Энцефалопатия кинсбурна или синдром

Опсоклонус-миоклонус-синдром (ОМС) был впервые описан Paul Sandifer (1962), в том же году Kinsbourne (1962) сообщил о шестерых пациентах в возрасте 9–20 мес с некоординированными, нерегулярными движениями туловища и конечностей, миоклонусом и хаотичным

Заболевание наблюдается преимущественно в детском возрасте, хотя имеются данные о возникновении ОМС и у взрослых: как правило, заболевание развивается как проявление паранеопластического процесса при различных онкологических заболеваниях. Распространенность заболевания неизвестна. Считается, что ОМС — довольно редкое состояние: так, в США его распространенность составляет 1 случай на 10 000 000 человек. Данных о распространенности ОМС среди детей нет. Частота возникновения ОМС среди мальчиков и девочек примерно одинакова.

Возраст появления первых симптомов при ОМС варьирует от 4 мес до 6 лет и составляет в среднем 17–19 мес (Ferrandez-Alvarez и др., 1978; Boltshauser и др., 1979; Hammer и др., 1995). Основной симптомокомплекс представлен выраженными изменениями поведения, нарушением координации, тремором, миоклонусом и специфическими движениями глазных яблок. Дебют неврологической симптоматики, как правило, связывают с перенесенным инфекционным заболеванием или проведенной иммунизацией.

Нарушения поведения отмечаются у всех детей с ОМС. Наиболее распространенными симптомами являются выраженная возбудимость, бессонница, необходимость в укачивании, ночные кошмары, агрессия по отношению к окружающим, аутоагрессия.

Миоклонические подергивания мимических мышц, мышц туловища, конечностей также достаточно специфичны для ОМС и проявляются быстрыми, внезапными мышечными сокращениями, которые иногда имеют настолько небольшую амплитуду, что их можно спутать с генерализованным тремором. Нередко миоклонус затрагивает веки, губы. В конечностях миоклонии выражены преимущественно в проксимальных отделах, чаще проявляются, когда ребенок пытается встать. Интересно заметить, что тремор и миоклонии сохраняются во время сна. Попытки повернуться в кровати сопровождаются такими массивными миоклониями, что дети просыпаются. Манипуляции игрушками нарушены из-за миоклонуса и интенционного тремора. Переход из горизонтального положения в вертикальное, а также попытки ходьбы приводят к некоординированным излишним движениям, особенно в нижних конечностях (синдром «танцующих ног«).

В настоящее время принято выделять две группы ОМС: параинфекционный ОМС и паранеопластический ОМС.

При параинфекционном ОМС первые симптомы появляются через 7–10 дней после перенесенной вирусной инфекции. Имеются сообщения о роли разных вирусов в этиологии ОМС: вирус Эпстайна–Барр (Shetch и др., 1995), тогавирусы (Estrin, 1977; Kuban и др., 1983; Herve и др., 1988), вирус полиомиелита (Arthuis и др., 1960). Роль вакцинации обсуждается, описаны редкие случаи возникновения ОМС после вакцинации у взрослых. Имеются отдельные сообщения о возникновении ОМС при болезни Лайма, геморрагическом инсульте, лимфоцитарном хориоменингите, риккетсиозах, сальмонеллезе, отравлении талием, передозировке амитриптилина, препаратов лития, галоперидола, после интраназального употребления кокаина, при биотинзависимой множественной карбоксилазной недостаточности, болезни Лебера. Некоторыми авторами подчеркивается, что длительность неврологической симптоматики, типичной для ОМС, после перенесенной вирусной инфекции или вакцинации может ограничиваться 6–15 днями, реже 1 мес. Эти данные позволяют предполагать гораздо большую, чем принято считать, распространенность ОМС.

