия, подходы к ее проведению должны быть индивидуализированы с учетом точной постановки диагноза и конкретных обстоятельств. Единого мнения о необходимости прекращения терапии противоэпилептическими препаратами у пациентов с психогенными неэпилептическими припадками не существует.

Внимание! Перед началом лечения необходима консультация врача!