Иллариошкин с н наследственные атаксии и параплегии

Библиотека и полезные ссылки

Книги
Статьи
Практические руководства и рекомендации
Рефераты
Нормативные документы
Веб-ресурсы

Иллариошкин С.Н., Руденская Г.Е., Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д., Клюшников С.А.
М.: МЕДпресс-информ. 2006. 416с.

Настоящая книга представляет собой первую в отечественной литературе монографию, посвященную чрезвычайно гетерогенной группе наследственных заболеваний центральной и периферической нервной системы – наследственным атаксиям и параплегиям. Авторами обобщен большой собственный опыт в данной области нейрогенетики в сопоставлении с результатами работ ведущих зарубежных исследователей. Представлены сведения об истории изучения вопроса, эпидемиологии, принципах систематизации, клинической картине, современных методах диагностики и лечения наследственных атаксий и параплегий. Особое внимание уделено новейшей геномной классификации этих заболеваний, методам ДНК-тестирования, профилактике повторных случаев болезни в отягощенных семьях на основе медико-генетического консультирования и использования молекулярных методов диагностики (в том числе пресимптоматической и пренатальной).
Монография предназначена для неврологов, генетиков, а также врачей других специальностей, интересующихся достижениями в области молекулярной медцины.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

РАЗДЕЛ I. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ АТАКСИИ

Глава 1.1. Классификация и эпидемиология наследственных атаксий

Глава 1.2. Врожденные наследственные мозжечковые атаксии

1.2.1.Обшие сведения. Классификация
1.2.2.Общая клиническая и морфологическая характеристика врожденных наследственных мозжечковых атаксий
1.2.3.Характеристика отдельных генетических форм врожденных наследственных мозжечковых атаксий
1.2.3.1.Изолированные формы врожденных наследственных мозжечковых атаксий
1.2.3.2.Осложненные формы врожденных наследственных мозжечковых атаксий
1.2.3.3.Ранние формы прогрессирующих мозжечковых дегенеративных атаксий
1.2.4.Диагноз. Методы ДНК-тестирования
1.2.5.Лечение и профилактика. Принципы медико-генетического консультирования

Глава 1.3. Атаксия Фридрейха (С.Н.Иллариошкин, М.В.Ершова)

1.3.1.Общие сведения
1.3.2.Генетика и молекулярная биология
1.3.2.1.Генетика атаксии Фридрейха
1.3.2.2.Молекулярная биология и патогенез
1.3.2.3.Оценка митохондриальных нарушений при атаксии Фридрейха
1.3.2.4.Трансгенные модели
1.3.3.Клиническая и морфологическая картина
1.3.3.1.Клиническая характеристика атаксии Фридрейха
1.3.3.2.Патоморфология атаксии Фридрейха
1.3.4.Данные дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования
1.3.5.Диагноз. Методы ДНК-тестирования
1.3.6.Лечение и профилактика. Принципы медико-генетического консультирования
1.3.7.Атаксия Фридрейха-2

Глава 1.4. Другие аутосомно-рецессивные атаксии раннего возраста

1.4.1.Атаксии с нарушенной репарацией ДНК
1.4.1.1.Атаксия-телеангиэктазия
1.4.1.2.Пигментная ксеродерма
1.4.1.3.Синдром Коккейна
1.4.1.4.Спиноцеребеллярная атаксия с аксональной невропатией (синдром SCAN1)
1.4.2.Атаксии с окуломоторной апраксией
1.4.3.Спастическая атаксия Шарлевуа-Сагенэ
1.4.4.Другие формы аутосомно-рецессивных идиопатических атаксий

Глава 1.5. Х-сцепленные рецессивные атаксии

1.5.1.Общие сведения. Классификация
1.5.2.Синдром FXTAS
1.5.3.Другие формы Х-сцепленных рецессивных атаксий

Глава 1.6. Аутосомно-доминантные атаксии

1.6.1.Прогрессирующие аутосомно-доминантные спиноцеребеллярные атаксии
1.6.1.1.Общие сведения. Классификация
1.6.1.2.Генетика и молекулярная биология
1.6.1.3.Общая клиническая и морфологическая характеристика прогрессирующих аутосомно- доминантных спиноцеребеллярных атаксий
1.6.1.4.Данные нейровизуализации и других дополнительных методов исследования
1.6.1.5.Характеристика отдельных генетических форм прогрессирующих аутосомно-доминантных спиноцеребеллярных атаксий
1.6.1.6.Диагноз. Методы ДНК-тестирования
1.6.1.7.Лечение и профилактика. Принципы медико-генетического консультирования
1.6.2.Эпизодические атаксии
1.6.3.Другие формы аутосомно-доминантных атактических синдромов

Глава 1.7. Метаболические наследственные атаксии

1.7.1.Общие сведения. Классификация
1.7.2.Митохондриальные атаксии
1.7.2.1.Атаксии, обусловленные мутациями митохондриальной ДНК
1.7.2.2.Атаксии, обусловленные мутациями ядерной ДНК
1.7.3.Атаксии при липидозах
1.7.4.Атаксии при лизосомных болезнях
1.7.5.Атаксии при наследственных аминоацидуриях и органических ацидуриях
1.7.6.Атаксии при других формах наследственных болезней обмена

Глава 1.8. Идиопатическая (спорадическая) поздняя мозжечковая атаксия

1.8.1.Общие сведения. Классификация
1.8.2.Клиническая и морфологическая картина
1.8.3.Диагноз
1.8.4.Лечение и профилактика. Медико-генетическое консультирование

РАЗДЕЛ II. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ СПАСТИЧЕСКИЕ ПАРАПЛЕГИИ

Глава 2.1. Классификация и эпидемиология наследственных спастических параплегий (НСП)

Глава 2.2. Общая клинико-морфологическая характеристика наследственных спастических параплегий (НСП) .

2.2.1.Клиническая картина неосложненной наследственной спастической параплегии
2.2.2.Сопутствующие признаки при осложненных формах наследственной спастической параплегии
2.2.3.Патоморфология
2.2.4.Данные лабораторно-инструментальных методов исследования
2.2.5.Дифференциальный диагноз

Глава 2.3. Характеристика отдельных генетических форм наследственных спастических параплегий (НСП)

2.3.1.Аутосомно-доминантные спастические параплегии
2.3.1.1.Спастическая параплегия 3-го типа (SPG3 или SPG3A)
2.3.1.2.Спастическая параплегия 4-го типа (SPG4)
2.3.1.3.Спастическая параплегия 6-го типа (SPG6)
2.3.1.4.Спастическая параплегия 8-го типа (SPG8)
2.3.1.5.Спастическая параплегия 9-го типа (SPG9; спастический парапарез с катарактой, амиотрофией и желудочно-пищеводным рефлюксом)
2.3.1.6.Спастическая параплегия 10-го типа (SPG10)
2.3.1.7.Спастическая параплегия 12-го типа (SPG12)
2.3.1.8.Спастическая параплегия 13-го типа (SPG13)
2.3.1.9.Спастическая параплегия 17-го типа (SPG17; синдром Сильвера)
2.3.1.10.Спастическая параплегия 19-го типа (SPG19)
2.3.1.11.Спастическая параплегия 29-го типа (SPG29)
2.3.2.Аутосомно-рецессивные спастические параплегии
2.3.2.1.Спастическая параплегия 5А-типа (SPG5A)
2.3.2.2.Спастическая параплегия 7-го типа (SPG7)
2.3.2.3.Спастическая параплегия 11-го типа (SPG11)
2.3.2.4.Спастическая параплегия 14-го типа (SPG14)
2.3.2.5.Спастическая параплегия 15-го типа (SPG15; синдром Къеллина)
2.3.2.6.Спастическая параплегия 20-го типа (SPG20; синдром Тройер)
2.3.2.7.Спастическая параплегия 21-го типа (SPG21; синдром Мэст)
2.3.2.8.Спастическая параплегия 23-го типа (SPG23; НСП с диспигментацией)
2.3.2.9.Спастическая параплегия 24-го типа (SPG24)
2.3.2.10.Спастическая параплегия 25-го типа (SPG25)
2.3.2.11.Спастическая параплегия 26-го типа (SPG26)
2.3.2.12.Спастическая параплегия 27-го типа (SPG27)
2.3.2.13.Спастическая параплегия 28-го типа (SPG28)
2.3.2.14.Врожденная непрогрессирующая НСП
2.3.3. Х-сцепленные рецессивные спастические параплегии
2.3.3.1.Спастическая параплегия 1-го типа (SPG1)
2.3.3.2.Спастическая параплегия 2-го типа (SPG2)
2.3.3.3.Спастическая параплегия 16-го типа (SPG16)
2.3.4.Наследственные болезни, близкие к наследственным спастическим параплегиям
2.3.4.1.Синдром Шегрена-Ларссона
2.3.4.2.Спастическая атаксия типа Шарлевуа-Сагенэ
2.3.4.3.Ранний восходящий спастический паралич и ювенильный первичный боковой склероз
2.3.5.Наследственные спастические параплегии как молекулярная модель для изучения патологии пирамидного тракта и патофизиологии спастичности (Г.Е. Руденская, А.В. Поляков, С.Н. Иллариошкин)
2.3.5.1.Нарушение распознавания клеток и клеточных сигналов: L1-CAM 355
2.3.5.2.Нарушение процессов миелинизации: протеолипидный белок и его изоформы
2.3.5.3.Нарушения в системе митохондриальных молекулярных шаперонов: параплегии и HSP60
2.3.5.4.Дефекты молекулярного транспорта в нейронах: KIF5A, спастин, атластин, спартин и др.

Глава 2.4. Разнообразие осложненных спастических параплегий с неустановленными локусами

2.4.1.Аутосомно-доминантные спастические параплегии
2.4.1.1.Спастическая параплегия с эпилепсией
2.4.1.2.Спастическая параплегия с экстрапирамидными расстройствами
2.4.1.3.Спастическая параплегия, нейросенсорная глухота, умственная отсталость и прогрессирующая нефропатия
2.4.1.4.Другие редкие формы доминантных НСП
2.4.2.Аутосомно-рецессивные спастические параплегии
2.4.3.Х-сцепленные спастические параплегии

Глава 2.5. Лечение и профилактика. Принципы медико-генетического консультирования

В первом отечественном руководстве, посвященном чрезвычайно актуальной и наиболее распространенной форме двигательных расстройств - тремору, систематизированы вопросы классификации, клинических проявлений, диагностики, методов регистрации тремора, представлены основные заболевания, проявляющиеся дрожательными гиперкинезами, рассмотрен патогенез различных вариантов тремора, проанализированы современные возможности консервативного и хирургического лечения тремора. В Приложениях приведены современные шкалы и опросники для количественной оценки тремора и связанных с ним функциональных нарушений, которые могут быть полезными на практике при обследовании пациентов с дрожательными гиперкинезами.

Эссенциальный тремор
Иванова-Смоленская И.А., Рахмонов Р.А., Иллариошкин С.Н.
Душанбе. 2007. 145с.

В представленной монографии в доступной и систематизированной форме изложены состояние проблемы эссенциального тремора. Определены и научно разработаны схемы патогенеза, клиники приведены конкретные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике данного заболевания с современных позиций.
Монография является результатом собственных многолетних исследований, а также научного сотрудничества Таджикских и Российских неврологов, подготовлено на основании данных литературы в том числе диссертационных.
Предназначено для неврологов, психиатров, генетиков, врачей общей практики, магистров и клинических ординаторов, а также студентов и слушателей факультетов последипломного образования медицинских вузов

ДНК-диагностика и медико-генетическое консультирование в неврологии
Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д.
М.: Медицинское информационное агентство. 2002. 591с.

Монография посвящена современным возможностям ДНК-диагностики и основанного на ней медико-генетического консультирования при наследственных заболеваниях нервной системы. Авторами обобщен большой собственный опыт в данной области исследований в сопоставлении с результатами аналогичных работ, полученными в ведущих лабораториях мира. Представлены сведения об организации генетического материала в клетке, типах мутаций, методах ДНК-анализа, геномной классификации моногенных заболеваний нервной системы и принципах их генодиагностики, подходах к ДНК-анализу некоторых мультифакторных болезней мозга, а также принципах профилактики наследственных заболеваний нервной системы в отягощенных семьях. Приложения включают сведения о современной номенклатуре мутаций человека, впервые обобщенный в отечественной литературе детальный каталог генов наследственных заболеваний нервной системы (по состоянию на конец 2001 года), а также словарь генетических терминов.
Для неврологов, психиатров, генетиков.

МНаследственные атаксии и параплегии
Иллариошкин С.Н., Руденская Г.Е., Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д., Клюшников С.А.
М.: МЕДпресс-информ. 2006. 416с.

Симптомы атаксии Фридрейха чаще появляются на первом, втором десятилетии жизни, изредка на третьем и четвертом десятилетии. Появляется неуверенность, пошатывание, спотыкание при ходьбе, частые падения, нарушается почерк из-за тремора, появляется дизартрия, слабость в ногах, нарушается слух. Исчезают сухожильные и надкостничные рефлексы (в первую очередь ахиловые и коленные). Иногда ранним симптомом может быть ревмокардит. Больные не выполняют пяточно-коленную пробу, появляется покачивание в позе Ромберга, которое усиливается при закрывании глаз, расстройства сидения. Симптом Бабинского. Часто нистагм.

Постепенно нарушается глубокая чувствительность, нарастает мышечная атрофия, на начальных этапах более выражена на нижних конечностях, с течением болезни захватывает и верхние. Формируется тотальная арефлексия. Атрофируется зрительный нерв, развивается катаракта, что ведет к слепоте, нарушается функция тазовых органов, развивается деменция.

Течение болезни неуклонно прогрессирующее, при отсутствии адекватного лечения, длительность болезни обычно не превышает 20 лет. Непосредственной причиной смерти могут быть сердечная и легочная недостаточность, инфекционные осложнения. В редких случаях при отсутствии сахарного диабета и сердечных нарушений, больные доживают до 70-80 лет. Прогноз благоприятнее у женщин: более 20 лет с начала заболевания живут 100% женщин и только 63% мужчин.

Диагностика: Компьютерная томография головного мозга, которая остается основной диагностикой атаксий при этом заболевании малоэффективна, т.к. обнаруживает изменения только на поздних стадиях. Удается обнаружить только слабую степень атрофии мозжечка на ранней стадии и атрофию полушарий, расширение стволовых цистерн, боковых желудочков и субарахноидального пространства обоих полушарий на более поздних стадиях. Ранняя диагностика атаксии Фридрейха производится с помощью МР-томографии, которая дает возможность обнаружить атрофию спинного мозга и уменьшение поперечного размера спинного мозга, особенно усиливающееся в каудальном направлении на развернутой стадии, и умерено выраженную атрофию моста, мозжечка и продолговатого мозга. На начальной стадии обязательно проводится электрофизиологическое исследование, при таких исследованиях устанавливается тяжесть поражения чувствительности нервов конечностей. Характерный для данного заболевания электронейромиографический паттерн заключается в отсутствии или значительном снижении амплитуды потенциалов действия чувствительных нервов конечностей, при сравнительно небольшом снижении скорости проведения импульса по двигательным нервам. Для полной диагностики проводят нагрузочные тесты толерантности к глюкозе (для исключения сахарного диабета), рентгеновское исследование позвоночника. На ЭКГ - нарушение ритма, инверсия зубцаТ, изменения проводимости, при эхокарднографии особенно часто отмечаются нарушения проводимости, вплоть до полной блокады, и гипертрофия межжелудочковой перегородки. В ряде случаев клинические и электрокардиографические симптомы поражения сердца иногда на несколько лет опережают появление неврологических нарушений. Больные длительно наблюдаются у кардиолога или участкового терапевта, чаще всего с диагнозом “ревмокардит”. Для оценки митохондриальных нарушений с помощью цитохимического метода наиболее целесообразным представляется определение активности ряда ферментов-дегидрогеназ лимфоцитов: сукцинатдегидрогеназы (СДГ),

Профилактика атаксии Фридрейха - Особое значение имеет ДНК тестирование на ранней пресимптомной стадии с целью назначения превентивной терапии. Обследуются в первую очередь родственники больного.

Распространенность аутосомно-рецессивной атаксии Фридрейха среди якутского населения PC (Я) составляет 2,8 на 100 тыс. населения. Молекулярно-генетической причиной АФ у якутов является экспансия (GAA) n- повторов в 1 интроне гена FRDA. В улусах вилюйской и центральной Якутии зарегистрированы единичные случаи аутосомно-рецессивной атаксии Фридрейха без накопления в отдельных улусах. Интересен тот факт, что заболевание зарегистрировано у якутского этноса, являющегося представителем азиатской расы, среди которых ранее не было зарегистрировано случаев атаксии Фридрейха.. Это может быть объяснено привнесением в генофонд якутов европейской компоненты, поэтому выяснение причин возникновения и распространения атаксии Фридрейха среди якутов требует дальнейшего изучения.

Общие сведения

Атаксия Фридрейха – наследственное заболевание нервной системы, аутосомно-рецессивного типа наследования. Заболевание характеризуется синдромом поражения задних и боковых канатиков спинного мозга, чаще в люмбосакральных сегментах, гибелью клеток столбов Кларка и дорсальных спиноцеребеллярных трактов.

На поздних стадиях характерна дегенерация ядер черепных нервов, зубчатого ядра, ножки мозжечка, несколько реже страдают клетки больших полушарий мозга.

Причины развития атаксии Фридрейха

Развитие заболевания связано с дисбалансом внутриклеточного железа, его высокая концентрация в митохондриях вызывает увеличение свободных радикалов, разрушающих клетку. Дисбаланс возникает при недостаточности или искажении структуры белка, синтезируемого в цитоплазме – фратаксина. Этот белок отвечает за транспорт железа из митохондрий, при накоплении которого свыше нормы происходит снижения цитозного железа.

Это главные причины развития атаксии Фридрейха, в результате которых активируются гены, кодирующие ферроксидазу и пермеазу, которые, как и фратаксин отвечают за транспорт железа.
Это приводит к еще большему накоплению его в митохондриях. Наследственность обусловлена так называемым геном болезни Фридрейха предположительно обнаруживающийся в центномерной области 9-й хромосомы в локусе 9ql3 — q21. Могут происходить несколько мутаций одного гена, чем, и обусловлены разные формы заболевания. Атаксия Фридрейха занимает половину случаев возникновения атаксий. Первые признаки проявляются в возрасте до 20 лет, значительно реже до 30. Возникает одинаково часто и у женщин и у мужчин, не подвергаются этой болезни только представители негроидной расы

Заболевание поражает нейроны центральной и периферической нервной системы, но медицина не имеет объяснения, причины, почему в нервной системе повреждаются только проводящие пути спинного мозга. В других системах заболеванию подвергаются не менее важные клетки органов, это клетки миокарда, β — клетки островков Лангерганца в поджелудочной железе, клетки сетчатки и костных тканей.

Течение заболевания постоянно прогрессирующее. Если отсутствует адекватное лечение атаксии Фридрейха, длительность болезни не превышает 20 лет. И начав проявляться неловкостью и неуверенностью при ходьбе, дизартрией, через некоторое время полностью лишает человека нормально координировать движения и передвигаться самостоятельно. Заболевание оканчивается летально, в редких случаях при отсутствии таких проявлений как сахарный диабет и болезни сердца больные доживают до 70-80 лет.

Симптомы атаксии Фридрейха

Атаксия Фридрейха в развернутой форме характеризуется типичными для атаксий неврологическими нарушениями и тотальной арефлексией. Нарушаются суставно-мышечная и вибрационная чувствительности, мышечная гипотония, симптом Бабинского. Постепенно развивается сенситивная и мозжечковая атаксии, атрофия и слабость мышц ног.

В 90% больных проявляются экстраневральные проявления, это поражения сердца, эндокринные расстройства, катаракта. Развивается прогрессирующая кардиомиопатии, она может быть как гипертрофической, так и дилатационной. В этом случае наблюдаются такие симптомы атаксии Фридрейха, как боли в области сердца, сердцебиение, систолические шумы, одышка. Характерны эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет, гипогонадизм, инфантилизм, дисфункция яичников.

Поздняя стадия атаксии характеризуется амитрофией и расстройством глубокой чувствительности, исчезновением сухожильных и надкостных рефлексов. Что распространяется на верхние конечности. Происходит глубокий распад моторных функций, из-за чего человек теряет способность ходить и обслуживать себя. Развивается кифосколиоз с формированием горба, деформация кистей рук. Из экстраневральных проявлений может, наблюдается нистагм, снижение слуха, атрофия зрительных нервов, нарушение функции тазовых органом, деменция. Прогрессирующая кардиомиопатия на поздних стадиях заболевания является причиной смерти у половины больных, чаще всего из-за нарушений в проводной системе сердца. К непосредственным причинам смерти так же относятся легочная недостаточность и инфекционные осложнения.

Диагностика атаксии Фридрейха

Компьютерная томография головного мозга, которая остается основной диагностикой атаксий при этом заболевании малоэффективная, ряд изменений можно обнаружить только на поздних стадиях. Это связано со спинальной локализацией изменений, поэтому удается обнаружить только слабую степень атрофии мозжечка на ранней стадии и атрофию полушарий, расширение стволовых цистерн, боковых желудочков и субарахноидального пространства обоих полушарий на более поздних стадиях. Ранняя диагностика атаксии Фридрейха производится с помощью МР-томографии, которая дает возможность обнаружить атрофию спинного мозга, а на развернутой стадии, и умерено выраженную атрофию моста, мозжечка и продолговатого мозга. На начальной стадии обязательно проводится электрофизиологическое исследование, при таких исследованиях устанавливается тяжесть поражения чувствительности нервов конечностей.

Для полной диагностики проводят нагрузочные тесты толерантности к глюкозе, рентгеновское исследование позвоночника. В первую очередь диагностика направлена на то что бы точно, установить диагноз и дифференцировать заболевание от других со схожей симптоматикой. К примеру симптомы атаксии Фридрейха могут быть такими же как и наследственной атаксии при дефиците витамина Е, синдрома Бассена-Корнцвейга, наследственных обменных заболеваний, таких как болезнь Краббе и болезнь Ниманна-Пика. Схожая симптоматика может быть и при рассеянном склерозе, за исключением сухожильной арефлексии, мышечной гипотонии и экстраневральных проявлений. Не характерно для атаксии Фридрейха наличие ремиссий и изменения плотности вещества мозга, что наблюдается при диагностике рассеянного склероза.

Для дифференцирования заболевания назначается и ряд дополнительных лабораторных исследований. Проводится ДНК тестирование и медико-генетическое консультирование, исследование липидного профиля крови, анализ мазка крови на наличие дефицита витамина Е и акантоцитов. Лечение атаксии Фридрейха не приводит к полному выздоровлению, но своевременная профилактика дает возможность избежать развития многих симптомов и осложнений. Диагностика атаксии Фридрейха с помощью ДНК тестирования должна назначаться не только больному, а и родственникам для определения наследственности заболевания, это необходимо в целях профилактики, и назначения превентивной терапии.

Лечение атаксии Фридрейха

Для замедления прогрессирования заболевания назначаются препараты митохондриального ряда, антиоксиданты и другие препараты, уменьшающие аккумуляцию железа в митохондриях.

Назначаются такие антиоксиданты, как витамины А и Е, а также синтетический заменитель коэнзима Q 10 – идебенон, который затормаживает нейродегенеративный процесс и развитие гипертрофической кардиомиопатии. Назначается также 5-гидроксипропан, который дает, неплохие результаты, но он требует дальнейших исследований.

В целом лечение симптоматическое, оно должно устранять такие симптомы атаксии Фридрейха, как сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы. Проводится также хирургическая коррекция стоп и введение ботулотоксина в спастичные мышцы.

Физиотерапия и лечебная физкультура – процедуры, без которых лечение атаксии Фридрейха чаще всего оказывается малоэффективным. Постоянные занятия дают возможность держать тело в тонусе и устранить болезненные ощущения. Пациентам требуется социальная адаптация, так как многим приходится жить в состоянии полной беспомощности. Потеря зрения, возможности самостоятельно двигаться, нарушенная координация создает психологические нарушения, которые должны устраняться с помощью специалистов и поддержки близких.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Наследственные болезни с преимущественным поражением координаторной системы мозга.
Атаксия - патологическое состояние, связанное с различными нарушениями в сложной системе координации движения, вследствие заболеваний с преимущественным поражением мозжечка и его связей, и сочетанных дегенераций мозжечковых путей и периферических нервов.
Нарушение координации двигательных актов определяется как динамическая или локомоторная атаксия.
Сенситивная атаксия (динамическая и статическая) развивается вследствие нарушения проприоцептивной чувствительности.

К наследственным атаксиям относится группа заболеваний: синдром Маринеску-Шегрена, оливопонтоцеребеллярные атрофии, болезнь Рефсума, болезнь Русси-Леви, гипертрофический интерстициальный неврит Дежерина-Сотта, болезнь Норманна, врожденная мозжечковая атаксия Баттена, атаксия мозжечковая с экстрапирамидными нарушениями

Протокол "Наследственная атаксия"

Код по МКБ-10:

G11.8 Другая наследственная атаксия

G 11.9 Наследственная атаксия неуточненная

Классификация

По клиническим проявлениям:

1. Спинальные формы.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: на неустойчивость при ходьбе, нарушение походки, появление нерациональных движений, изменение почерка, нарушение речи, тремор, нистагм, сколиоз, деформации стоп. Заболевание начинается в разном возрасте.

Физикальные обследования

Синдром Маринеску-Шегрена - заболевание начинается в раннем возрасте. Ведущими клиническими симптомами является резкая задержка физического и психического развития, карликовость, деформация позвоночника, Слабость мышц дистальных и проксимальных отделов конечностей, мышечная гипотония, анкилозы коленных и локтевых суставов. Часто врожденная катаракта, альтернирующее сходящееся косоглазие, нистагм, статическая атаксия. На ЭМГ выявляются фибриляционные потенциалы. Заболевание медленно прогрессирует.

Оливопонтоцеребеллярные атрофии: группа заболеваний, характеризующихся дегенерацией нейронов коры мозжечка, ядер моста мозга и нижних олив. Поражаются клетки спинного мозга и базальных ганглиев. Основным клиническим симптомом являются мозжечковые нарушения, носящие прогрессирующий характер. В зависимости от выраженности мозжечковых нарушений выделяют несколько типов заболевания.

I тип - оливопонтоцеребеллярная атрофия Менцеля. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Проявляется в возрасте 14-60 лет. Кроме мозжечковых расстройств наблюдаются нарушения чувствительности, спастические парезы, параличи, гиперкинезы.

II тип - оливопонтоцеребеллярная атрофия Фиклера-Виклера, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Первые клинические симптомы появляются у взрослых (20-80 лет). Характеризуются симптомами мозжечковой атаксии, снижением сухожильных рефлексов. Парезов и нарушений чувствительности не бывает.

III тип - оливопонтоцеребеллярная атрофия с атрофией сетчатки наследуется аутосомно-доминантно. Начинается в детском или молодом возрасте. Кроме мозжечковых расстройств, наблюдаются пирамидные парезы, сегментарные расстройства чувствительности, снижение зрения.

IV тип - оливопонтоцеребеллярная атрофия Шута-Хаймакера. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Начинается в возрасте 17-30 лет. Характерны мозжечковые расстройства, нижняя спастическая параплегия, бульбарные расстройства, нарушение глубокой чувствительности.

V тип - оливопонтоцеребеллярная дегенерация с деменцией, офтальмоплегией и экстрапирамидными нарушениями. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Начинается в возрасте 7-45 лет. Характерны прогрессирующее снижение интеллекта, наружная офтальмоплегия, паркинсоноподобный синдром.

Болезнь Рефсума - заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, обусловлено нарушением метаболизма липидов, в частности альфа-окисления фитана или предшествующей фитановой кислоты. Характеризуется нарастающей атаксией и явлениями полиневрита - парастезии, анестезии, парезы и параличи дистальных отделов конечностей, концентрическое сужение полей зрения, частичная атрофия диска зрительного нерва, птоз, нистагм, офтальмоплегия, снижение слуха, вследствие неврита слухового нерва, аносмия. Отмечается повышение белка в спинномозговой жидкости, в сыворотке крови высокое содержание меди, цируллоплазмина, фитиновой кислоты и трансаминаз, изменения на ЭКГ. Течение заболевания медленно прогрессирующее.

Болезнь Руси-Леви - наследуется по аутосомно-доминантному типу. Начинается в раннем возрасте с атактической походки и прогрессирующей атрофии мышц голени, отмечаются костные деформации в виде двухсторонней полой стопы, кифосколиоза, кроме того, отсутствие реакции зрачков на свет. Отсутствие сухожильных рефлексов постоянно в нижних конечностях и не всегда в руках. Расстройство проприоцептивной и болевой чувствительности. В некоторых случаях симптом Бабинского, сходящееся косоглазие, врожденная катаракта, слабоумие.

Гипертрофический интерстициальный неврит Дежерина-Сотта - наследуется по аутосомно-доминантному типу. Характерны локальные боли, расстройство чувствительности, гипертрофия нервных стволов при пальпации. Мышечная слабость, преимущественно в дистальных отделах. Сухожильные рефлексы снижены, нистагм, пигментные пятна на коже, эквиноварусная деформация стоп, кифосколиоз.

Болезнь Нормана - клинические проявления на первом году жизни, типичная картина мозжечковой атаксии, нередко сочетающейся с микроцефалией, всегда с прогрессирующей отсталостью в психическом развитии.

Врожденная мозжечковая атаксия Баттена. Проявляется на первом году жизни, характеризуется задержкой статического и моторного развития, дизметрия, речь медленная, скандированная, нечеткая, нистагм, умеренная мышечная гипотония, диспластические стигмы, страбизм, расстройство координации движения глазных яблок. Интеллект нормальный или снижен. Особенностью врожденной мозжечковой атаксии является регресс двигательных нарушений.

Атаксия мозжечковая с экстрапирамидными нарушениями: проявляется в возрасте 1-2 лет, атаксией, дизартрией, интенционным тремором. В более поздней стадии на фоне прогрессирующей мозжечковой дисфункции появляются экстрапирамидные нарушения в виде гиперкинезов, чаще в форме хореатетозов. В поздних стадиях формируются спастические параличи, деменция.

Лабораторные исследования: без особенностей.

Инструментальные исследования

Компьютерная томография (КТ) головного мозга для исключения органического поражения, атрофий, опухолей в области задней черепной ямки.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) - изменения ЭЭГ неспецифичны, Характерны диффузные изменения электрогенза, возможно замедление основного ритма, тета дизритмии. Характер изменений зависит от тяжести поражения и от того, какие структуры мозга вовлечены в патологический процесс.

Электромиография (ЭМГ) - для определения функционального состояния периферического нейромоторного аппарата, особенностей мышечного электрогенеза и потенциалов действия двигательных единиц, также определения скорости проведения импульса афферентным и эфферентным волокном срединного и большеберцового нервов. Изменения на ЭМГ зависят от ведущего неврологического синдрома.

Магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга - в настоящее время является методом выбора при диагностике пороков, аномалий и дегенеративных изменений головного мозга.

Нейросонография (НСГ) - выявляет наличие структурных изменений, расширение желудочковой системы, пороки и дизгенезии до закрытия родничка.

Электрокардиограмма (ЭКГ) - выявляет нарушение внутрижелудочковой проводимости, изменения, указывающие на возможность неспецифического дегенаративного процесса в миокарде.

УЗИ для выявления патологии со стороны внутренних органов.

Показания для консультаций специалистов:

1. Логопед - для выявления нарушений речи, дизартрий.

2. Психолог - для определения психического статуса ребенка.

3. Ортопед - для выявления контрактур, костных деформаций.

4. Протезист - для подбора ортопедической обуви, фиксирующих лонгет.

5. Окулист - осмотр глазного дна, выявление страбизма, нарушений зрения.

6. Кардиолог - выявление обменно-дистрофических и диспластических изменений и патологии проводящей системы сердца.

7. Лор-сурдолог - для определения тугоухости.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

- компьютерная томография головного мозга;

- МРТ головного мозга;

- R-графия грудной клетки;

- УЗИ органов брюшной полости;

Дифференциальный диагноз

Заболевания

Начало заболевания

Чувствительность

Течение заболевания

С появления атаксии

Страдает глубокая чувствительность

Невральная амиотрфия Шарко-Мари

С появления мышечной слабости

Расстройство поверхностной чувствительности

Дистальные формы миодистрофий

Слабость в мышцах стопы, кистей

Гипотрофия мышц рук и ног, более выраженная в дистальных отделах

Опухоли задней черепной ямки

Раннее появление общемозговых и очаговых симптомов. Симптоматика быстро нарастает. Нарушение координации, снижение мышечного тонуса, нистагм, скандированная речь, вовлечение ЧМН, застойные соски зрительного нерва

Лечение

Тактика лечения: симптоматическое лечение.

Цель лечения: улучшение двигательной активности, социальная адаптация, профилактика патологических поз и деформаций.

Немедикаментозное лечение:

- занятия с логопедом, психологом;

Медикаментозное лечение:

1. Нейропротекторы: церебролизин, актовегин, пирацетам, пиритинол, гинкго-билоба, гопантеновая кислота, глицин.

2. Стимулирующая терапия: прозерин, дибазол, галантамин, оксазил.

3. Ангиопротекторы: винпоцетин, циннаризин.

4. Витаминотерапия: витамины группы В - тиамин бромид, пиридоксин гидрохлорид, цианокобаламид, фолиевая кислота, токоферол, ретинол, эргокальциферрол.

5. Седативные препараты: ново-пассит, ноофен.

Профилактика осложнений:

- предупреждение контрактур, патологических поз;

- профилактика вирусных и бактериальных инфекций.

Дальнейшее ведение: регулярные занятия ЛФК, обучение родителей навыкам массажа, ЛФК, ортопедических укладок, ортопедической обуви.

Перечень основных медикаментов:

1. Актовегин, ампулы по 80 мг, 2 мл

2. Пирацетам, ампулы по 5 мл, 20%

3. Пиридоксина гидрохлорид, ампулы по 1 мл

4. Прозерин, ампулы 0,05% 1 мл

5. Прозерин, таблетки 0,015

6. Фолиевая кислота, таблетки 0,001

7. Цианокобаламин, ампулы 200 и 500 мкг

Дополнительные медикаменты:

1. Аевит, капсулы

2. Баклофен, таблетки 10 мг и 25 мг

3. Винпоцетин, таблетки 5 мг

4. Галантамин, ампулы 0,25% 1 мл

5. Гинкго-Билоба, таблетки 40 мг

6. Глицин, таблетки 0,1

7. Гопантеновая кислота, таблетки 0,25

8. Дибазол, таблетки 0,02

9. Луцетам, таблетки 0,4

10. Магне В6, таблетки

11. Ново-пассит, таблетки, раствор

12. Ноофен, таблетки 0,25

13. Оксазил, таблетки 0,001

14. Пирацетам, таблетки 0,2

15. Пиритинол, суспензия или таблетки

16. Тиамин хлорид, ампулы, 1 мл 5%

17. Тизанидин, таблетки 2 мг (сирдалуд)

18. Толпиризон, ампулы 1 мл (мидокалм)

19. Толпиризон, таблетки 0,05

20. Церебролизин, ампулы 1 мл

21. Циннаризин, таблетки 25 мг

Индикаторы эффективности лечения:

- улучшение двигательной и речевой активности;

- улучшение мышечного тонуса;

- увеличение объема активных и пассивных движений в паретичных конечностях;

- приобретение навыков самообслуживания;

- пополнение активного и пассивного запаса слов, улучшение эмоционального и психического тонуса ребенка.

Госпитализация

Показания к госпитализации (плановая): двигательные расстройства, неустойчивость при ходьбе, дизартрия, нарушения чувствительности, нарушения координации движений, походки, костные деформации.

Информация

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
1. Л.О. Бадалян. Детская неврология. Москва 1998 Иван Андреев, Христо Михов, Иван Вапцаров, Ангел Ангелов. Дифференциальная диагностика важнейших симптомов детских болезней. Пловдив 1977г. Бадалян Л.О. Асланов А.М. Атаксия у детей. Ташкент 1989г. Б.М. Гехт, Н.А. Ильина. Нервно-мышечные болезни. Москва 1982г. Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. Функциональная диагностика нервных болезней. Москва 1991г.

Список разработчиков:

Разработчик

Место работы

Должность

Балбаева Айым Сергазиевна

Кадыржанова Галия Баекеновна

РДКБ «Аксай, психоневрологическое отделение №3

Серова Татьяна Константиновна

Читайте также: