Доступ к срединному нерву
- Раздел:Термины на О
- | E-mail |
- | Печать
Оперативные доступы к нервам конечностей.
Доступы к плечевому сплетению.
Передний проекционный доступ к нервам.
Передний проекционный доступ — линейным разрезом проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой линии до шестого межреберья. Доступ пригоден для широкого обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглионарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широкий доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нервов руки.
Задне-боковой доступ к нервам.
Задне-боковой доступ — позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют для аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий.
В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов, проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. При частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации.
После выделения из рубцового конгломерата первичных, вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производят идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.
Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.
Обнажение лучевого нерва в подмышечной впадине.
Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наиболее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы.
Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.
Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения. Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой.
Обнажение лучевого нерва в локтевой области.
Разрез кожи длиной 10-12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора — медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. При выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможность повреждения поверхностной его ветви. Осторожной препаровкой избегают этого осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шва и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты.
Обнажение срединного нерва.
Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов.
Обнажение срединного нерва в верхней трети плеча.
Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке, образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в таких случаях может вызвать необходимость одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве.
Обнажение срединного нерва в средней трети плеча.
Разрез кожи длиной 8-10 см производят по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз, шов нерва либо аутотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты.
Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья.
Положение больного на спине, руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическими пинцетами проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора. В верхнем участке разреза (в локтевой ямке) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва, впереди него проходит локтевая артерия.
Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья и на кисти.
Положение больного на спине. Руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 6-8 см проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинного и поверхностного сгибателя пальцев — с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединного нерва. При необходимости обнажить ствол срединного нерва в области перехода его на кисть, разрез удлиняют по проекции срединного нерва.
После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой.
Обнажение локтевого нерва.
Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом.
Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча.
Разрез кожи длиной 8-10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы — кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв.
Перемещение локтевого нерва в локтевую ямку.
При наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва, прибегают к перемещению центрального и периферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6-7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе. Выделенную часть нерва с невромой обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором, и приступают к обнаружению периферического отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямки через тоннель, проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. При этом необходимо периферический отрезок нерва осторожно выделить, чтобы не повредить двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам - сгибателям. Чтобы осуществить безболезненно эту процедуру, вводят под мышцы-сгибатели предплечья значительное количество раствора новокаина. Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или аутотрансплантации. Локтевой сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой.
Обнажение локтевого нерва на кисти.
Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кисть в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющий вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца.
В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва.
Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности.
Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.
Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положение больного на здоровом боку. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения. Далее рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Далее приступают к освобождению нерва от спаек по ходу раны и выполнению операции невролиза или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных швов (5-6). После этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизация конечности.
Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.
Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии: рассекают фасцию, проникают тупым инструментом между мышцами. Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышцу — кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, находят седалищный нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. При наличии спаек нерва с мышцей разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышцу кверху и латерально или книзу и медиально. В случаях крупных дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6-8 см), для сопоставления центрального и периферического отрезков нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой.
Обнажение большеберцового нерва в верхней трети голени.
Положение больного на животе, колено слегка согнуто. Срединный разрез кожи по задней поверхности голени, переходящий на область подколенной ямки. Рассекают фасцию, прикрывающую сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке, и приступают к разделению головок икроножной мышцы, начиная от уровня мыщелков бедра. При разрезе фасции оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный кожный нерв голени. В подколенной ямке высвобождают большеберцовый нерв из клетчатки либо от спаек и берут его на держалки. Проникая пальцем между головками икроножной мышцы, разделяют их скальпелем или ножницами, строго придерживаясь срединной линии, достигая середины голени. При растягивании икроножной мышцы крючками хорошо видны ветви большеберцового нерва, проникающие в каждую из головок этой мышцы. Находят сухожильную дугу камбаловидной мышцы, под которую проходит большеберцовый нерв. Рассекают сухожильную дугу и камбаловидную мышцу вдоль ее пучков. При манипуляции на нерве следует помнить о близком его соседстве с подколенной веной и артерией.
Обнажение общего малоберцового нерва в верхней трети голени.
Малоберцовый нерв, выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 8-10 см начинают от нижней части легко пальпируемого сухожилия двуглавой мышцы бедра и продолжают его книзу, на боковую поверхность голени, огибая головку малоберцовой кости сзади. Позади и ниже головки осторожно рассекают фасцию и находят нерв непосредственно над ней на шейке малоберцовой кости, дистальнее — место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви.