Паранеопластический ОМС — редкое осложнение ряда онкологических заболеваний. У детей паранеопластический ОМС почти всегда ассоциируется с нейробластомой или с ганглионейробластомой, у взрослых он преимущественно связан с мелкоклеточным раком легких, опухолями молочной железы, матки, яичников, кожи и средостения. Ряд авторов считают ОМС типичным проявлением нейробластомы в детском возрасте. Наиболее частая локализация нейробластом у детей — это средостение, однако описаны и случаи локализации опухоли в малом тазу, в области шеи. Интересным представляется тот факт, что нейробластома в сочетании с ОМС у детей характеризуется лучшим прогнозом, чем нейробластома без ОМС (Altman and Baehner, 1976). Частота паранеопластического варианта ОМС варьирует, по данным разных авторов, от 2–3 до 50% всех случаев ОМС. Авторы некоторых сообщений выделяют идиопатический вариант ОМС, при котором не отмечается связи между дебютом неврологической симптоматики и вирусной инфекцией, вакцинацией или онкологическим процессом.

Патогенез ОМС до сих пор остается неизвестным, однако очевидно, что в его развитии участвуют аутоиммунные механизмы, причем это относится как к параинфекционному, так и к паранеопластическому ОМС.

Сообщения о возможных иммунологических маркерах ОМС многочисленны, но противоречивы, считается, что специфических антигенов для ОМС не найдено (Battaller L. и др., 2003).

Pranzatelli M. R. и др. (2004) исследовали активность В-лимфоцитов в спинномозговой жидкости (СМЖ). В группе 56 детей с ОМС был обнаружен высокий процент В-лимфоцитов СД5(+)- и СД5(–)-субпопуляций, в контрольной группе субпопуляции В-лимфоцитов отсутствовали. Наличие аутореактивных СД5(+)-клеток коррелировало с тяжестью неврологической симптоматики и длительностью ОМС. Этими же авторами в ходе исследования 36 детей с ОМС было установлено, что при сохранении нормального количества лимфоцитов в СМЖ, имеется увеличение субпопуляции CD19(+) и γ-δ-T-клеток, снижение соотношения СD4/СD8. Найденные изменения сохранялись длительное время от начала заболевания и коррелировали с выраженностью неврологической симптоматики.

Сообщается о возможной роли IgG- и IgM-аутоантител: анти-Yo-антитела к цитоплазме и аксонам клеток Пуркинье, анти-Ri- и анти-Hu-антитела к ядрам нейронов, к нейрофиламентам, а также антимитохондриальных антител в патогенезе ОМС.

Предполагается и участие дофаминергической системы в возникновении клинических симптомов ОМС. Так, в ходе исследования, проводившегося в 1995 г. с участием 27 детей с ОМС и 47 детей контрольной группы, в СМЖ определялись метаболиты серотонина — 5-гидроксииндолуксусная кислота и метаболит дофамина — гомованилиновая кислота. В группе детей с ОМС эти показатели оказались на 30–40% ниже, чем в контрольной группе.

Имеются единичные патологоанатомические исследования ОМС, главным образом при нейробластомах. Изменения в головном мозге в основном не определяются, однако описаны уменьшение числа клеток Пуркинье и демиелинизация; изменения определяются главным образом в зубчатом ядре мозжечка.

Дополнительные обследования у детей с ОМС применяют при дифференциальной диагностике (миоклонус при дегенеративных заболеваниях, постаноксический миоклонус, церебеллит, острый рассеянный энцефаломиелит, рассеянный склероз, опухоли задней черепной ямки и др.) и с целью исключения нейробластомы. При исследовании СМЖ, как правило, не выявляется отклонений от нормы, возможны невысокий лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня иммуноглобулинов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга неспецифична, иногда отмечаются очаговые изменения плотности в стволе и мозжечке. Необходимо исследование онкомаркеров, в частности α-фетопротеина крови, определение показателей катехоламинового обмена в крови и моче, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства для исключения нейробластомы. При отсутствии изменений на УЗИ используются методы компьютерной томографии (КТ) и МРТ органов грудной полости, малого таза и забрюшинного пространства. На электроэнцефалограмме изменения неспецифичны, полиграфическая запись свидетельствует о неэпилептическом генезе миоклоний.

ОМС является достаточно редким заболеванием с неустановленной этиологией и патогенезом, поэтому до сих пор в отношении него не разработано стандартизированных схем терапии. У небольшого числа пациентов ОМС может регрессировать спонтанно, без медикаментозного лечения или при назначении неспецифической симптоматической терапии.

Существует две наиболее распространенные схемы терапии ОМС. Одна из них основана на применении АКТГ, другая — кортикостероидов (преднизолон). Эффективность АКТГ у детей при ОМС, по данным американских исследователей, отмечается в 80–90% случаев. При назначении АКТГ или кортикостероидов, многие пациенты довольно быстро — в течение первых дней или месяца — демонстрируют положительный эффект: значительно уменьшается атаксия, исчезает опсоклонус, улучшается поведение. Однако в большинстве случаев терапию приходится продлевать на срок не менее 6 мес, а у ряда пациентов она должна проводиться в течение нескольких лет. Исследователи подчеркивают, что заболевание может носить волнообразный характер, неврологическая симптоматика способна рецидивировать на фоне интеркуррентных инфекций, поэтому продолжительность терапии и сроки ее отмены должны определяться с учетом клинического состояния пациента.

В ряде исследований не было выявлено статистически достоверных доказательств преимущества назначения АКТГ перед кортикостероидами. Описаны случаи, когда пациенты, не ответившие на терапию преднизолоном в суточной дозе 2 мг/кг, хорошо реагировали на терапию АКТГ, и наоборот.

Даже при нейробластомах ряд исследователей отдают предпочтение преднизолону и АКТГ в сравнении с полихимиотерапией. Наиболее распространенные схемы терапии включают преднизолон в суточной дозе 1 мг/кг или АКТГ от 10 до 40 ЕД в сутки. Все пациенты, которым проводится гормональная терапия, должны находиться под контролем врача, так как риск побочных эффектов гормональной терапии часто превышает ожидаемый результат. В литературе обсуждаются преимущества короткого и длительного курсов кортикостероидной терапии, а также высоких и низких доз АКТГ и кортикостероидов.

В последние годы особое внимание уделяется применению нормального человеческого IgG. Назначение его показано в случае параинфекционного ОМС, хотя и при терапии ОМС, вызванного нейробластомой, также выявлялся отчетливый положительный эффект. Курсовая доза иммуноглобулина составляет 2 г/кг в течение 3–5 дней, описана схема 2 г/кг в течение 6–8 ч в первые сутки, затем 1 г/кг в течение 2 сут. Многие авторы подчеркивают, что решение о повторном введении иммуноглобулина определяется степенью выраженности клинических проявлений.

Химиотерапия назначается при паранеопластическом ОМС и эффективна в отношении опухоли, но не в отношении ОМС. Имеются сообщения о положительном эффекте плазмафереза при ОМС, однако его применение в детском возрасте ограничено.

В последние годы появились единичные сообщения о попытках применения рутиксимаба — моноклональных антител к В-лимфоцитам в качестве специфической терапии.

Считается, что прогноз параинфекционного ОМС более благоприятный, чем паранеопластического. Многие исследователи (Bataller L. и соавт., 2001; и др.) подчеркивают, что при параинфекционном ОМС скорость и степень улучшения зависят от возраста: чем старше пациент, тем медленнее восстанавливается неврологический дефицит, тем больше остаточных явлений при достижении ремиссии. Некоторые авторы считают, что параинфекционный ОМС регрессирует самостоятельно и не требует лечения, другие склоняются к тому, что пациенты с параинфекционным ОМС быстрее выздоравливают на фоне терапии путем внутривенного введения иммуноглобулина или кортикостероидов.

В различных сообщениях также подчеркивается, что прогрессирование с возрастом двигательных и психоречевых нарушений не зависит от характера проводимой терапии. Например, в исследовании Pranzetelli не выявлено значительной разницы между группами детей с паранеопластическим ОМС, получавшими кортикостероиды или АКТГ, иммуноглобулин и химиотерапию. Эти авторы также подчеркивают, что прогноз не меняется при внутривенном и пероральном введении АКТГ, а также не зависит от общего числа курсов иммуноглобулина. Что интересно, в ряде исследований не было выявлено корреляции между прогнозом ОМС и временем начала терапии.

Таким образом, энцефалопатия Кинсбурна, или синдром опсоклонуса-миоклонуса, представляет собой достаточно уникальный клинический синдром. Необходимы дальнейшие исследования с целью изучения этиологии и патогенеза этого заболевания, поиск новых специфических методов лечения.

Е. С. Ильина, кандидат медицинских наук
М. Ю. Бобылова
Российская ДКБ Росздрава, РГМУ, Москва

Энцефалопатия Кинсбурна — аутоиммунное заболевание ЦНС с преимущественным поражением мозжечка и его связей. Рефлекторная цепь и точный патофизиологический механизм развития опсоклонуса остаются неясными.

Данные последних патоморфологических исследований и исследований с применением функциональной МРТ позволяют предположить, что в процесс вовлекается растормаживание ядра шатра мозжечка (ядра Келликера).

Привожу описание своей встречи с этим редким заболеванием на приеме в детской поликлинике.

Пациент 3 лет с диагностированной энцефалопатией Кинсбурна, развившейся на фоне нейробластомы забрюшинного пространства.

При осмотре офтальмолога

Глазные щели симметричные. D=S. Веки норма. Края век не утолщены. Положение глаз в орбите нормальное. Специфические непроизвольные разно-направленные саккадические движения глаз с преобладанием горизонтального компонента. Конвергенция: сохранена. Корнеальный рефлекс сохранен. Коньюнктива обычная окраска. Роговица прозрачная. Зрачок округлый. Реакция на свет: на свет реагирует живо.

Ребенок возбужден, со слов матери плохо спит, капризен.

Проголосовать за эту работу вы можете оставив любой комментарий под статьей

Таким образом, энцефалопатия Кинсбурна представляет собой уникальный клинический синдром. Учитывая крайне редкую его распространенность, врачи различных специальностей должны приложить максимум усилий для описания клинических случаев в своей практике, сбора статистических данных, ведь мы до сих пор не имеем статистики заболеваемость в РФ, а так же данных по различным возрастным и половым группам. Требуются дальнейшие исследования с целью изучения этиологии и патогенеза этого заболевания, поиск новых специфических методов лечения.

Данные о распространенности ЭК крайне малочисленны, в США описывают 1 случай на 10 000 000 человек. Состояние заболеваемости в РФ не исследовалось. Данных о распространенности ОМС среди детей нет. Частота возникновения ЭК среди мальчиков и девочек примерно одинакова.

Заболевание характеризуется волнообразным течением и встречается чаще в детском возрасте, хотя имеются данные о возникновении ЭК и у взрослых.

Возраст появления первых симптомов при ЭК варьирует от 4 месяцев до 6 лет и составляет в среднем 17–19 месяцев (Ferrandez-Alvarez и др., 1978; Boltshauser и др., 1979; Hammer и др., 1995). Основной симптомокомплекс представлен выраженными изменениями поведения, нарушением координации, тремором, миоклонусом и специфическими движениями глазных яблок. Дебют неврологической симптоматики, как правило, связывают с перенесенным инфекционным заболеванием или проведенной иммунизацией.

Нарушения поведения отмечаются у всех детей с ЭК. Наиболее распространенными симптомами являются выраженная возбудимость, бессонница, необходимость в укачивании, ночные кошмары, агрессия по отношению к окружающим, аутоагрессия.

В настоящее время принято выделять две группы ЭК: параинфекционная ЭК и паранеопластическая ЭК.

При параинфекционном варианте первые симптомы появляются через 7–10 дней после перенесенной вирусной инфекции. Имеются сообщения о роли разных вирусов в этиологии ЭК: вирус Эпштейна–Барр (Shetch и др., 1995), тогавирусы (Estrin, 1977; Kuban и др., 1983; Herve и др., 1988), вирус полиомиелита (Arthuis и др., 1960). Роль вакцинации обсуждается, описаны редкие случаи возникновения ЭК после вакцинации у взрослых. Имеются отдельные сообщения о возникновении ЭК при болезни Лайма, геморрагическом инсульте, лимфоцитарном хориоменингите, риккетсиозах, сальмонеллезе, отравлении талием, передозировке амитриптилина, препаратов лития, галоперидола, после интраназального употребления кокаина, при биотинзависимой множественной карбоксилазной недостаточности, болезни Лебера.

Некоторыми авторами подчеркивается, что длительность неврологической симптоматики, типичной для ЭК, после перенесенной вирусной инфекции или вакцинации может ограничиваться 6–15 днями, реже 1 мес. Эти данные позволяют предполагать гораздо большую, чем принято считать, распространенность ЭК.

Паранеопластический ЭК — редкое осложнение ряда онкологических заболеваний. У детей паранеопластический ЭК почти всегда ассоциируется с нейробластомой или с ганглионейробластомой, у взрослых он преимущественно связан с мелкоклеточным раком легких, опухолями молочной железы, матки, яичников, кожи и средостения. Ряд авторов считают ЭК типичным проявлением нейробластомы в детском возрасте. Наиболее частая локализация нейробластом у детей — это средостение, однако описаны и случаи локализации опухоли в малом тазу, в области шеи. Интересным представляется тот факт, что нейробластома в сочетании с ЭК у детей характеризуется лучшим прогнозом, чем нейробластома без ЭК (Altman and Baehner, 1976). Частота паранеопластического варианта ЭК варьирует, по данным разных авторов, от 2–3 до 50% всех случаев ЭК. Авторы некоторых сообщений выделяют идиопатический вариант ЭК, при котором не отмечается связи между дебютом неврологической симптоматики и вирусной инфекцией, вакцинацией или онкологическим процессом.

Патогенез ЭК до сих пор остается неизвестным, однако очевидно, что в его развитии участвуют аутоиммунные механизмы, причем это относится как к параинфекционному, так и к паранеопластическому ЭК.

Сообщения о возможных иммунологических маркерах ЭК многочисленны, но противоречивы, считается, что специфических антигенов для ЭК не найдено (Battaller L. и др., 2003).

Pranzatelli M. R. и др. (2004) исследовали активность В-лимфоцитов в спинномозговой жидкости (СМЖ). В группе 56 детей с ЭК был обнаружен высокий процент В-лимфоцитов СД5(+)- и СД5(–)-субпопуляций, в контрольной группе субпопуляции В-лимфоцитов отсутствовали. Наличие аутореактивных СД5(+)-клеток коррелировало с тяжестью неврологической симптоматики и длительностью ОМС. Этими же авторами в ходе исследования 36 детей с ОМС было установлено, что при сохранении нормального количества лимфоцитов в СМЖ, имеется увеличение субпопуляции CD19(+) и γ-δ-T-клеток, снижение соотношения СD4/СD8. Найденные изменения сохранялись длительное время от начала заболевания и коррелировали с выраженностью неврологической симптоматики.

Предполагается и участие дофаминергической системы в возникновении клинических симптомов ЭК. Так, в ходе исследования, проводившегося в 1995 г. с участием 27 детей с ЭК и 47 детей контрольной группы, в СМЖ определялись метаболиты серотонина — 5-гидроксииндолуксусная кислота и метаболит дофамина — гомованилиновая кислота. В группе детей с ЭК эти показатели оказались на 30–40% ниже, чем в контрольной группе.

Имеются единичные патологоанатомические исследования ЭК, главным образом при нейробластомах. Изменения в головном мозге в основном не определяются, однако описаны уменьшение числа клеток Пуркинье и демиелинизация; изменения определяются главным образом в зубчатом ядре мозжечка.

Дополнительные обследования у детей с ЭК применяют при дифференциальной диагностике (миоклонус при дегенеративных заболеваниях, постаноксический миоклонус, церебеллит, острый рассеянный энцефаломиелит, рассеянный склероз, опухоли задней черепной ямки и др.) и с целью исключения нейробластомы. При исследовании СМЖ, как правило, не выявляется отклонений от нормы, возможны невысокий лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня иммуноглобулинов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга неспецифична, иногда отмечаются очаговые изменения плотности в стволе и мозжечке. Необходимо исследование онкомаркеров, в частности α-фетопротеина крови, определение показателей катехоламинового обмена в крови и моче, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства для исключения нейробластомы. При отсутствии изменений на УЗИ используются методы компьютерной томографии (КТ) и МРТ органов грудной полости, малого таза и забрюшинного пространства. На электроэнцефалограмме изменения неспецифичны, полиграфическая запись свидетельствует о неэпилептическом генезе миоклоний.

ЭК является достаточно редким заболеванием с неустановленной этиологией и патогенезом, поэтому до сих пор в отношении него не разработано стандартизированных схем терапии. У небольшого числа пациентов ЭК может регрессировать спонтанно, без медикаментозного лечения или при назначении неспецифической симптоматической терапии.

Считается, что прогноз параинфекционного ЭК более благоприятный, чем паранеопластического. Многие исследователи (Bataller L. и соавт., 2001; и др.) подчеркивают, что при параинфекционном ЭК скорость и степень улучшения зависят от возраста: чем старше пациент, тем медленнее восстанавливается неврологический дефицит, тем больше остаточных явлений при достижении ремиссии. Некоторые авторы считают, что параинфекционный ЭК регрессирует самостоятельно и не требует лечения, другие склоняются к тому, что пациенты с параинфекционным ЭК быстрее выздоравливают на фоне терапии путем внутривенного введения иммуноглобулина или кортикостероидов.

Опсоклонус-миоклонус синдром (ОМС) — редкое расстройство, которое характеризуется тремя основными симптомами: опсоклонус (быстрое движение глаз, асинхронное и колебательное), миоклонус и мозжечковая атаксия наряду с неврологическими признаками (например, раздражительность, бессонница). Степень выраженности неврологической симптоматики может очень сильно различаться, ее присутствие не является обязательным (Kinsbourne, 1963). Опсоклонус-миоклонус синдром (ОМС) реже встречается среди взрослых, чем среди детей.

Подавляющее число детских случаев манифестируют между первым и третьим годами жизни ребенка (Plantaz et al., 2000). В обеих возрастных группах заболевание проявляется или как паранеопластический синдром, или идиопатически без ясно определенной причины. Возможными пусковыми механизмами ОМС, как сообщалось, могут быть полиомиелит или другие энтеровирусные инфекции (Kuban et al., 1983; Sheth et al., 1995), свинка (Ichiba et al., 1988), и токсические и метаболические нарушения.

Паранеопластический опсоклонус-миоклонус-атаксия (ОМС) у взрослых главным образом связан с мелкоклеточным раком легких или молочной железы, тогда как у детей почти исключительно с нейробластомой. Опсоклонус-миоклонус синдром (ОМС) присутствует примерно у 3% пациентов с нейробластомой (Warrier et al., 1985). Имеются сообщения о том, что встречаемость нейробластома-ассоциированного и нейробластома-неассоциированного ОМС одинакова (Tate et al., 2005). Однако истинная частота нейробластома-ассоциированного ОМС предположительно выше, поскольку нейробластомы часто скрытые, трудны для выявления и могут спонтанно регрессировать.

Предположение об иммунной обусловленности опсоклонус-миоклонус-атаксии основано на наблюдениях успешной иммуносупрессивной терапии, наличии гипергаммаглобулинемии, плеоцитоза в ликворе с доминированием В-клеточного ответа (Pranzatelli et al., 2004) и интратекального синтеза IgG. Помимо этого в разных исследованиях указывалось наличие аутоантител у взрослых и детей, хотя общий перекрестно-реагирующий антиген пока не выявлен. У некоторых пациентов описаны анти-нейрофиламентные антитела.

У пациентов с нейробластомой, страдающих опсоклонус-миоклонус-атаксией, определялись анти-нейрональные антитела чаще, чем у пациентов без опсоклонус-миоклонус-атаксии (Antunes et al., 2000). В недавней работе аутоантитела, связывающиеся с поверхностью изолированных гранулярных нейронов мозжечка крыс, были обнаружены у 10 из 14 детей, страдающих ОМС (Blaes et al., 2005). Нейробластома, ассоциированная с синдромом Кинсбоурна, имела лучший прогноз для выживания, чем нейробластома в целом, наводя на мысль, что аутоиммунный фактор также ограничивает рост опухоли (Altman и Baehner, 1976). В подтверждение этой гипотезы можно привести недавно доложенный случай нейробластомы, обнаруженной только после лечения препаратом ритуксимаб (Chang et al., 2006).

Клиническая картина характерна и отличается от любых других состояний. Начало заболевания острое или подострое с атаксией походки или туловища, часто следующей за утратой способности ходить или даже сидеть в течение нескольких дней. Наиболее примечательной особенностью является наличие хаотичных, быстрых, разнонаправленных движений глаз, проявляющихся в виде внезапных вспышек, зачастую ускоряющихся при смене фиксации. Опсоклонус может возникнуть только через недели после начала атаксии.

Следовательно, у всех пациентов с длительной мозжечковой атаксией неустановленной этиологии следует предполагать диагноз нейробластомы.

Характер заболевания часто длительный, длящийся месяцы или даже годы, с рецидивами, возникающими после интеркуррентных респираторных инфекций или снижения дозы стероидов (Pohl et al., 1996). Постепенно, и особенно в сочетании с иммуносупрессивной терапией, интенсивность подергивания уменьшается и опсоклонус часто исчезает, вслед за миоклонусом конечностей.

Диагностическая работа с пациентами с подозрением на опсоклонус-миоклонус-атаксию включает углубленные поиски нейробластомы. Проводятся повторные полные обследования с ректальным исследованием, тщательной пальпацией, ультразвуковым исследованием и МРТ брюшной и тазовой полостей и многократные определения ванилилминдальной и гомованилиновой кислот (поскольку уровень этих компонентов может быть повышен незначительно, периодически или может вообще не увеличиваться) (Mitchell и Snodgras, 1990). Радионуклидное сканирование с метайодобензилгуанидином может еще больше улучшить чувствительность при определении нейробластомы.

Не существует стандартов курса лечения, отсутствуют публикации о проспективном исследовании направленного лечения при опсоклонус-миоклонус-атаксии. Удаление нейробластомы может улучшить течение ОМС у некоторых пациентов, но большинство нуждаются в иммуносупрессивном лечении. О различной эффективности сообщалось при применении стероидов, АКТГ, плазмафереза, иммуноглобулинов, циклофосфамидов и ритуксимаба (Pless и Ronthal, 1996; Pohl et al., 1996; Plantazet al., 2000; Hayward et al., 2001; Rudnick et al., 2001; Yiu et al., 2001; Mitchell et al., 2002; Armstrong et al., 2005; Pranzatelli et al., 2005; Chang et al., 2006; Burke и Cohn, 2008). Лечение может длиться годами, и нередко при снижении дозы или отмене терапии возникают рецидивы.

До настоящего времени не установлено препаратов, предупреждающих развитие нейропсихологических последствий. Рекомендована быстрая и сильная иммуносупрессивная терапия с целью минимизации резидуальной инвалидности, но до сих пор не было официальных доказательства её эффективности.

Во многих случаях исход неблагоприятный, и 70-90% детей, как сообщается, страдают стойкой инвалидностью, главным образом, когнитивными нарушениями, трудностями при движениях и расстройствами речи (Pohl et al., 1996; Hayward et al, 2001; Rudnick et al., 2001; Mitchell et al., 2002). Вопрос о том, может ли раннее и активное лечение улучшить длительный прогноз остается нерешенным.

Нейробластомы, ассоциированные с синдромом Кинсбоурна, имеют лучший прогноз для выживания, чем нейробластомы в общем, если предположить, что неврологические проявления у этих детей могут быть результатом неизвестного, возможно, аутоиммунного фактора, который также эффективен в контроле за ростом опухоли.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.12.2018

Е. С. Ильина, кандидат медицинских наук, М. Ю. Бобылова Российская ДКБ Росздрава, РГМУ, Москва

В настоящее время принято выделять две группы ОМС: параинфекционный ОМС и паранеопластический ОМС.

Читайте также: