Отделение органических психозов и эпилепсии

Данный отдел является наследником двух отделов Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ – отдела экзогенно-органических расстройств и отдела эпилепсии.

История создания отдела экзогенно-органических расстройств связана с деятельностью таких ученых, как А.С. Шмарьян, И.Г. Равкин, Л.П. Лобова, Р.Г. Голодец, Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина и др. Без преувеличения можно сказать, что трудами сотрудников этого отдела было создано принципиально новое направление в изучении психической патологии – нейропсихиатрия.

Ученые института внесли большой вклад в изучение клиники и патогенеза экзогенно-органических и соматогенных психозов. Так, в частности, изучены психозы при черепно-мозговой травме (Т.А. Гейер, М.О. Гуревич, А.С. Шмарьян) и опухолях головного мозга (А.С. Шмарьян, Н.М. Вяземский, Л.П. Лобова). Наряду с этим изучались инфекционные психозы (Т.И. Гольдовская, С.И. Гольденберг), интоксикационные психические расстройства (И.Г. Равкин), психические расстройства при радиационном поражении (Р.Г. Голодец) и при вирусных нейроинфекциях (Э.Л. Максутова).

Существенно, что основные подходы, созданные этими учеными в 40-70-е годы не потеряли своего значения и до настоящего времени. В рамках нейропсихиатрического направления выполнялись исследования по проблемам межполушарной асимметрии у больных с психическими нарушениями при органических поражениях головного мозга. Изучались различные состояния нарушенного сознания и топика психопатологических феноменов. Это привело к установлению неравнозначной роли левого и правого полушария в происхождении различной психопатологической симптоматики и в прогнозе течения некоторых психоневрологических расстройств (эпилепсия). Наряду с этим изучены особенности протекания психических заболеваний у больных с так называемым аномальным профилем межполушарной асимметрии (левши и амбидекстры) (Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина).

Развитие второго (эпилептологического) направления связано с именами таких ученых, как Е.С. Ремезова, А.И. Болдырев и их многочисленных учеников. В рамках данного направления проводились многочисленные исследования по изучению клинических особенностей, патогенеза и терапии эпилепсии.

При этом в 70-е годы при Московском НИИ психиатрии было открыто специализированное отделение для оказания помощи больным эпилепсией. Данное отделение является на сегодняшний день едва ли не единственным, в котором проходят обследование и лечатся больные эпилепсией из всех регионов Российской Федерации.

Основным направлением научных исследований в эпилептологии на протяжении многих лет явилось изучение в сравнительно-возрастном аспекте вопросов ранней и дифференциальной диагностики, классификации пароксизмов и эпилепсии, совершенствование терапевтической тактики и социальной реабилитации больных.

Наряду с этим в отделении проходят испытание новые антиэпилептические препараты, разрабатываются и уточняются показания к их применению, сочетания их с другими препаратами, возможности эквивалентной замены одного препарата на другой.

Широко изучаются побочные явления и осложнения при лечении антиэпилептическими средствами, особенности протекания и лечения эпилепсии у женщин, в том числе в период беременности.

В последние годы особое внимание в исследованиях уделяется психопатологическим аспектам эпилепсии. В данном ракурсе изучалась аффективная симптоматика выявлены факторы риска суицидального поведения у больных эпилепсией.

В настоящее время наряду с аффективными расстройствами при эпилепсии я изучаются мнестико-интеллектуальных расстройства и психотические состояния при данной патологии с выявлением факторов риска, способствующих их формировании и способов терапевтической коррекции.

Наряду с этим проводится многолетняя работа по дифференциации истинных эпилептических и так называемых псевдоэпилептических (функциональных) припадков и методов их терапии.

Немаловажное значение уделяется изучению факторов, способствующих развитию резистентности к терапии у больных эпилепсией и способам их прогнозирования и преодоления резистентности. Для этого изучаются не только базисные характеристики эпилепсии, но и сопутствующие нейробиологические, иммунологические и психопатологические показатели.

Отделение оказывает большую консультативную помощь практическому здравоохранению. В отделении проходят усовершенствование врачи-невпропатологи и психиатры различных территорий Российской Федерации.

Другое самостоятельное крупное направление отделения включает изучение клинико-иммунологических соотношений при ВИЧ-инфекции у больных шизофренией. В рамках данного направления получены интересные аутентичные данные, не имеющие аналогов в зарубежной психиатрии. При этом по данным психического статуса удалось предсказывать состояние иммунитета у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией.

Клинико-диагностическая и терапевтическая работа отдела эпилепсии связана с оказанием всех видов лечебной помощи больным эпилепсией и с органическими поражениями головного мозга. Для этого имеется возможность по проведению обследования больных как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. В течение года в стационаре проходит лечение около 350-400 больных, а на приеме у эпилептологов – не менее 1000-1200 человек. Для оказания подобной помощи имеются все необходимые условия и оборудование (ЭЭГ, эхо-энцефалография, реоэнцефалография, картирование мозга, МРТ).

В отделении работают научные сотрудники и врачи, имеющие научные степени. Среди них – 3 доктора медицинских наук, 3 кандидата медицинских наук и врачи психиатры-эпилептологи высшей и 1-й категории.

Сотрудники отделения могут оказать высококвалифицированную и специализированную помощь следующим категориям больным:

1. Больным эпилепсией со всеми формами и типами припадков
2. Больным эпилепсией с сопутствующими аффективными и тревожными расстройствами
3. Больным эпилепсией с сопутствующими мнестико-интеллектуальными нарушениями (нарушения памяти)
4. Больным эпилепсией с явлениями терапевтической резистентности
5. Больным с органическими поражениями ЦНС с различными психоневрологическими нарушениями
6. Больным с пограничными расстройствам, в том числе с депрессиями и невротическими расстройствами различного генеза.

Более подробную информацию об условиях направления на стационарное или амбулаторное обследование различных категорий больных можно узнать по телефонам: 963-76-37, 963-76-38, 963-76-39.

Отделение является одним из наиболее авторитетных специализированных учреждений, где оказывается стационарная и амбулаторная помощь больным эпилепсией и другими формами пароксизмальных состояний, а также больным с последствиями перенесенных органических повреждений (дисфункций) мозга.

Основным направлением научных исследований является изучение структуры и динамики различных форм пароксизмальных расстройств, вариантов психоорганического синдрома и непсихотических психических нарушений (аффективные, личностные расстройства, когнитивные нарушения) у больных эпилепсией. Это, в свою очередь, является важной предпосылкой для эффективной терапии и профилактики психических нарушений, что способствует повышению уровня социального функционирования и качества жизни больных эпилепсией.

Ежегодно в отделении проходят обучение ординаторы и аспиранты. Осуществляется научное руководство кандидатских и докторских диссертаций по проблемам эпилепсии и органических заболеваний головного мозга. Регулярно проводятся циклы тематического усовершенствования для врачей психиатров, неврологов и нейрохирургов по актуальным вопросам эпилептологии.

В клинике работают высококвалифицированный научный коллектив и врачи отделения. Осуществляется разработка новых методов диагностики и лечения указанных расстройств, апробируются новые терапевтические методы и методики лечения современными противоэпилептическими препаратами.

Уровень диагностики больных соответствует современным стандартам ведения лиц, страдающих эпилепсией и органическими заболеваниями мозга с использованием ЭЭГ-картирования, МРТ, УЗИ, допплерографии и других объективных параклинических методов оценки состояния больного

Предусмотрены гибкие режимы лечения и обследования, включая круглосуточное пребывание, дневной стационар, режимы длительных лечебных отпусков и т.д.

Сотрудниками отделения ведется амбулаторный эпилептологический прием, а также проводится заочное консультирование по письмам и телефонным звонкам.

Контакты

Сотрудники

• Калинин Владимир Вениаминович, руководитель отделения, доктор медицинских наук, профессор
• Железнова Елена Валерьевна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник.
• Соколова Людмила Васильевна, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук.
• Полянский Дмитрий Алексеевич, ведущий научный сотрудник клиники, кандидат медицинских наук.
• Земляная Анна Александровна, старший научный сотрудник клиники, кандидат медицинских наук.
• Назметдинова Дания Мидхатовна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник.
• Федоренко Екатерина Андреевна, младший научный сотрудник

Научные публикации отделения за последние 3 года:

3. Психические расстройства при эпилепсии. Различают пароксизмальные и перманентные расстройства.

3.1. Пароксизмальные психические расстройства при эпилепсии. Помимо описанных выше психических припадков с длительностью до 10 минут, т. е. простых парциальных сенсорных припадков, простых парциальных припадков с нарушениями психических функций, а также комплексных парциальных припадков с психическими расстройствами в виде ауры припадка различают также транзиторные (преходящие) психические расстройства: дисфории, сумеречное помрачение сознания, эпилептические психозы. Длительность их составляет от нескольких часов до суток.

1) Дисфории. Самая распространенная форма психического расстройства при эпилепсии. Дисфорию характеризует аутохтонное расстройство настроения, в котором сочетаются тоска, злоба и страх. В зависимости от структуры аффекта различают такие клинические варианты дисфории:

• эксплозивнаядисфория. Ее отличают крайняя степень эмоционального напряжения, аффективная возбудимость до степени ярости, бешенства и агрессивность, склонность к разрушительным действиям. Нередко отмечаются гомоцидные и/или суицидные тенденции;
• анксиозная (тревожная) дисфория. Типичны состояния ужаса, близкие к панической атаке, страх (смерти, помешательства, мозгового удара и т. п.). Отмечаются, кроме того, тахикардия, нарушение дыхания, головокружение, тремор, сухость во рту, гипергидроз, чувство жара или холода, позывы к уринации, дефекации и др.;
• меланхолическая (тоскливая) дисфория. Преобладают подавленное настроение с тоскливым аффектом, двигательная заторможенность, трудность концентрации внимания, идеаторная заторможенность с утратой способности понимать и оценивать происходящее.

Редко, но встречаются состояния с подъемом настроения с веселостью, восторженностью, экстазом или мориоподобные состояния (эйфория с дурашливостью, расторможенностью, склонностью к неуместным шуткам и нелепым выходкам).

2) Сумеречное помрачение сознания. Характеризуется глубоким помрачением сознания с сохранением способности к внешне целенаправленному, последовательному поведению.

Общая характеристика помрачения сознания, по К. Ясперсу (1911):

• отрешенность от окружающей действительности;
• дезориентировка во времени, месте нахождения, ситуации, часто – и в собственной личности;
• непоследовательность, фрагментарность мышления;
• конградная амнезия на период спутанности сознания, полная, частичная, иногда отставленная.

Сумеречному помрачению сознания свойственны также:

• острое, внезапное начало;
• относительная кратковременность (длится в течение нескольких часов);
• наличие аффективных расстройств: типичны страх, тоска и злоба;
• прерывание осмысленного контакта с окружающими, утрата способности понимать происходящее, мутизм (речь отсутствует либо произносятся отдельные слова, фразы, понимание речи окружающих отсутствует);
• дезориентировка, в первую очередь в собственной личности, что, предположительно, проявляется утратой способности воспринимать собственные просоциальные качества и руководствоваться ими, т. е. интернализованными или принятыми нормами социального поведения. Поведение определяется при этом аффективными расстройствами, обманами восприятия, бредом, в которых представлена психотически измененная личность, критическое отношение к которой отсутствует;
• преимущественно зрительные галлюцинации, острый чувственный бред персекуторного содержания;
• внешне упорядоченное агрессивное поведение с гомоцидными или, реже, суицидными тенденциями либо хаотическое возбуждение с разрушительными действиями;
• критическое окончание;
• терминальный сон;
• полная или частичная конградная амнезия, которая может быть иногда отставленной.

В отечественной психиатрии принято различать следующие клинические варианты сумеречного помрачения сознания.

1. Простая форма. Характеризуется внешне упорядоченным поведением, действия носят при этом характер автоматизированной реакции на непосредственные впечатления (полученные из узкого круга воспринимаемых стимулов, как это свойственно индивиду в сумеречное время). Бреда, обманов восприятия, напряженного аффекта не отмечается. Спонтанная речь отсутствует, как и реакция на речь окружающих.

2. Параноидная форма. Наблюдаются острый чувственный бред персекуторного содержания, резко выраженные аффекты тоски, злобы, страха. Внешне поведение также упорядоченное, последовательное, однако мотивация его является исключительно бредовой.

3. Делириозная форма. Характеризуется преобладанием зрительных обманов восприятия, которые имеют, по-видимому, сценоподобный характер, чем и определяется поведение пациентов.

4. Онейроидная форма. Аффективная напряженность сочетается с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями фантастического содержания, а также психомоторной заторможенностью, изредка достигающей степени ступора. Память на пережитое во время психоза частично сохраняется, обычно это психотические впечатления, происходившее в окружающей реальности в памяти не фиксируется.

5. Дисфорическая форма. Характеризуется напряженными аффектами тоски и злобы, бешенством, неистовым возбуждением, импульсивными действиями гомоцидного, разрушительного, суицидного характера.

6. Ориентированный вариант сумеречного помрачения сознания. Главная особенность расстройства – относительно неглубокая степень помрачения сознания, при которой пациент сохраняет способность в общих чертах ориентироваться в окружающем и во времени, узнавать знакомых, особенно близких ему людей. При этом на короткое время могут появляться выраженные аффекты тоски и злобы, персекуторные бредовые идеи и галлюцинации угрожающего содержания, в связи с чем возникают соответствующие нарушения поведения. Конградная амнезия частичная и иногда отставленная (ретардированная, наступающая спустя 1–2 часа после окончания психоза). Помогают распознаванию сумеречного состояния внешний вид пациента: он производит впечатление слегка заторможенного, не вполне проснувшегося человека, передвигается неуверенной, шаткой походкой, его речь замедлена, несколько смазана. Между дисфорией и ориентированным сумеречным состоянием существует ряд градаций, переходов, так что разграничить эти два расстройства может быть достаточно сложно.

3.2. Эпилептические психозы. В зависимости от времени возникновения по отношению к припадкам различают иктальные, постиктальные и интериктальные психозы, по характеру начала – скрытые и острые психозы, по состоянию сознания – от психозов с ясным сознанием до психозов с выраженной спутанностью сознания, по длительности – кратковременные и хронические, по реакции на лечение – курабельные и резистентные к терапии.

1) Иктальные (лат. ictus – удар, ударение) психозы – обычно это простые парциальные психические и сложные парциальные припадки с психическими нарушениями. При статусе таких припадков, т. е. бессудорожном эпилептическом статусе, в клинической картине болезненного состояния наблюдаются разнообразные аффективные и поведенческие нарушения, расстройства восприятия (иллюзии, галлюцинации), психомоторные автоматизмы, а при статусе сложных парциальных припадков с психическими нарушениями всегда отмечается помрачение сознания (во время статуса простых парциальных психических припадков сознание может оставаться ясным или помрачение сознания ограничивается легкой степенью). По окончании статуса, протекавшего с нарушением сознания, выявляется конградная амнезия, тотальная или фрагментарная.

Эпилептическому статусу с шизофреноподобной симптоматикой (вербальными галлюцинациями, псевдогаллюцинациями, персекуторным бредом) обычно свойственны гиперкинезы, в частности миоклонии век, а также оральные автоматизмы.

2) Постиктальные психозы. Как правило, осложняют фармакорезистентную эпилепсию. Возникают после серии припадков, фокальных или тонико-клонических. Развивается помрачение сознания с острым полиморфным бредом, аффективными расстройствами. Психоз длится до 1–2 недель. Различают 2 варианта психоза:

3) Кратковременные интериктальные психозы. Возникают в период уменьшения частоты припадков или их прекращения у пациентов с височной эпилепсией. Как правило, это происходит спустя более 15 лет от начала эпилепсии. Клиническая картина психозов полиморфна и обычно включает аффективные расстройства, галлюцинаторно-параноидный синдром, парафренный и кататонический синдромы, протекающие на фоне ясного сознания. В связи с такими психозами в свое время была выдвинута гипотеза о существовании шизоэпилепсии (сочетании шизофрении и эпилепсии), которая ныне является полузабытой. Различают следующие варианты скоротечных интериктальных психозов:

4) Хронические эпилептические психозы (шизоэпилепсия, симптоматическая шизофрения, шизофреноподобные эпилептические психозы). Различают такие их формы:

• паранойяльные эпилептическиепсихозы. Характеризуются медленно-прогредиентным первичным систематизированным бредом обыденного содержания (бред отношения, отравления, ущерба, болезни, религиозной одержимости и др.), существующего на фоне характерного для эпилепсии тоскливо-злобного или восторженно-экстатического настроения;
• галлюцинаторно-параноидныеэпилептическиепсихозы. Наблюдаются различные проявления синдрома психического автоматизма или Кандинского-Клерамбо (бред физического и физического воздействия, сенсорные, идеаторные и иные автоматизмы, особенно вербальные галлюцинации и псевдогаллюцинации, бред открытости и овладения). Для эпилепсии считаются типичными фрагментарность, рудиментарность и незавершенность данного синдрома, с одной стороны, и патологическая обстоятельность, т. е. избыточная детализация, в сообщениях пациентов о своих психотических переживаниях – с другой. Обычно преобладает чувственный, галлюцинаторный вариант синдрома. Указанные расстройства сочетаются с тревожно-тоскливым расстройством настроения, страхами, а также эпизодами помрачения сознания;
• парафренныеэпилептическиепсихозы. Представляют собой преимущественно галлюцинаторный вариант парафренного синдрома с наличием вербальных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций мегаломанического содержания, галлюцинаторного бреда фантастического содержания. Отмечаются также аффективные расстройства, такие как эйфория с благодушием, экстатически-восторженное настроение. Выявляется, кроме того, своеобразная эпилептическая шизофазия, весьма напоминающая разорванность мышления при шизофрении;
• кататоническиеэпилептическиепсихозы. Характеризуются преобладанием в клинической картине кататонического субступора с явлениями негативизма, при котором отмечаются также отдельные признаки кататонического возбуждения (гримасничанье, дурашливость, стереотипии речи, действий и поз, итерации, эхолалия, эхопраксия и др.).

Указанные психозы и припадки могут находиться в разных отношениях. В одних случаях психозы сопровождаются урежением или прекращением припадков и принудительной нормализацией ЭЭГ, в других и обычно более редких случаях происходит обратное.

Должно быть совершенно ясно, что психозы у пациентов с эпилепсией (как и при других психических заболеваниях) могут иметь и другую этиологию, например возникать в связи с интеркуррентными патогенными факторами: интоксикацией, нейроинфекцией, черепно-мозговой травмой, опухолью мозга или соматическим заболеванием. В клинической картине таких психозов обычно присутствует эпилептический радикал (особенности эмоционального реагирования с явлениями вязкости и эксплозивности, окраска образов зрительных галлюцинаций в синий, красный цвета и др.).

3.3. Перманентные (постоянные) психические расстройства при эпилепсии. Практически во всех случаях заболевания выявляются выраженные в той или иной степени стойкие изменения личности и характера. На первый план, вопреки прежним представлениям, выступают изменения личности по психастеническому типу (27,9% пациентов). Второе место занимают изменения личности по эксплозивному типу (25,8%), третье – по глишроидному типу (21,1% – с вязкостью, торпидностью, слащавостью). Истероидные изменения личности преобладают у 11,1%, паранойяльные – у 7,3%, шизоидные – у 6,8%. Во всех случаях наблюдается симптоматика регрессии, которая проявляется нарастающими явлениями эгоцентризма (снижением способности разделить позицию другого человека, увидеть себя со стороны, приоритетом личного мнения, ослаблением рефлексии и др.).

У Вас появились вопросы? Нужна консультация? Позвоните нам

Эпилепсия - хроническое эндогенно-органическое прогредиентное заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся самой разнообразной пароксизмальной симптоматикой и характерными изменениями личности с нарастающей торпидностью психических процессов и взрывчатостью. В исходе у части больных развивается специфическое (концентрическое) слабоумие. Эпилептические психозы делят на острые (с помрачением сознания и без такового) и хронические.

Острые эпилептические психозы с помрачением сознания включают в себя следующие варианты:

- затяжные сумеречные состояния сознания чаще всего возникают после серии генерализованных тоникоклонических приступов. Продолжаются до нескольких суток, сопровождаются галлюцинаторными, бредовыми расстройствами, эмоциональной напряжённостью, агрессией, двигательным возбуждением;

- эпилептический онейроид обычно развивается внезапно (в отличие от шизофренического), характеризуется аффективными расстройствами (экстаз, восторг или страх, гнев, ужас), иллюзорными нарушениями фантастического содержания, зрительными, слуховыми галлюцинациями. Больные считают себя персонажами сказок, мультфильмов, легенд, в этом качестве участвуют в праздниках, катастрофах.

Острые эпилептические психозы без помрачения сознания могут быть представлены следующими нарушениями:

- острый параноид проявляется острым чувственным бредом с иллюзорным восприятием окружающего, слуховыми и зрительными галлюцинациями устрашающего характера, возбуждением, агрессивностью, склонностью к разрушительным действиям, которые могут сменяться тревожной боязливостью и бегством от мнимых преследователей;

- острые аффективные психозы (дисфорические психозы) характеризуются тоскливо-злобным настроением с агрессией, депрессивными состояниями с витальной тоской, идеями самообвинения, заторможенностью, а также маниакально-экстатическим состоянием.

Хронические эпилептические психозы (шизофреноподобные психозы, шизоэпилепсия, симптоматическая шизофрения) включают следующие формы:

- паранойяльные психозы сопровождаются бредом обыденного содержания с различной фабулой (отношения, отравления, ущерба, ипохондрический, религиозного содержания и т.д.). Характерны тревожно-злобный или экстатически восторженный оттенок аффекта, который сопровождает паранойяльное состояние;

- галлюцинаторно-параноидные психозы характеризуются различными проявлениями синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Они отличаются фрагментарностью, рудиментарностью в синдромальном отношении, отсутствием развёрнутости, чувственностью, несистематизированностью со множеством конкретных деталей. Эти расстройства сопровождаются тревожнотоскливым настроением, страхом, синдромами помрачения сознания;

- парафренные психозы представляют собой галлюцинаторную парафрению, включающую вербальные галлюцинации (или псевдогаллюцинации), мегаломанические бредовые идеи, как правило, фантастического содержания, аффективные расстройства в виде экстатическивосторженного или благодушного настроения, а также речевые расстройства, характеризующиеся своеобразной эпилептической шизофазией;

- при кататонических психозах в клинической картине преобладает субступор с негативизмом, мутизмом, импульсивным возбуждением, пуэрильно-дурашливым поведением с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалиями.

3. Парафренный синдром. Парафренный синдром характеризуется сочетанием фантастических, нелепых идей величия с экспансивным аффектом, явлениями психического автоматизма, бредом воздействия и псевдогаллюцинациями. Иногда бредовые высказывания больных имеют в качестве основы фантастические, вымышленные воспоминания (конфабуляторный бред). При параноидной шизофрении парафренный синдром является заключительным этапом течения психоза.

4. Зрительные псевдогаллюцинации.

Билет 25

1. Истерический невроз (диссоциативные расстройства, конверсионные расстройства) - психогенное функциональное заболевание, основным проявлением которого бывают разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения.

Истерический невроз может проявляться:

• неврологическими расстройствами (парезами, параличами, припадками, нарушениями походки и координации движений, нарушениями кожной чувствительности, слепотой, глухотой, немотой, потерей голоса и др.);

• соматическими нарушениями (болью, расстройством глотания, чувством нехватки воздуха, рвотой, запором или диареей, расстройством мочеиспускания, ложной беременностью и др.);

• психическими расстройствами (возбуждением, лабильностью эмоций, рыданием, эпизодами галлюцинаций и нарушением сознания, амнезией).

У женщин истерический невроз развивается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевание начинается в юности или в периоде инволюции (климакс). Среди заболевших преобладают люди с невысоким уровнем образования, художественным типом высшей нервной деятельности (преобладание первой сигнальной системы), экстраверты, оказавшиеся в ситуации социальной изоляции (например, неработающие жены бизнесменов). К возникновению заболевания предрасполагают черты психического инфантилизма (несамостоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцентризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность).

2. Среди расстройств половой идентификации наиболее значимы транссексуализм и трансвестизм.

Клинические проявления транссексуализма — это дискомфорт от принадлежности к своему полу и стремление изменить пол. Больные надевают одежду и ведут себя как лица противоположного пола. Собственные генеталии производят на них раздражающее и отталкивающее впечатление, что приводит к желанию их хирургической коррекции; Половое поведение этих больных характеризуется асексуальностью. Больные гомосексуальной группы обычно не считают себя гомосексуалами, исходя из убежденности в принадлежности к противоположному полу. Асексуальное поведение обычно является защитой от неприемлемых для больных гомосексуальных побуждений. Отмечается высокая коморбидность с другими расстройствами личности и злоупотреблением психоактивными средствами.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с бредовыми расстройствами, для которых отсутствует постоянное сохранение своей биологической половой принадлежности.

Трансвестизм с сохранением обеих половых ролей. Эта разновидность трансвестизма является неядерной группой транссексуалов, не озабоченных вопросами анатомического изменения своего пола и не стремящихся избавиться от первичных и вторичных половых признаков. Их иногда называют вторичными транссексуалами. Разные степени выраженности расстройства отражаются в частоте ношения одежды другого пола, наличии признаков внешности и манеры поведения. Вне переодевания эти лица обычно по внешнему виду соответствуют своему биологическому полу.

Диагноз ставится исходя из факта ношения одежды другого пола с целью ощущать временно свою принадлежность к нему, отсутствия мотива сексуального возбуждения для переодевания и отсутствия стремления изменить свой пол.

Расстройства сексуального предпочтения (парафелии). Для этой категории расстройств основными критериями являются повторно возникающие интенсивные по своей силе сексуальные импульсы и фантазии, связанные с необычными (ненормальными) предметами и поведением, которые определяют поступки и действия личности и наблюдаются на протяжении не менее чем полугода.

Фетишизм. При этом виде парафелий сексуальное влечение фиксируется на объектах, непосредственно соприкасающихся с человеческим телом (перчатки, обувь, чулки, нижнее белье).

Фетишистский трансвестизм проявляется ведущим синдромом отвергания пола, который характеризуется патологическим влечением к кроссдрессингу (обсессивно-компульсивный патосек-суальный синдром) вследствие возникновения психофизической зависимости (потребность в использовании средств и способов внешнего перевоплощения в лицо противоположного пола или сам процесс такого перевоплощения).

Эксгибиционизм. Практически все больные эксгибиционизмом — мужчины. Основным клиническим проявлением является сексуальное возбуждение, возникающее при ожидании демонстрации незнакомым лицам, обычно противоположного пола, своих гениталий, оргазм достигается мастурбацией во время демонстрации или после нее.

Вуайеризм. Специфические проявления — стойкая тенденция подсматривать сексуальное или иное интимное (например, переодевание) поведение других людей, сопровождаемое сексуальным возбуждением и мастурбацией, при этом отсутствует желание быть замеченным, так же как и желание сексуального контакта с объектом. Большинство больных — мужчины, подсматриваемым объектом в подавляющем числе случаев являются лица женского пола.

Педофилия. В настоящее время под педофилией понимают сложный психопатологический синдром из группы парафелий, который проявляется устойчивым предпочтением сексуальных действий с детьми препубертатного возраста. Этот синдром имеет собственные закономерности формирования, динамики клинических проявлений и в ряде случаев выступает как самостоятельное психическое расстройство.

Садомазохизм. Это расстройство представляет собой такой вид парафелий, для которого характерно предпочтение сексуальных действий: в активном (садизм) или пассивном (мазохизм) качестве или в обоих. Цель этих действий — причинение боли или унижение, подчинение.

3. Основным методом лечения шизофрении в настоящее время служит прием нейролептиков. При этом существует широкий спектр средств, нацеленных на самые различные проявления болезни: купирование психомоторного возбуждения и растерянности (хлорпромазин, клозапин, зуклопентиксол, хлорпротиксен, оланзапин), редукцию бреда и кататонических расстройств [галоперидол, рисперидон, трифлуоперазин, перфеназин (этаперазин*), флуфеназин, оланзапин]. Считают, что основное действие нейролептиков направлено на подавление продуктивной симптоматики. Однако в последние годы в практику введено несколько атипичных нейролептиков, которые позволяют сдерживать нарастание негативных симптомов, а возможно, и смягчают проявления аутизма и пассивности [клозапин, арипи-празол, рисперидон, оланзапин, флупентиксол(флюанксол * ), сульпирид, амисульприд, зипрасидон]. Постоянный прием этих средств позволяет дольше сохранять высокий социальный статус больных. Для длительной поддерживающей терапии также используют депо-препараты (модитен депо*, галоперидол деканоат*, клопиксол депо*). Идеальной считают монотерапию, однако при плохой переносимости лекарственных средств можно сочетать два нейролептика для уменьшения выраженности побочных эффектов или снижения стоимости лечения. В случае возникновения неврологических побочных эффектов больным назначают холинолитические противопаркинсонические средства [тригексифенидил (циклодол*), бипериден (акинетон*), дифенгидрамин (димедрол * )].

Задача: Кататонический ступор. (Симптом воздушной подушки, негативизм, мутизм, каталепсия, восковая гибкость).