Обнажение глубокого малоберцового нерва.
Разрез кожи длиной 8-10 см проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по линии проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают по этой линии собственную фасцию голени, а также частично мышцу и проникают тупым инструментом в промежуток между указанными образованиями. Нерв располагается на межкостной связке вместе с передними большеберцовыми сосудами.
а) Основные показания:
• Переломы венечного отростка
• Рассекающий остеохондрит
• Разрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы
• Компрессионный синдром лучевого нерва
• Вывихи
Передний доступ к локтевому суставу (правая сторона). Разрез кожи.
б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к локтевому суставу. Пациент лежит на спине. Рука укрыта с возможностью свободного перемещения и уложена на столик для руки в положении отведения. Локтевой сустав вытянут и предплечье находится в положении супинации. S-образный разрез начинается в борозде между плечевой и плечелучевой мышцами и проходит дистально через локтевой сгиб.
Для выделения фасции накладывают лигатуры на некоторые проходящие поперек вены. При подкожных манипуляциях возможно повреждение латерального кожного нерва предплечья. После выделения нерва фасция полностью рассекается продольно и определяется слой между плечелучевой и плечевой мышцами. При разведении обеих мышц выделяется лучевой нерв вместе с разветвлением на поверхностную и глубокую ветви. В медиальной части раны расположена возвратная лучевая артерия с ответвлениями. Она должна быть выделена, перевязана и пересечена.
Теперь с использованием раневых крючков можно выделить промежуток между группами сгибателей предплечья с медиальной стороны и разгибателей предплечья с латеральной стороны.
в) Выделение локтевого сустава. При максимальной супинации предплечья открывается вначале двуглаво-лучевая сумка у места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости. Затем супинатор отслаивается по возможности до локтевой кости, после чего открывают кольцевую связку лучевой кости и капсулу сустава в продольном направлении. Для улучшения обзора можно установить при слегка согнутом локтевом суставе крючок Лангенбека под плечевую мышцу. Головка лучевой кости поднимается маленьким крючком Хомана. Таким образом выделяются головка плеча, лучевая часть блока плечевой кости, головка и шейка лучевой кости.
г) Расширение доступа с рассечением плечевой мышцы. При сгибательных контрактурах локтевого сустава иногда требуется рассечение плечевой мышцы. В этих случаях идентифицируют плечевую артерию и срединный нерв и удерживают их на медиальной стороне. Плечевую мышцу выделяют у мышечно-сухожильного перехода и приподнимают изогнутым зажимом. В сухожильной части выполняется V-образный разрез, и сухожилие пересекается. Расположенная под ним капсула сустава может быть открыта теперь поперек. Таким путем обычно достигается полное разгибание локтевого сустава. Достигается хорошая экспозиция блока плечевой кости и венечного отростка.
Перевязка и выделение подкожных вен.
Выделение латерального кожного нерва предплечья, расщепление фасции по пунктирной линии.
1. Плечелучевая мышца
2. Двуглавая мышца плеча
3. Плечевая мышца
4. Головная вена
5. Медиальная подкожная вена руки
6. Срединная вена локтя
7. Латеральный кожный нерв предплечья 
Выделение лучевого нерва между плечевой и плечелучевой мышцами.
1. Плечелучевая мышца
2. Двуглавая мышца плеча
3. Плечевая мышца
4. Лучевая возвратная артерия, вена
5. Головная вена
6. Медиальная подкожная вена руки
7. Латеральный кожный нерв предплечья
8. Лучевой нерв
9. Глубокая ветвь лучевого нерва
10. Поверхностная ветвь лучевого нерва 
После перевязки лучевой возвратной артерии и супинации предплечья отделяют супинатор от бугристости лучевой кости и вскрывают капсулу сустава (пунктирная линия).
1. Двуглавая мышца плеча
2. Апоневроз двуглавой мышцы плеча
3. Сухожилие двуглавой мышцы плеча
4. Плечевая мышца
5. Плечелучевая мышца
6. Круглый пронатор
7. Суставная капсула локтевого сустава
8. Двуглаво-лучевая сумка
9. Лучевые сосуды
10. Головная вена
11. Медиальная подкожная вена руки
12. Латеральный кожный нерв предплечья
13. Лучевой нерв
14. Глубокая ветвь лучевого нерва
15. Поверхностная ветвь лучевого нерва
16. Мышечная ветвь лучевого нерва
17. Супинатор 
Выделение головки плеча и проксимального конца лучевой кости в открытом и разогнутом суставе.
1. Двуглавая мышца плеча
2. Апоневроз двуглавой мышцы плеча
3. Сухожилие двуглавой мышцы плеча
4. Плечевая мышца
5. Плечелучевая мышца
6. Круглый пронатор
7. Супинатор
8. Суставная капсула локтевого сустава
9. Блок плечевой кости
10. Головка мыщелка плечевой кости
11. Головка лучевой кости
12. Венечный отросток локтевой кости
13. Лучевые сосуды
14. Латеральный кожный нерв предплечья
15. Поверхностная ветвь лучевого нерва 
После выделения и ретракции плечевой артерии и срединного нерва пересекается сухожилие плечевой мышцы и открывается капсула сустава (пунктирная линия).
1. Двуглавая мышца плеча
2. Апоневроз двуглавой мышцы плеча
3. Сухожилие двуглавой мышцы плеча
4. Плечевая мышца
5. Плечелучевая мышца
6. Круглый пронатор
7. Супинатор
8. Суставная капсула локтевого сустава
9. Головка мыщелка плечевой кости
10. Головка лучевой кости (суставная окружность)
11. Лучевые сосуды, срединный нерв
12. Латеральный кожный нерв предплечья
13. Поверхностная ветвь лучевого нерва 
Выделение блока плечевой кости и венечного отростка после пересечения сухожилия плечевой мышцы.
1. Двуглавая мышца плеча
2. Апоневроз двуглавой мышцы плеча
3. Сухожилие двуглавой мышцы плеча
4. Плечевая мышца
5. Плечелучевая мышца
6. Круглый пронатор
7. Супинатор
8. Суставная капсула локтевого сустава
9. Головка мыщелка плечевой кости
10. Блок плечевой кости
11. Лучевая ямка
12. Венечная ямка
13. Головка лучевой кости (суставная окружность)
14. Венечный отросток локтевой кости
15. Лучевые сосуды, срединный нерв
16. Латеральный кожный нерв предплечья
17. Поверхностная ветвь лучевого нерва
д) Анатомия. Лучевая артерия и срединный нерв выделены на сгибательной поверхности локтевого сустава и предплечья. Для улучшения экспозиции мышечных ветвей срединного нерва от лучевой кости плечевая головка круглого пронатора и поверхностный сгибатель пальцев отделены. Взаимосвязь срединного нерва с разными слоями сгибательных мышц предплечья указывает на возможные локализации проксимального синдрома сдавления срединного нерва.
Обратите внимание на положение и ход срединного нерва и его мышечных ветвей.
Плечевая головка круглого пронатора и поверхностный сгибатель пальцев были отделены от лучевой кости.
1. Лучевой сгибатель запястья
2. Поверхностный сгибатель пальцев
3. Глубокий сгибатель пальцев
4. Длинный сгибатель большого пальца
5. Плечевая головка длинного сгибателя большого пальца (вариант)
6. Круглый пронатор
7. Квадратный пронатор
8. Двуглавая мышца плеча
9. Плечелучевая мышца
10. Плечевая мышца
11. Локтевой сгибатель запястья
12. Длинная ладонная мышца
13. Плечевая артерия, сопутствующие вены
14. Лучевая артерия, сопутствующие вены
15. Локтевая артерия, сопутствующие вены
16. Срединный нерв
17. Передние межкостные сосуды, нерв
е) Ушивание раны. При расширенном доступе сухожилие плечевой мышцы сшивается в удлиненном положении как V-Y пластика. Суставную капсулу закрывают, восстанавливают супинатор.
ж) Риски. Глубокая ветвь лучевого нерва может повредиться, если отделение супинатора от шейки лучевой кости выполняют не на супинированном предплечье напрямую на бугристости лучевой кости. Латеральный кожный нерв предплечья может получить повреждения при рассечении фасции, поэтому его обязательно идентифицируют и выделяют. При расширенном доступе во избежание повреждений перед рассечением плечевой мышцы необходимо высвободить и ретрагировать плечевую мышцу и срединный нерв.
з) Примечание. При необходимости перемещения локтевого нерва по сгибательной поверхности необходимо мобилизовать группу сгибателей предплечья с дистальной стороны. После закрытия медиальной капсулы сустава можно переместить локтевой нерв между передней стороной капсулы и сгибателем предплечья. В конце восстанавливается вершина медиального надмыщелка у плечевой кости.
Для восстановления дистального сухожилия двуглавой мышцы с помощью якоря из нитей обычно достаточно 2-3 см поперечного разреза на локтевом сгибе.
Каким разрезом подходит к локтевой артерии (a. ulnaris) в передней области предплечья (regio antebrachi anterior) в средней трети?
- проекционным по Пирогову
- внепроекционным по Пирогову
- проекционным по Джанелидзе
- внепроекционным по Гаген-Торну
Назовите нижнюю точку проекционной линии локтевой артерии (a. ulnaris) в передней области предплечья (regio antebrachi anterior)?
- шиловидный отросток луча (processus styloideus radii)
+ шиловидный отросток локтевой кости (processus styloideus ulnarii)
- ладьевидная кость (os naviculare)
- сухожилие длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus)
- центральная часть углубления между thenar и hypothenar
Каким разрезом подходят к лучевой артерии (a. radialis) в средней трети в передней области предплечья (regio antebrachii anterior)?
- проекционным по Пирогову
- внепроекционным по Пирогову
- проекционным по Джанелидзе
- внепроекционным по Гаген-Торну
Назовите нижнюю точку проекционной линии лучевой артерии (a. radialis) в передней области предплечья (regio antebrachi anterior)?
- шиловидный отросток лучевой кости (processus styloideus radii)
- шиловидный отросток локтевой кости (processus styloideus ulnae)
- гороховидная кость (os pisiforme)
- сухожилие длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus)
+ несколько отступив внутрь от шиловидного отростка лучевой кости (processus styloideus radii)
Каким разрезом подходят к срединному нерву (n. medianus) в передней области предплечья (regio antebrachii anterior) в средней трети?
Назовите нижнюю точку (местоположение) проекционной линии срединного нерва (n. medianus) на передней области предплечья (regio antebrachii anterior)?
- шиловидный отросток лучевой кости (processus styloideus radii)
- шиловидный отросток локтевой кости (processus styloideus ulnae)
- гороховидная кость (os pisiforme)
+ сухожилие длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus)
+ центральная часть углубления между thenar и hypothenar
Назовите мышцу, сухожилие которой является ориентиром для обнажения срединного нерва (n. medianus) на передней области предплечья (reg. antebrahii anterior) в области лучезапястного сустава:
- лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis)
- первое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum superficialis)
- сгибатель большого пальца (m. flexor policis longus)
+ длинная ладонная мышца (m. palmares longus)
- квадратный пронатор (m. pronator quadratus)
Голотопия области запястья (regio carpalis)
1)-это область предплечья (reg. antebrachii)
2)+это проксимальный отдел области кисти (reg. manus)
3) +это область свободной верхней конечности (pars libera membri)
4)+это самостоятельная область
5)-это область пальцев (reg. digiti)
# 4.1.2
Скелетотопия области запястья (regio carpalis)
1)+в основе области лежат кости запястья (ossa carpi)
2)-в основе области лежат кости предплечья (ossa antebrahii)
3)+ в основе области лежит лучезапястный сустав (articulatio carpiradialis)
4)- в основе области лежат пястные кости (ossa metacarpi)
5)+ в основе области лежит гороховидная кость (os pisiforme)
Синтопия области запястья (regio carpalis)
1)-сверху: область плеча (regio brahii)
2)+сверху: область предплечья (regio antebrahii)
3)-снизу: пальцы (digiti manus)
4)+снизу: ладонная область (region palmaris)
5)+снизу: тыл кисти (reg manus)
Укажите, на какие области подразделяется область запястья (regio carpalis)
1) - пальцы (digiti manus)
2) - ладонная область (region palmaris)
3) - тыл кисти (region manus)
4) + передняя область запястья (region carpalis anterior)
5) + задняя область запястья (region carpalis posterior)
Укажите слои передней области запястья (regio carpalis anterior)
1)+ кожа, подкожно-жировая клетчатка
2)+ капсула лучезапястного сустава (capsula articulatio radiocarpalis)
3)+ поверхностная фасция: удерживатель мышц сгибателей (retinaculum musculorum flecsorum)
4) -поверхностная фасция: удерживатель мышц разгибателей (retinaculum musculorum exstensorum)
5) + сухожилия мышц сгибателей (tendo musculus flecsorum)
Укажите слои задней области запястья (regio carpalis posterior)
1)+ кожа, подкожно-жировая клетчатка
2)+ капсула лучезапястного сустава (capsula articulatio radiocarpalis)
3)- поверхностная фасция: удерживатель мышц сгибателей (retinaculum musculorum flecsorum)
4) +поверхностная фасция: удерживатель мышц разгибателей (retinaculum musculorum exstensorum)
5) + сухожилия мышц разгибателей(tendo musculus extensorum)
Укажите, как проходит в области запястья сухожилие мышц сгибателей и сухожилий мышц разгибателей с предплечья (antebrahii) на кисть (manus).
1) + в каналах запястья (canali carpalis)
2) – внутри капсулы лучезапястного сустава (capsula articulatio radiocarpalis)
Обнажение срединного и локтевого нервов
на предплечье
Обнажение этих нервов в средней и нижней
третях предплечья производят из одного досту
па через разрез по локтевой борозде, образован
ной медиально локтевым сгибателем кисти, а
снаружи — поверхностным сгибателем пальцев.
Вскрыв над бороздой собственную фасцию, под
наружным краем локтевого сгибателя пальцев
обнажают локтевой нерв. Затем, оттянув по
верхностный сгибатель пальцев кпереди и кна
ружи, обнаруживают срединный нерв, заклю
ченный в фасциальный футляр этой мышцы.
Обнажение наружной подвздошной артерии
Наружная подвздошная артерия проецируется
по линии, проведенной от пупка к середине
паховой связки. Положение больного на спине,
таз слегка приподнят.
Обнажение наружной подвздошной артерии.
1 — п. genitofemoralis (просвечивает сквозь фасцию); 2—
a. iliaca externa, освобожденная от фасциального влагали
ща; 3 — v. iliaca externa (в фасциальном влагалище); 4 —
a. epigastrica inferior; 5 — наружный подвздошный лимфа
тический узел; 6 — апоневроз наружной косой мышцы жи
вота; 7 — fascia iliaca и просвечивающий сквозь нее п. fe-
moralis; 8 — внутренняя косая мышца живота; 9 — попереч
ная мышца живота; 10 — брюшинный мешок, отслоенный и
смещенный кверху; 11 — поперечная фасция; 12 — томсоно-
Следует помнить, что в верхней трети пред
плечья срединный нерв проникает между двумя
головками круглого пронатора, а ниже залегает
между поверхностным и глубоким сгибателями
В нижней трети предплечья не следует делать
разрез строго по проекционной линии, а нужно
отступить в медиальную или латеральную сто
рону. В противном случае образуются фиброз
ные рубцы непосредственно над нервом или
даже спаянные с ним, что создает новую пато
логию наряду с теми тяжелыми последствиями,
к которым приводит ранение самого нерва.
Внебрюшинный доступ по Пирогову. Разрез
кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции длиной 12— 15 см производят на 2 см
выше паховой связки и параллельно ей (рис. 152),
не доходя 3 — 4 см до лобкового бугорка;
поверхностные надчревные сосуды пересекают
между двумя лигатурами. По желобоватому
зонду вскрывают апоневроз наружной косой
мышцы живота; нижние края внутренней ко
сой и поперечной мышц живота оттягивают
кверху, причем нередко в наружной части до
ступа их приходится пересекать; обнажают по
перечную фасцию. По зонду вскрывают попе
речную фасцию, оттягивают переходную склад
ку брюшины кверху вместе с семенным кана
тиком. Если нижние надчревные сосуды меша
ют доступу, их пересекают между двумя лига
турами. У внутреннего края подвздошно-пояс-
ничной мышцы выделяют наружную подвздош
ную артерию, заключенную с одноименной ве
ной в общее фасциальное влагалище.
Иглу Дешана подводят под наружную под
вздошную артерию со стороны одноименной
вены проксимальнее нижней надчревной и окру
жающей подвздошную кость артерий.
Обнажение бедренной артерии и бедренного
нерва под паховой связкой
Положение больного на спине со слегка отве
денной и согнутой в коленном суставе конеч
ностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и
поверхностной фасции длиной 8 — 10 см начи
нают на 2 см выше середины паховой связки и
далее ведут по проекционной линии, идущей от
середины паховой связки к tuberculum adducto-
rium внутреннего надмыщелка бедра. По жело
боватому зонду, введенному через anulus saphe-
nus, рассекают поверхностный листок широкой
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К АРТЕРИЯМ И НЕРВАМ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Читайте также:
