Анестезия центральной нервной системы

Средства для наркоза, оказывая угнетающее влияние на центральную нервную систему, вызывают временную утрату сознания, угнетение всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса и рефлекторной активности при умеренном торможении жизненно важных центров продолговатого мозга. Препараты этой группы имеют важное значение для хирургии, развитие которой тесно связано с усовершенствованием обезболивания. Любая операция сопровождается сильными болевыми ощущениями, которые при недостаточном обезболивании могут вести к развитию болевого шока и гибели пациента. Средства для наркоза позволяют полностью снять болевые ощущения и их негативное влияние на организм, получить наиболее эффективное хирургическое обезболивание.

Впервые общий анестетик (азота закись) был применен Уэллсом в 1844 году при удалении зубов, но датой открытия наркоза считают 1886 год, когда Мортон публично продемонстрировал наркотическое действие эфира диэтилового. Известный хирург Н.И.Пирогов в том же году организовал массовое применение эфира перед операциями на поле боя.

По способу введения в организм все наркозные средства можно разделить на средства для ингаляционного наркоза, вводимые в организм через дыхательные пути, и для неингаляционного наркоза, вводимые, как правило, внутривенно.

Механизм действия наркозных препаратов заключается в блокаде межнейронной (синаптической) передачи возбуждения в центральной нервной системе. Единой теории, объясняющей их влияние на синаптическую передачу, нет. Данный эффект связывают с физико-химическими свойствами препаратов (способностью растворяться в липидах, содержание которых в нервной ткани повышено, нарушать окислительные процессы, адсорбироваться на мембране нервных клеток, образовывать нестойкие связи с белками нейронов центральной нервной системы, формировать с водой кристаллогидраты и т.д.). Несмотря на различие в биохимическом и физико-химическом механизме действия, все наркозные средства влияют на мембрану нейронов, изменяя ее проницаемость для ионов натрия и калия, нарушая процесс деполяризации. Это препятствует возникновению потенциала действия, в результате блокируется межнейронная передача возбуждения. Возможно, некоторые препараты действуют на пресинаптическом уровне, нарушая освобождение медиаторов, обусловливающих межнейронные контакты. В зависимости от химического строения и физико-химических свойств различные препараты имеют особенности влияния на нейроны, что отражается на их фармакодинамике. Чувствительность синапсов различных отделов центральной нервной системы к наркозным средствам неодинакова: наиболее чувствительны к действию химических агентов синапсы восходящей активирующей системы ретикулярной формации ствола мозга и коры головного мозга, наиболее устойчивы - жизненно важные центры продолговатого мозга. Это обусловливает наличие нескольких периодов в течение наркоза - выделяют 4 основные стадии, выраженность которых может варьировать в зависимости от особенности действия отдельных общих анестетиков.

Сразу после введения в организм наркозного препарата развивается стадия анальгезии или оглушения (первая стадия). Она характеризуется резким снижением болевой чувствительности, спутанностью сознания, но контакт с пациентом сохраняется. Хотя продолжительность стадии анальгезии невелика (5-10 мин), она может использоваться для проведения кратковременных операций. Стадию анальгезии можно удлинить, используя перед наркозом (премедикация) болеутоляющие и успокаивающие средства и поддерживая во вдыхаемом воздухе определенную концентрацию наркозного вещества.

В стадии возбуждения (вторая стадия) наблюдается полное выключение сознания, двигательное и речевое возбуждение, значительные колебания артериального давления, ритма сердца и дыхания. Возникновение этой стадии объясняется полным угнетением коры и снятием ее тормозящего влияния на нижележащие отделы, что сопровождается вторичным возбуждением подкорковых структур и повышением рефлекторной деятельности. В этот период нельзя проводить каких-либо хирургических вмешательств, так как возможна остановка дыхания, фибрилляция и остановка сердца.

В стадии хирургического наркоза (третья стадия) угнетение коры, подкорковых образований и спинного мозга приводит к полной утрате сознания, чувствительности, рефлексов, расслаблению скелетной мускулатуры, нормализуется артериальное давление, урежается пульс, дыхание становится ритмичным, поскольку сохраняется функция жизненно важных центров продолговатого мозга. Большинство хирургических вмешательств проводится в этой стадии.

Сразу после прекращения вдыхания наркозного средства начинается стадия пробуждения, при этом функции центральной нервной системы восстанавливаются в обратной последовательности. При передозировке наркозных препаратов наблюдается глубокое угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга, нарушается дыхание и кровообращение, резко расширяются зрачки, смерть наступает от паралича дыхательного центра и остановки дыхания.

В чистом виде мононаркоз в настоящее время применяется редко. Для более быстрого введения в наркоз и уменьшения осложнений от применения общих анестетиков используется комбинированный и смешанный наркоз, а для подготовки к операции проводится премедикация - пациенту назначают успокаивающие и болеутоляющие препараты. При смешанном наркозе используют сочетание некоторых средств для наркоза (например, эфир, фторотан и закись азота), что позволяет снизить дозу каждого из них, а следовательно, и токсичность. Комбинированный наркоз основан на сочетании неингаляционного и ингаляционного наркоза. Современный уровень развития анестезиологии (науки, изучающей возможные варианты обезболивания) позволяет подбирать индивидуальную схему премедикации и наркоза для каждого пациента с учетом его общего состояния, характера заболевания и планируемого объема хирургического вмешательства. Наркотизирование проводит врач- анестезиолог, который должен в совершенстве владеть приемами реаниматологии, то есть восстановления утраченных жизненных функций, что может наблюдаться во время наркотизирования и проведения операций. Врач-анестезиолог должен не только снять боль, но и позволить хирургу провести операцию с наименьшими нарушениями функций различных органов и систем, с наименьшими затратами жизненных сил организма пациента. Активность общих анестетиков повышается введением успокаивающих и болеутоляющих препаратов. Для расслабления скелетной мускулатуры используют миорелаксанты, для устранения отрицательных вагусных рефлексов применяют М-холиноблокаторы (атропин и другие). При необходимости в предоперационную терапию включают сердечно-сосудистые, антигистаминные и другие препараты.

К средствам для наркоза предъявляют определенные требования. Они должны иметь высокую наркотическую активность, обеспечивать хорошую управляемость наркозом, то есть давать быстрое введение (желательно без стадии возбуждения) и выведение из наркоза. хорошую регулируемость его глубины, малую токсичность, большую широту наркотического действия, т.е. достаточный диапазон между концентрацией препарата в крови, вызывающей стадию наркоза, и концентрацией, вызывающей угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга.

Определение и общий план строения ЦНС

Центральная нервная система (сокращенно ЦНС) является основной частью нервной системы человеческого организма, состоящей из комплексов нейронов (нервных клеток) и их отростков (аксонов, дендритов), представленной головным и мозгом, выполняющей рефлекторные функции и осуществляющей высшую нервную деятельность.

Одной из актуальных проблем современной медицины является вопрос защиты мозга от пагубного воздействия общего наркоза во время проведения хирургических вмешательств, ведь использование общей анестезии воздействует как в целом на весь организм, так и непосредственно на головной и спинной мозг, которые по сути и являются целью воздействия при наркозе.

Как можно заметить из определения ЦНС, она состоит из двух отделов:

головной мозг с его оболочками;
спинной мозг с его оболочками.

Особенности строения и физиологии ЦНС с позиции анестезиологии

Основные моменты анатомии и физиологии ЦНС, имеющие значение для анестезиолога-реаниматолога:

Курсовая работа Анатомия и физиология центральной нервной системы с позиции анестезиологии и реаниматологии 480 руб.
Реферат Анатомия и физиология центральной нервной системы с позиции анестезиологии и реаниматологии 270 руб.
Контрольная работа Анатомия и физиология центральной нервной системы с позиции анестезиологии и реаниматологии 210 руб.

Центральная нервная система является единой структурой, в которой различают две части: головной мозг и спинной мозг.
И головной, и спинной мозг имеют защиту в виде трех мозговых оболочек (мягкой, паутинной и твердой).
ЦНС состоит из множества миллионов нервных клеток (нейронов), отростки которых образуют проводящие пути, окруженные нейроглией.
В центральной нервной системе присутствуют два типа ткани, выполняющие различные функции, это белое и серое вещество.
В головном мозге основная часть серого вещества расположена снаружи, которое в данном случае называется корой, а внутри находится белое вещество. В спинном же мозге белое и серое вещество расположены в противоположном порядке.
Серое вещество в основном представлено самими нервными клетками (то есть их телами) и выполняет функции различных анализаторов и жизненно важных центров.
Белое вещество представлено волокнами (отростками) нервных клеток и выполняет функции проводящих путей.
В головном мозге различают три основных отдела: большой мозг, мозжечок и ствол.
Полушария большого мозга занимают основную часть черепной коробки.
Мозжечок располагается между стволом и полушариями мозга, кзади и снизу от ствола.
Мозговой ствол в свою очередь представлен промежуточным мозгом, средним мозгом, мостом и продолговатым мозгом.
Спинной мозг представляет собой продолговатую, почти цилиндрическую структуру ЦНС, которая расположена внутри позвоночного канала. Он соединяется непосредственно с продолговатым мозгом, являющимся отделом ствола головного мозга.
Твердая оболочка представлена плотной белесоватой соединительной тканью, которая расположена кнаружи от других оболочек. Ее наружная поверхность непосредственно прилегает к костям черепа, для которых она выполняет роль надкостницы. Такая особенность твердой оболочки характерна только для головного мозга. Твердая оболочка содержит артерии и вены, а также в черепной коробке образует ряд вместилищ (синусов), которые собирают кровь от мозга. Основные пути оттока из синусов крови – это внутренние яремные вены.
Пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой и костями черепа и позвоночника, носит название эпидурального.
Строение паутинной оболочки одинаково, как для спинного, так и для головного мозга, она отделена капиллярной щелью от твердой оболочки, которая называется субдуральным пространством, в котором имеется небольшое количество жидкости.
Мягкая оболочка непосредственно покрывает мозг и тесно прилежит к нему, она богата кровеносными сосудами и сосудистыми сплетениями. Между мягкой и паутинной мозговыми оболочками располагается субарахноидальное пространство, которое также называется подпаутинным.
Подпаутинные пространства головного и спинного мозга являются замкнутыми и, как и мозговые желудочки, заполнены цереброспинальной жидкостью, являющейся внутренней средой, которая необходима для нормального функционирования центральной нервной системы. Отток церебральной жидкости из данных пространств осуществляется посредством фильтрации в венозную, а также отчасти в лимфатическую, систему.
У взрослого человека общее количество цереброспинальной жидкости составляет около 130-150 мл, из которых на центральный канал спинного мозга приходится около 20-30 мл.
Фиксация спинного мозга в субарахноидальном пространстве обеспечивается пересекающими в различных плоскостях это пространство тяжами и связками.
Наибольшее значение в этом плане представляют три связки: одна продольная и две боковые.
Часть субарахноидального пространства в области конского хвоста является местом, где скапливается наибольшее количество цереброспинальной жидкости. Поэтому с точки зрения спинномозговой анестезии она представляет наибольший интерес.
Ретикулярная формация располагается в сером веществе спинного мозга между его латеральными и дорсальными рогами, также захватывая частично и белое вещество. В головном мозге ретикулярная формация находится в связи со многими его головного мозга, в частности с корой. Механизм действия многих анестетических препаратов связан с оказанием тормозного воздействия на ретикулярную формацию.
Во время проведения спинномозговой и эпидуральной анестезии обязательно учитываются также анатомические особенности позвоночника, неодинаковая в различных отделах форма позвонков и его физиологические изгибы.
Целостность позвоночника обеспечивается благодаря связкам, скрепляющим между собой позвонки (двум продольным, надостистой, межостистой и желтой).
Во время проведения пункции центрального канала спинного мозга необходимо учитывать, что положение остистых отростков неодинаково в различных отделах позвоночника. В шейном отделе, у двух верхних грудных и нижних поясничных позвонков остистые отростки расположены почти горизонтально и их уровень полностью совпадает с уровнем соответствующих позвонков.
У остальных позвонков остистые отростки направлены вниз и черепицеобразно накладываются друг на друга таким образом, что их верхушки располагаются на уровне тел нижележащих позвонков.
В положении максимального сгибания вперед туловища и шеи остистые отростки несколько отодвигаются друг от друга, что улучшает при пункции доступ к позвоночному каналу.
При эпидуральной анестезии препарат вводится в эпидуральное пространство спинного мозга, также оно называется перидуральным или экстрадуральным и располагается между надкостницей позвонков и твердой мозговой оболочкой. В нем содержится жировая ткань и сеть сосудов. Это пространство, в отличие от центрального канала спинного мозга, не имеет сообщения с черепномозговой полостью через большое затылочное отверстие. Поэтому введение в него анестетиков не сопровождается развитием центрального паралича. Раствор лекарства при введении в эпидуральное пространство далее распространяется вниз и вверх по клетчатке позвоночного канала, а затем проникает в паравертебральное пространство через боковые отверстия.
При пункции эпидурального пространства иглой проходится надостистая, межостистая и желтая связки.
Если продвигать иглу глубже, то после желтой связки она проходит твердую, а затем и паутинную мозговые оболочки и попадает в подпаутинное пространство. Основным ориентиром его достижения является наличие спинномозговой жидкости. Введение анестетика в подпаутинное пространство спинного мозга называется спинномозговой анестезией.

Задай вопрос специалистам и получи
ответ уже через 15 минут!

Без анестезии невозможно проведение практически всех хирургических операций, потому что без нее человек будет чувствовать адскую, нестерпимую боль, не сможет лежать спокойно и не даст врачам работать. Поэтому наркоз – обязателен в хирургии. Для большинства людей, даже далеких от медицины, не является секретом тот факт, что анестезия вредная. Она оказывает очень мощное воздействие на нервную систему пациента, заставляя человека в буквальном смысле на несколько часов или минут отключаться. В это время сигналы перестают передаваться в мозг, человек не чувствует боли, когда ему делают операцию. Именно…

Приём врача	1800/1600
Приём врача высшей категории	2000/1800
Приём врача К.М.Н	2200/2000
Приём врача Д.М.Н	2500/2200

Ультразвуковая диагностика -это, по сути, метод функционального диагностирования беременности с самых…

Хламидиоз встречается у 60% пациенток. Причем это не только молодые девушки, но и будущие мамы. Хламидиоз…

Угри - это довольно неприятное заболевание, которое поражает лицо, спину и грудь. Прыщи, себорея и акне…

ЭЭГ или электроэнцефалограмма – это метод установления и фиксирования биорезервов деятельности мозга…

Тонзиллит может протекать как в острой, так и в хронической форме. Острую форму тонзиллита обычно называют…

Ученые не могут точно сказать, как именно и в чем проявляются последствия наркоза у людей, потому что они не проводили исследований с их участием. В основном в опытах участие принимали мыши, обезьяны и другие животные. Вводить людям наркоз для исследований нельзя, потому что это опасно и негативно скажется на их здоровье. Однако, ученым все равно удалось найти выход из ситуации. Они использовали статистические данные и результаты старых исследований, которые были выполнены их коллегами. Оказалось, что у подростков, которые в возрастном промежутке от 3 до 18 лет, хотя бы два раза переносили наркоз, риски развития неврологических расстройств были в разы выше тех, кому операций не делали.

Авторы исследования уверены, что статистические данные о неврологических расстройствах, зависят от возраста, пола, роста, веса пациента и большого количества других индивидуальных физиологических параметров. Однако наличие сильных отклонений от нормы, могут стать серьезными индикаторами, и вероятность развития неврологических расстройств сильно возрастает, если извне как-то подействовать на нервную систему. А операции и наркозы – это серьезное вмешательство извне, которое, увы, в некоторых случаях необходимо, чтобы сохранить пациенту жизнь. Вряд ли врачи откажутся, например, удалять воспаленный аппендицит, только потому, что наркоз может впоследствии оказать вредное воздействие на нервную систему и головной мозг.

Ученые уверены, что наркоз в раннем возрасте до 3-х лет оказывает еще большее негативное воздействие на ребенка в будущем, его психику, мыслительные способности и даже уровень IQ. Чем чаще ребенок будет переносить наркозы и операции, тем сильнее все это скажется на его нервной системе и умственных способностях. Изменения несерьезные. Это не означает, что после нескольких операций и наркозов человек станет неадекватным. Это касается и людей, старше 18 лет, которые часто могут ложиться под нож врача, в отличие от несовершеннолетних, даже, если прямых показаний нет, например, чтобы сделать пластическую операцию и не только. Все наркозы повышают риски возникновения дегенеративных болезней мозга, в том числе и развития в зрелом возрасте болезней Альцгеймера и Паркинсона.

Наркоз, или общая анестезия – это искусственно вызванное состояние центральной нервной системы, являющееся обратимым, при котором возникает потеря контроля над некоторыми рефлексами, расслабление скелетных мышц, обезболивание, амнезия, сон и потеря сознания. Данное состояние наступает при введении нескольких или одного анестетиков, оптимальная комбинация и доза которых подбирается индивидуально анестезиологом с учетом конкретных особенностей пациента, а также в зависимости от медицинской процедуры.

Главной целью наркоза является замедление реакции при проведении оперативного вмешательства, прежде всего для блокирования боли. Медикаментозный сон, который обычно ассоциируется с данным понятием, является лишь его составным компонентом. Значительное снижение или полное подавление выраженности вегетативных реакций организма человека на хирургическую травму также важно при наркозе. Оно характеризуется повышенным артериальным давлением, а также другими явлениями, имеющими место при выключенном сознании. Данное подавление реакций называется анальгезией или обезболиванием. Существует и третий компонент наркоза – расслаблений мышц, или миорелаксация, что необходимо для обеспечения работы хирургов.

Главным приоритетом наркоза является боль и борьба с болью: если будет отсутствовать боль, не произойдет и запуск физиологических механизмов. Таким образом, основной защитой анестезиолога является недопущение такого развития событий.

Первые обезболивающие препараты изготавливались уже очень давно, когда для этих целей использовались различные растения: белена, конопля, опий и др. Такие лекарства использовались в виде отваров, настоев или сонных губок. Последние представляли собой губки, которые пропитывали соком определенных растений и поджигали, после чего больные дышали их дымом.

Виды наркоза:

Парентеральный (внутримышечный, внутривенный, ректальный и проч.)

Ингаляционный

Комбинированный (последовательное использование наркотических средств, а также способов их введения).

Также различают наркоз со спонтанным дыханием, то есть с самостоятельным, и наркоз с искусственной вентиляцией легких. Последний, как правило, сочетают с интубацией трахеи – введением специальной трубки в дыхательные пути после засыпания больного, а также с другими методами, которые обеспечивают возможность вдувать кислород, воздух или газовые смеси больному в легкие с использованием специального мешка или аппарата искусственного дыхания.

Течение наркоза

Течение наркоза подразумевает несколько стадий, каждая из которых характеризуется своими особенностями и вовлечением в процесс торможения некоторых структур спинного и головного мозга.

При первой анальгетической стадии возникает состояние выраженного оглушения. Пульс учащается, дыхание ритмичное и глубокое, глазные яблоки движутся произвольно, несколько повышен тонус мышц, рефлексы остаются сохраненными, болевые ощущения исчезают или притупляются. Анальгезия развивается в результате выключения центров чувствительности боли в зрительных буграх и стволовой части ретикулярной формации, а активность коры мозга увеличивается.

Далее наступает стадия хирургического наркоза. Она разделяется на 4 уровня в анестезиологии:

Поверхностный наркоз, при котором происходит полное исчезновение тактильной и болевой чувствительности, сужение зрачков, учащение пульса, стабилизация кровяного давления, дыхание остается глубокое, ритмичное, начинает немного храпеть в результате расслабления голосовых связок.

Для легкого наркоза свойственно расслабление скелетных мышц, пульс и дыхание остаются ритмичными, и анестезиолог может дать хирургу сигнал о возможности начала поверхностной операции.

При полном наркозе дыхание все так же остается поверхностным и ровным, пульс и кровяное давление немного снижаются. Рефлексы и полостей и поверхностей тела не проявляются, но центры кровообращения и дыхания работают нормально, зрачки начинают расширяться. Возможно ослабление рефлексов прямой кишки и мочевого пузыря, выпадение языка, а также асфиксия, если он не зафиксирован, из-за закрытия языком прохождения в гортань воздуха.

Состояние на грани жизни и смерти может возникнуть в случае наступления глубокого наркоза. Кровяное давление сильно снижается, как и пульс, который становится слабым, малого наполнении. Дыхание толчкообразное, поверхностное, диафрагмальное. Наблюдается цианоз слизистых, отсутствуют проявления глазных яблок, зрачок расширяется, а роговица становится сухой.

Контроль за состоянием во время наркоза

Специальные устройства поддерживают на нужном уровне ингаляционный наркоз. Среди таких устройств можно выделить ротаметры, испарители, которые дают возможность точно определять и регулировать концентрацию газообразных средств и паров жидких анестетиков, используемых наркоза в дыхательной смеси. Кроме того, данные аппараты позволяют контролировать параметры искусственной вентиляции легких, а современные устройства – даже концентрацию газов в выдыхаемом и вдыхаемом воздухе.

Абсолютными противопоказаниями для наркоза являются следующие состояния:

Острое наркотическое или алкогольное опьянение;
Состояние после нарушения кровообращения или инфаркта до полугода;
Острая форма астмы;
Нарушения сердечного ритма;
Тяжелые патологии эндокринной системы и внутренних органов, в основном декомпенсированные;
Наличие заболеваний, зависящих от гормонов.

Кроме того, необходимо предупредить анестезиолога обо всех принимаемых лекарственных средствах и даже витаминах, случаемых ранее аллергиях и любых заболеваниях.

Анестезиолог – это врач-специалист, проводящий наркоз. Он обеспечивает сохранность жизни, постоянно и непрерывно следит за работой всех органов и функций организма, реагирует на возникающие изменения. Предельное доверие анестезиологу и выполнение всех его рекомендаций является залогом успешного протекания наркоза, от которого во многом зависит и исход самой операции, а также безопасность жизни.

2 – вариант

a)угнетение центральной нервной системы.

b)торможение центральной системы.

c)торможение нервных рецепторов в зоне операции

e)запредельное торможение центральной нервной системы

2.При наркозе происходит:

a)выключение болевой чувствительности, сознания, условных и некоторых безусловных рефлексов , а также расслабление мышц скелетной мускулатуры..

b)выключение болевой чувствительности.

c)выключение всех видов безусловных и условных рефлексов

d)выключение болевой чувствительности в определенной зоне сохранением сознания

e)выключение сознания и болевой чувствительности.

3.При наркозе наркотическое в-во действует на:

c)на кору головного мозга.

4.Выберите каким путем поступают наркотические в-ва при ингаляционном наркозе.

a)через желудочно- кишечный тракт

b)через прямую кишку.

c)через дыхательные пути.

5.Выберите, какие наркотические в-ва применяются для общего обезболивания.

6.Выберите наркотические в-ва для внутривенного наркоза.

7.Укажите вид местного обезболивания.

8.Выберите медикаменты для терминальной анестезии.

9.Выберите медикаменты для инфильтрационной анестезии

10.Выберите медикаменты для проводниковой анестезии

a)0.25% р-р новокаина

b)0,5% р-р новокаина

e)1% р-р димедрола

11.Обезболивание по Оберсту -Лукашевичу применяется для обезболивания

b)при переломах ребер

c)при переломе голени

12.Спиномозговая анестезия применяется при:

a)операциях на черепе,

b)операция на органах малого таза,

d)операциях на сердце

e)операциях на лице

13.Какой анестетик применяют при проведении спинномозговой анестезии

c)новокаин 5% раствор

14.При эпидуральной местной анестезии анестезирующий раствор вводят

a)в перидуральное пространство

b)в подпаутинную оболочку спинного мозга

c)в эпифиз трубчатых костей

d)в периневральное пространство периферических нервов

e)в спинномозговой канал

15.Для инфильтрационной анестезии по Вишневскому необходимо иметь:

a)мазь Вишневского, салфетки

c)шприц, набор игл, новокаин

d)шприц, раствор омнопона 1%

e)растворитель, раствор диоцида

16.Выберите, при каком виде обезболивания используется 0,5% новокаина

17.При ингаляционном наркозе наркотическое вещество вводится

d)в дыхательные пути

18.В каком состоянии при ингаляционном наркозе вводится наркотическое вещество.

19.Терминальная (смазывание, орошение) анестезия - это:

a)послойное введение анестетики в ткань

b)введение анестезирующего вещества в костную ткань

c)введение анестетики в околопочечную клетчатку

d)смазывание слизистой оболочки

e)введение анестетики в нервный ствол

20.При паранефральной блокаде новокаин вводится:

c)около прямо кишечную клетчатку

d)около почечную клетчатку

e)в полость малого таза

21.Под каким обезболиванием проводится удаление аппендикулярного отростка

Читайте также: