Как правильно написать неврологический диагноз

УДК 618.8 ББК 56.12

A. С. Кадыков — д-р мед. наук, профессор, руководитель 3-го сосу дистого отделения НИИ неврологии РАМН;

М. А. Лобов — д-р мед. наук, профессор, руководитель отдела дет ской неврологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Сотрудники кафедры неврологии Российской медицинской ака демии последипломного образования: д-р мед. наук, профессор B, Н. Шток; д-р мед. наук, профессор О. С. Левин; канд. мед. наук, доцент Б. А. Борисов; Ю. В. Павлов; канд. мед. наук И. Г. Смоленцева; д-р мед. наук, профессор Н. В. Федорова

Справочник по формулированию клинического диагноза болез-

С74 ней нервной системы/ Под ред. В. Н. Штока, О. С. Левина. — М.:

Для врачей-неврологов, а также врачей других специальностей и студентов медицинских вузов, осваивающих навыки формулирова ния развернутого клинического диагноза.

УДК 618.8 ББК 56.12

Глава 1. Сосудистые заболевания головного

и спинного мозга

Глава 2. Инфекционные и паразитарные заболевания

центральной нервной системы

Глава 3. Демиелинизирующие заболевания

центральной нервной системы

Глава 4. Экстрапирамидные расстройства

Глава 5. Мозжечковые атаксии

Глава 6. Дегенеративные заболевания с поражением

Глава 7. Дегенеративные заболевания с нарушением

высших мозговых функций

Глава 8. Наследственные нейрометаболические

Глава 9. Эпилепсия

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые)

Глава 11. Заболевания вегетативной нервной системы

Глава 12. Нарушения сна и бодрствования

Опухоли головного и спинного мозга

Глава 15. Травма центральной и периферической

Глава 16. Другие заболевания спинного мозга

Глава 17. Гидроцефалия и внутричерепная гипертензия . 346

Глава 18. Заболевания периферической

Заболевания мышц и нервно-мышечной

Глава 21. Детский церебральный паралич

Глава 22. Аномалии развития центральной

Поражение нервной системы при алкоголизме . 500

Предметный указатель болезней, синдромов, понятий

Особое удовлетворение испытываешь в связи с тем, что в пред лагаемом справочнике авторы следуют принципам, выработанным

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

Следование рекомендациям, приводимым в справочнике, послу жит не только унификации подхода к формулированию диагноза и его кодированию в соответствии с МКБ-10, но будет также хоро шей школой для выработки клинического мышления. А это, в свою очередь, послужит более организованному процессу обследования больного и своевременному назначению адекватного лечения.

Таким образом, публикация настоящего справочника имеет боль шое научно-практическое, дидактическое значение и окажется одним из важных факторов формирования диагностического мышления как начинающего, так и опытного врача.

Хочется пожелать авторам дальнейших успехов на этом слож ном поприще.

д-р. мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, участник экспертных комиссий ВОЗ по разработке М К Б

Установление клинического диагноза представляет собой ключевое звено процесса диагностики на разных этапах обследования боль ного. В развернутой форме формулировка клинического диагноза включает не только название болезни (нозологической формы), но также этиологический, патогенетический, морфологический и функ циональный компоненты, сумма которых отражает особенности возникновения, течения, тяжести и прогноза болезни у данного больного. Развернутый клинический диагноз — это не только кон статация факта наличия и особенностей болезни, но и отправной пункт для выработки программы лечения болезни, предупреждения возможных ее осложнений, а также программы оптимальных путей реабилитации.

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

до их поступления к врачу любой (даже точный) диагноз можно считать предварительным. Такой диагноз обычно устанавливается при первом освидетельствовании больного в поликлинике или при поступлении его в больницу. В ходе наблюдения больного и обсле дования в поликлинике или стационаре устанавливается уточнен ный клинический диагноз. Он обосновывается данными осмотра пациента, динамикой течения болезни, данными дополнительных методов исследования и их динамикой. В поликлинике такой диагноз фиксируется на специальной странице уточненных диагнозов. Таким же, уточненным клиническим, диагнозом является диагноз при выписке больного из стационара. Этот диагноз нельзя считать окон чательным, так как в ходе динамического наблюдения больного и оценки динамики его состояния при хроническом течении болезни клинический диагноз может быть не только уточнен, но и изменен. Это особенно часто бывает при атипичном проявлении болезни и необычном ее течении. Уточнению диагноза в течение болезни спо собствует ведение этапного эпикриза с отражением динамики ис следований клинических и инструментальных. Так или иначе, во всех оговоренных случаях речь идет о прижизненном уточненном клиническом диагнозе, даже в случае уточнения с биопсией — это

уточненный прижизненный диагноз.

В случае смерти больного именно с таким диагнозом история болезни направляется в патолого-анатомическое отделение. По п о н я т н ы м причинам патолого-анатомический диагноз может не совпадать с уточненным клиническим диагнозом, но в большин стве случаев (хотя и не всегда) патолого-анатомический диагноз воспринимается как окончательный и неоспоримый. Это уже суправитальный диагноз, который, однако, не имеет никакого значе ния для судьбы умершего. Таким образом, в своей повседневной деятельности врач пользуется уточненным клиническим диагно зом, и не более.

Способность специалиста-невролога формулировать разверну тый клинический диагноз, безусловно, определяется его теоретичес кими и практическими знаниями, врачебным опытом и служит ха рактеристикой его профессиональной квалификации. Очевидно, что эта способность приходит к врачу не сразу, а формируется с годами. В то же время, как и любое другое профессиональное уме ние, эта способность может быть сознательно и целенаправленно усовершенствована.

Внедрение такой системы, как МКБ - 10, в каждой стране тре бует определенной работы по адаптации рекомендаций ВОЗ к т р а д и ц и я м и особенностям н а ц и о н а л ь н о г о здравоохранения . И м е н н о такую задачу поставили перед собой авторы этого спра вочника. Во-первых, справочник несет информацию о рекомен дациях ВОЗ в области номенклатуры болезней нервной системы и, во-вторых, авторами проведена и предложена читателю работа по адаптации рекомендаций ВОЗ в рамках МКБ - 10 к традицион ным особенностям формулирования неврологического диагноза в нашей стране.

Международная классификация болезней (МКБ-10)

В рамках каждого блока имеются трехзначные рубрики, которые предназначены для кодирования отдельных нозологических форм. Первый знак трехзначной рубрики представляет собой букву латин ского алфавита, а второй и третий знаки — арабские цифры. Таким образом, трехзначные рубрики предназначены для буквенно-цифро вого кодирования болезней и болезненных состояний.

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

Четырехзначные рубрики (четвертый знак — арабская цифра после десятичной точки трехзначной рубрики) предназначены для кодирования разновидностей (клинических вариантов) данной бо лезни.

МКБ-10 и регламентирующие документы формулирования диагноза в нашей стране

В нашей стране правила, регулирующие формулирование диагноза, не пересматривались десятилетиями.

Неврологический статус – это один из методов мониторинга нервной системы, а его исследование, описание и оценка необходимы в медицине, и объясняется это требованием обследования головного мозга и ЦНС в неврологическом и реанимационном отделении с целью постановки диагноза и определения способа и действенности проводимого лечения.

Еще одной причиной необходимости в оценке неврологического статуса является то, что конечной целью любых лечебных мероприятий является не достижение нормальных показателей ВЧД и ЦПД, концентрации кислорода и метаболитов, а повышение функциональных характеристик центральной нервной системы и сам итог заболевания.

Лишь показатель неврологического обследования способен быть достоверной информацией для перфузии (метод исследования прохождения крови в ткани мозга) и для оксигенации (выявление количественных и качественных характеристик кислорода в мозговой материи, требуется для больных, переживших кровоизлияние и др.).

Для конкретных больных оценка нейромониторинга требуется для определения таких показателей:

К основе правильного лечения больного лежит комплексное обследование, в том числе и выявление неврологического статуса, с последующей его оценкой.

Пример оформления истории болезни по неврологии

Как исследуется и оформляется неврологический статус — пример написания и оценки состояния больного.

Паспортные данные больного — Ф.И.О, возраст, сем. положение, образование, дата поступления в больницу.

Анамнез — больной уснул в состоянии алкогольного опьянения, после пробуждения обнаружил вышеуказанные признаки.

степень угнетения сознания — поверхностная;
внимание потеряно, затруднена концентрация, но ориентация в пространстве сохранена;
головные боли отсутствуют;
тошноты и рвоты не наблюдалось;
судорожных припадков не предвидится;
менингеальных симптомов не наблюдается.

Черепномозговые нервы реагируют следующим образом.

I. n. olfactorius — обоняние сохранено, галлюцинаций нет. II. n. opticus — зрительные показания в норме.

III. n. oculomotorius, IV trochlearis, VI n. abduccens:

произвольных движений глаз не наблюдается, размер зрачков соответствует освещению;
птоз верхнего века, косоглазие, разная ширина зрачков отсутствуют;
содружественные движения глаз без отклонений;
синдрома Бернара—Горнера не наблюдается;
синдрома Арджила-Робертсона (неподвижности зрачков) также нет.

лицевая чувствительность в норме, триггерная область не воспалена, без боли;
атрофии жевательных мышц не выявлено;
роговичный рефлекс присутствует;
рефлекс Бехтерева сохранен.

VII. n. facialis: Лицо пропорционально с двух сторон, нарушения вкусовых рецепторов не наблюдается, орбикулярные реакции сохранены.

VIII. n.vestibulocohlearis:

IX, X. n.glossopharingeus, n. vagus:

XI. n. accessorius:

трапецевидная и кивательная мышцы в норме;
пожимание плечами не изменено, мышечная сила сохранена;
атрофии нет, фибрилляции не наблюдается.

XII. n. hypoglossus:

координация действия органов речи нарушена из-за отсутствия зубов (передних) на нижней челюсти, атрофии нет, фибрилляция отсутствует;
движение языковой мышцы сохранено в нормальной амплитуде.

При внешнем обследовании атрофии не найдено. Фибрилляция не наблюдается.

Объем активных движений конечностей:

проявляется парез правой кисти;
снижение мышечной силы (невозможно разогнуть кисть или наоборот согнуть, мелкая моторика пальцев отсутствует, трудно противопоставить большой палец).

Объем пассивных движений:

отмечается гипотония;
гипотрофия мышц правой кисти (лучевого сгибателя запястья, короткого сгибателя большого пальца кисти, m opponens pollicis, длинной ладонной мышцы, m. extensor carpi radialis, мышц разгибания пальцев и mm. extensor pollicis), что говорит о повреждении нервов кисти, а именно в зоне концентрации n. radialis и n.medianus.

Остальные параметры двигательного активности:

четкость движений: устойчивость и статичность сохранены;
ходьба: наличие хромоты (правая нога), из-за старого повреждения;
скрининговый тест (пальценосовой) пройден успешно, пяточноколенная проба также в норме;
имманентная направленность сознания на предмет отсутствует;
дисметрического нарушения нет;
адиадохокинеза не наблюдается;
асинергия Бабинского отсутствует;
гиперкинезов не найдено;
мимическая деятельность в нормальном состоянии.

наблюдается нарушение тактильного чувствительного аппарата на внешней стороне запястья, тыльной части первой, второй зон, латеральных областей трех пальцев, ладонной области кисти;
мышечно-суставная чувствительность (глубокая чувствительность) в пальцах кисти сохранена.

Исследование сложных форм рецепций:

способность узнавания предметов на ощупь сохранилась;
топестезия не потеряна;
штриховое чувство сохранено;
обследование болевых точек не обнаружило отклонений;
симптом Ласега — отрицателен.

сухожильные бицепса плеча не изменены;
сухожильные трицепса плечевого не повреждены;
надкостницевой р. лучевой кости сохранен;
пателлярный — не изменено;
ахиллова сухожилия — жив;
болевые поверхностные рефлексы, брюшные всех видов и подошвенные – сохранены;

стопный разгибательный рефлекс не наблюдается;
Оппенгейма тыльного сгибания — нет;
кистевого сгибательного рефлекса не обнаружено;
рефлекторные сгибания пальцев (Тремнера) отсутствуют.

Оценка иных функций:

тазовые органы подчинены высшей нервной деятельности;
афазии нет, речевая деятельность нарушена, так как отсутствуют передние зубы;
араксиса и гнозиса нет;
аграфических расстройств не наблюдается;
больной способен к счету;
функции памяти не изменены;
интеллектуальный уровень не изменен;
критические замечания к своему положению переносит адекватно;
эмоциональное состояние — нормальное.

Топическая диагностика пишется без учета данных компьютерной томографии и МРТ.

Клиническим обследованием выявлены симптомы, которые свидетельствуют о легком периферийном парезе лучевого и срединного нервов (правая кисть).

Исследование неврологического статуса:

Неврологический статус при болезни Паркинсона

Заболевание Паркинсона — хроническое заболевание всей нервной системы, особенно часто ему подвержены пожилые люди. Основные
нарушения связаны с опорно-двигательным аппаратом.

Первые проявления касаются зрительной системы: мидриаз, птоз, отсутствие прямой реакции на свет – соответствуют острой инфекционной этиологии, зачастую ей сопутствует двоение, которое в фазах постэнцефалитического паркинсонизма также наблюдаются, но более разнообразно.

Также присутствуют такие симптомы

расстройство взора вверх присутствует;
рефлекс Бехтерева – обострен;
осложнение надбровного рефлекса;
тестирование на падение головы — положительно;
маятниковое качение конечностей уменьшено.

Если данных симптомов нет, то можно исключить вариант болезни Паркинсона у больного. Еще одним симптомом является проявление асимметрии лицевых мышц, легкие нарушения двигательных функций языка, глотательных мышц, нарушения.

Оценка неврологического статуса при инсульте

При составлении неврологического статуса при инсульте учитывают такие симптомы:

снижение чувствительности мышц конечностей (рук, ног, лица), часто лишь по одной стороне тела;
затруднение восприятия предметов, речи;
внезапное ухудшение зрительных функций;
головные боли;
потеря координации в движениях;
высокое артериальное давление – сигнализирует о кровоизлиянии в мозг (необходимо точное показание диастолического давления);
гиперкератоз ногтевого ложа.

Получение сведений о пережитых ранее болезнях поможет врачам найти причины приступа. При условии, что симптомы проявляются со
временем, постепенно, то может быть тромбоз, а в случае, если болезнь прогрессирует в течение суток, инсульт определяется, как транзиторная ишемическая атака.

Увеличенный размер селезенки, также сигнализирует об опасности приступа инсульта. Алкоголизм и сопутствующая увеличенная форма печени — то же самое. После инсульта, в результате падения, у больного, в большинстве случаев, обнаруживают перелом(ы) конечности(ей).

Самым важным фактором является наличие или отсутствие возможной черепно-мозговой травмы.

Люмбальная пункция (поясничный прокол) обязательна при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, показана для дифференциальной диагностики характера инсульта, при отсутствии стволовых расстройств.

Одним из этапов изучения нервных болезней в медицинских университетах и колледжах является написание истории болезни по неврологии. Эта статья поможет студентам медицинских колледжей и университетов написать идеальную историю болезни.

История болезни: что это такое?

История болезни - это подробное изложение развития заболевания пациента, начиная от первых возникших жалоб и заканчивая лечением установленного заболевания и прогнозом для жизни и трудоспособности.

Грамотно написанная история болезни помогает врачу следить за состоянием больного и обеспечить его выздоровление. Для студента заполненная учебная сестринская история болезни по неврологии - это отличный шанс выучить определенную нозологию от и до.

Схема написания

Любая история болезни по неврологии должна быть написана в определенном порядке и включать в себя следующие пункты:

Паспортные данные пациента: Ф.И.О., дата рождения, место проживания и работы, полученное образование, диагноз при поступлении в стационар или амбулаторию и окончательный диагноз при госпитализации.
Жалобы больного. В данном пункте перечисляются жалобы, которые предъявляет больной на момент поступления в стационар или поликлинику.
Анамнез заболевания. Описывается время, с которого больной отмечает появление первых жалоб, как развивались эти жалобы до момента его обращения за врачебной помощью, в какой последовательности появлялись симптомы, дата обращения к врачу.
Анамнез жизни. Описывается, где родился больной, в каких условиях проживал, как развивался, какие успехи имел в школе. Также отмечаются материальные и бытовые условия в настоящее время, семейное положение. Уточняется о болезнях, травмах и операциях, которые были у больного. Уделяется время семейному анамнезу (какие заболевания имели ближайшие родственники, если есть гибель в семье, выясняется, по какой причине). Отдельно собирается аллергологический анамнез.
Объективное обследование органов и систем.
Неврологический статус. В этом разделе истории болезни подробно описывается состояние нервной системы пациента.
Предварительный диагноз. После беседы и физикального обследования до проведения дополнительных методов диагностики нужно поставить предварительный диагноз и привести его обоснование.
Специальные методы обследования. После больного направляют на необходимые ему лабораторные и инструментальные исследования. Обязательно сдается общие анализы крови, мочи, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки. Для неврологических больных часто обращаются к помощи методов визуализации головного и спинного мозга (КТ, МРТ).
Дифференциальный диагноз. Приводится несколько болезней, схожих по симптоматике и объективным данным с поставленным предварительно диагноза. Анализируются их общие черты и отличия.
Окончательный клинический диагноз. Формулировка окончательного диагноза состоит из основного заболевания, его осложнений, если таковые имеют место быть, и сопутствующих заболеваний.
Лечение. Подробно описывается не медикаментозное и медикаментозное лечение с упоминанием доз, способа введения и частоты введения препарата в сутки. Лечение нужно расписывать на один день!
Прогноз. Указывается прогноз как для жизни, так и для работы. Если есть утрата трудоспособности, указывается какой процент утраты и какова продолжительность.
Дневник. В дневнике содержится краткая информация о состоянии больного каждый день пребывания в больнице (общее состояние, температура, давление, пульс, диурез, дефекация).
Эпикриз. Представляет собой краткое описание всей истории болезни.
Список литературы.

История болезни: какие системы поддаются обследованию?

В графе "Объективное обследование органов и систем" проходит всестороннее обследование всех систем организма больного, уделяя особенное внимание пораженной системе - нервной. Помимо нервной системы, проводят также осмотр:

опорно-двигательной системы;
дыхательной системы;
пищеварительной системы;
сердечно-сосудистой системы;
мочеотделительной системы;
эндокринной системы.

Неврологический статус

Основное место при написании истории болезни по неврологии уделяется именно неврологическому статусу, в котором подробно описано объективное обследование нервной системы организма с патологическими признаками, которые были обнаружены при этом. Описание неврологического статуса включает в себя:

сознание больного, его ориентацию в себе и окружающем его пространстве;
наличие или отсутствие менингеальных симптомов;
описание функции 12 пар черепных нервов;
двигательная активность;
безусловные рефлексы (сухожильные, конъюнктивные, кожные);
тонус мышц;
наличие или отсутствие патологических рефлексов;
состояние органов чувств;
состояние координации;
состояние вегетативной системы;
высшие функции - речь, память, мышление, внимание, интеллект;
состояние тканей около позвоночника (при заболеваниях позвонка).

После полноценного неврологического обследования ставится топический диагноз. То есть определяется, на каком уровне нервной системы произошло поражение.

Общая схема написания истории болезни одинакова для всех неврологических заболеваний. Однако жалобы, неврологический статус и, конечно, диагностика и лечение разнятся в зависимости от вида поражения нервной системы. Поэтому ниже будут представлены краткие примеры истории болезни по неврологии для самых распространенных заболеваний.

Ишемический инсульт

При написании истории болезни по неврологии по ишемическому инсульту следует обратить внимание на возраст пациента (как правило, более 60 лет), наличие сопутствующих заболеваний (аритмий, атеросклероза, гипертонической болезни), внезапность появления симптомов.

Жалобы больного: больная жалуется на слабость в правой верхней конечности, полное отсутствие движений в левой ноге, затруднение речи и трудности жевания пищи из-за опущенного правого уголка губ.

Анамнез заболевания: считает себя больной на протяжении двух дней, когда резко утром после сна ослабли рука и нога, и перекосило нижнюю часть лица. После движение в ноге и вовсе стало невозможным, появились речевые проблемы. При ухудшении состояния, на вечер второго дня, вызвала карету скорой помощи, которая доставила больную в отделение нервных болезней.

Анамнез жизни: жила и развивалась нормально, в нормальных условиях. Имеет двух дочерей и четырех внуков. Не замужем, разведена. Мать страдала гипертонической болезнью, отец перенес ишемический инсульт в 72 года. Сама больная страдает атеросклерозом на протяжении 10 лет, препараты для снижения холестерина регулярно не принимает. Наличие аллергии отрицает.

Объективное обследование органов и систем: краткое описание органов и систем организма, каковыми они должны быть в норме.

Неврологический статус: больная в сознании, общение затруднено из-за проблем с речью. Лицо асимметрично, опущен правый угол рта, язык отклонен влево. Объем активных движений в правой руке снижен, движения в правой ноге невозможны. Рефлексы повышены, отмечается патологический рефлекс Бабинского на правой ноге.

Предварительный диагноз: ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии.

Специальные методы обследования: общий анализ крови, мочи, ЭКГ, КТ головного мозга, МРТ головного мозга.

Диф. диагноз: с геморрагическим инсультом, периферическими парезами или параличами, энцефалитом.

Клинический диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемии в бассейне левой средней мозговой артерии. Атеросклероз в стадии декомпенсации.

Лечение: при написании истории болезни по неврологии по ОНМК ишемического характера лечение должно быть направлено на восстановление кровотока в сосудах головного мозга. Для этого применяют препараты тромболизиса ("Актилизе", "Стрептокиназа"), которые растворяют тромб; ацетилсалициловую кислоту, которая лишь предотвращает образование новых тромбов, однако не может растворить старые.

Среди историй болезни по неврологии об инсульте чаще всего встречается именно ишемический его тип при закупорке артерии головного мозга, однако возможен и геморрагический вариант при разрыве стенки сосуда. Он возникает гораздо реже, но намного более опасен. Ниже перечислены основные его последствия.

Последствия геморрагического инсульта

Хотя написание истории болезни по неврологии при ишемическом инсульте более распространено, чем при геморрагическом, ведь эта патология встречается гораздо чаще, нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера протекает более тяжело и намного чаще оставляет после себя тяжелые последствия:

парезы и параличи;
нарушение речи;
потерю зрения;
нарушение сознания вплоть до комы;
слабоумие;
рецидив инсульта.

При написании истории болезни по неврологии о последствиях перенесенного геморрагического инсульта стоит обратить внимание именно на перечисленные выше состояния.

Рассеянный склероз

В классических историях болезни по неврологии по рассеянному склерозу описывается молодая девушка, так как рассеянный склероз часто поражает именно девушек 20-30 лет.

Жалобы больного: на постепенное нарушение зрения и координации, ощущение онемения и ползания мурашек в нижних конечностях.

Анамнез заболевания: впервые такие жалобы появились два года назад. Сначала ухудшилось зрение больной на короткий промежуток времени, потом оно восстановилось. Через несколько месяцев возникла шаткость походки и странные ощущения в ногах. Этот приступ также прошел, но через несколько месяцев появился опять, с еще большей силой. Тогда больная обратилась в поликлинику, откуда ее направили в неврологическое отделение.

Анамнез жизни: рост и развитие соответствовали возрасту, социальные условия жизни удовлетворительны. Не замужем. Семейный анамнез не отягощен. Наличие аллергических реакций отрицает.

Объективное обследование органов и систем: органы и системы организма без патологии.

Неврологический статус: сознание ясное, охотно идет на контакт. Менингеальные знаки не выявляются. Снижение зрение на левый и правый глаз. Объем движений в руках полный, в нижних конечностях - снижен. Тонус мышц в нижних конечностях ниже нормы. Рефлексы без патологии. При ходьбе наблюдается шаткость, движения размашисты.

Предварительный диагноз: рассеянный склероз, стадия обострения.

Специальные методы обследования: клинические методы обследования, который используют также в истории болезни по неврологии при инсульте, применяют и при рассеянном склерозе. Из специальных методов используют МРТ, ЭЭГ, иммунологический анализ крови, консультация офтальмолога.

Диф. диагноз: миопатии, периферические нейропатии.

Клинический диагноз: рассеянный склероз, вторично-прогрессивное течение, стадия обострения.

Лечение: в период обострения используют кортикостероиды (высокие дозы "Метилпреднизолона", "Дексаметазона"); при ремиссии применяют препараты интерферона или более современные средства - моноклональные антитела.

Остеохондроз

Остеохондороз - очень распространенное патологическое состояние позвоночника, поэтому написание истории болезни по неврологии об остеохондрозе очень актуально для студентов. Чаще всего встречается именно нарушение в работе поясничного отдела позвоночника.

При этом заболевании не характерно непосредственное поражение структур нервной системы. Поэтому неврологический статус при написании истории болезни по неврологии по остеохондрозу поясничного отдела позвоночника будет практически полностью в норме, лишь с некоторыми изменениями.

Жалобы больного: на резкие боли стреляющего характера в нижнем отделе спины, которые отдают в ногу (боли обусловлены сдавливанием корешков спинного мозга между позвонками - корешковая гиперестезия). Боли усиливаются при повышении нагрузки на позвоночник - поднятии тяжестей, занятиях спортом.

Анамнез заболевания: болеет на протяжении полугода, когда вдруг появились резкие боли в спине во время переноски груза. Потом боли периодически возникали вновь, в последнее время стали беспокоить и при незначительных движениях.

Анамнез жизни: развивался нормально. Семейный и аллергологический анамнезы не отягощены.

Объективное обследование органов и систем: органы и системы организма функционируют удовлетворительно, патология отсутствует.

Неврологический статус: находится в ясном сознании, адекватно реагирует на врача. Объем движений полный, рефлексы нормальные. Походка устойчивая. При надавливании на ткани в паравертебральной зоне отмечается болезненность, положительные симптом Ласега, который является особенностью написания истории болезни по неврологии про поясничный остеохондроз. Снижение чувствительности в нижнем отделе спины, на нижних конечностях.

Предварительный диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Специальные методы обследования: среди специальных методов исследования, которые описываются в истории болезни по неврологии по остеохондрозу, применяют МРТ поясничного отдела позвоночника, на которой можно увидеть сужение суставной щели между двумя позвонками, нарушение структуры связок сустава и поверхностей позвонков.

Диф. диагноз: периферические нейропатии, новообразования позвоночника, миеломная болезнь.

Клинический диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, корешковая гиперестезия.

Лечение: для снятия болевых симптомов применяются нестероидные противовоспалительные средства ("Диклофенак", "Нимесулид"), для улучшения метаболизма хряща используют хондропротекторы.

Эпилепсия

При написании истории болезни по неврологии об эпилепсии нужно помнить, что диагноз "эпилепсия" возможен только после наличия у пациента как минимум двух приступов судорог. Только один приступ в анамнезе не дает основания для постановки диагноза "эпилепсия"!

Как правило, данное заболевание бывает наследственным, поэтому в семейном анамнезе у пациента характерно наличие таких приступов у ближайших родственников.

Дебют эпилепсии, то есть первый приступ судорог, может быть как в раннем детстве (фебрильные судороги при повышенной температуре) или уже в преклонном возрасте. Возраст, в котором возник первый приступ судорог, может свидетельствовать об определенном виде эпилепсии:

первичная, или наследственная - ее дебют характерен в раннем детском возрасте; именно этот вид склонен передаваться по наследству;
вторичная, или симптоматическая - возникает в старшем возрасте после патологических состояний головного мозга (травм, опухолей, инсульта, энцефалита).

В зависимости от характера эпилептических приступов выделяют такие их разновидности:

генерализованный - "классический" приступ, состоящий из двух фаз - тонической (тело напрягается и может выгибаться) и клонической (дрожание мышц всего тела);
парциальный - клонические судороги отдельной части тела;
абсанс - наиболее характерен для детей, не сопровождается судорогами; характеризуется периодами кратковременного "отключения" сознания.

Диагностика: основной метод диагностики - электроэнцефалограмма, с помощью которой можно определить повышенную эпилептическую готовность нервных клеток головного мозга; для определения причины симптоматической эпилепсии применяется МРТ головного мозга.

Лечение: эффективны противосудорожные препараты ("Финлепсин", "Дифенин").

Энцефалопатия

Энцефалопатией называют любые изменения головного мозга, которые не сопровождаются его воспалением. При написании истории болезни по неврологии по энцефалопатии стоит уделить внимание такому ее подтипу, как дисциркуляторная энцефалопатия. Так как данный вид патологии головного мозга часто встречается у людей пожилого возраста.

Данное состояние также носит название хронической ишемии, поэтому история болезни по неврологии о хронической ишемии головного мозга и о дисциркуляторной энцефалопатии - равнозначные понятия.

Симптомы этой патологии не специфичны и включают в себя ухудшение памяти, изменение настроения и поведения, в последующем возможно полное слабоумие, при котором больной не может самостоятельно обходится без посторонней помощи.

В анамнезе болезни могут встречаться перенесенные ранее нарушения мозгового кровообращения. В анамнезе жизни - отягощенный семейный анамнез, сопутствующая артериальная гипертензия.

Неврологический статус может быть вообще не изменен.

В диагностике данного состояния эффективно доплерографичекое исследование сосудов головного мозга, на котором будет определятся диффузное нарушение кровообращения.

Лечение основано на увеличении поставки кислорода к нервным клеткам и улучшении кровообращения. Для этого применяют препараты группы ноотропов ("Церебролизин").

Зная основные неврологические заболевания, их симптомы, основные методы диагностики и лечения, а также прочитав примеры написания историй болезни по неврологии из этой статьи, вы сможете без труда написать собственную оригинальную историю болезни!

Читайте также: