Куссмауль а об афазии

I. Общая характеристика афазии. II. Основные направления в истории учения об афазии.

3. А.Р.Лурия. Высшие корковые функции. М., 1968.

4. А.Р.Лурия Основы нейропсихологии. Гл. 5, с.292-294.

I. Общая характеристика афазии.

Афазия - это распад сложившейся речевой (языковой) системы вследствие локального поражения головного мозга.

Афазия характеризуется следующими признаками:

1) При афазии, как и при алалии, имеют место системные нарушения речи, т.е. страдают все стороны речи - импрессивная (восприятие и понимание речи) и экспрессивная речь (произношение), а также внутренняя речь. Страдает устная и письменная речь, повторение и самостоятельная речь, страдает фонетико-фонематическая и лексико-грамматическая стороны речи. Распадается речь как сложная функциональная система.

2) Афазия, как и алалия - это нарушение речи на языковом уровне. Нарушается процесс кодирования и декодирования речевых обобщений, использование языка в процессе перехода от мысли к речи. Это нарушение речи символического уровня. Больной перестает понимать символическое значение звуков, слов, фраз.

3) Причиной афазии является не диффузное, а локальное поражение доминантного полушария головного мозга.

4) Афазия - это распад речи. Поражение мозга при афазии происходит после того, как речь сформирована (в отличие от алалии, при которой поражение мозга происходит до начала формирования речи).

II. Основные направления в истории учения об афазиях.

Еще в античную эпоху Аристотель (384-322 гг до н.э., древнегреческий философ и энциклопедический ученый, основоположник науки логики, образование получил в Афинах, в школе Платона) и Демокрит из Абдер (ок. 460-370 гг до н.э., древнегреческий философ-материалист, Маркс считал его первым энциклопедическим умом среди греков) описывали больных с афазией. Упоминания об афазии (без употребления этого термина) имеются также в трудах средневековых медиков. Но учения об афазии, как такового, в то время еще не существовало.

Учение об афазии стало развиваться только в середине XIX века. На развитие представлений об афазии повлияли данные многих наук - анатомии, медицины, психологии, лингвистики и др. Возникали различные школы, направления, концепции, теории.

Основная идея локализационизма сводилась к мысли о глубоком различии в деятельности определенных зон коры головного мозга. Локализационисты говорили о существовании в коре головного мозга определенных центров, которые осуществляют как простые, так и сложные психические функции. Психические функции понимались в то время как отдельные способности. Представителями узкого локализационизма были: австриец Галль, француз Брока, немец Вернике, немец Клейст и др. Галль создал френологические карты (карты способностей). В лобной области Галль располагал центры причинности, времени, меры, остроумия, агрессивности. В затылочных областях - центры дружбы, общительности, любви к дому, патриотизма. В височных областях -приобретательские инстинкты, стяжательство, бережливость, запасливость и т.д. Френологические карты Галля носили умозрительный характер, не были клинически научно обоснованными.

Открытие Брока имело двойной смысл: с одной стороны, оно подтвердило материальную основу психических функций, оно было материалистическим. Правда, этот материализм носил механический характер: сложная психическая деятельность локализовалась в определенном участке мозговой коры. Вместе с тем эта локализация носила клинически обоснованный характер. С другой стороны, это открытие впервые показало кс*ренное отличие между функциями левого и правого полушария головного мозга, выделив левое полушарие (у правшей) как ведущее, связанное со сложнейшими речевыми функциями.

Открытие того факта, что сложные психические функции могут быть локализованы в ограниченных участках мозговой коры, вызвало небывалое оживление в неврологической науке. Ученые, врачи стали с энтузиазмом собирать факты.

Попытки непосредственной локализации сложных психических функций в ограниченных участках мозга оказались очень стойкими.

Сторонники классического направления создавали и классификации афазии. В 1885 г немецкий ученый Лихтгейм создал свою знаменитую схему речевых нарушений, которые, по его мнению, возникали вследствие повреждения речевого центра и его связи с центром понятий, а также с проекционными двигательными, слуховыми и зрительными центрами. В том же году Вернике подвел под схему Лихтгейма анатомический субстрат и создал классификацию афазических расстройств. Классификация Вернике-Лихтгейма представляет собой пример классификации классического направления и называется классической классификацией.

Схема Вернике-Лихтгейма (1885 г), которая лежит в основе классической классификации афазий.

(См. схему Вернике-Лихтгейма).

В зависимости от поражения разных центров выделялись разные формы афазии:

1. Кортикально-моторная афазия

2. Кортикально-сенсорная афазия

3. Субкортикальная моторная афазия

4. Субкортикальная сенсорная афазия

5. Транскортикальная моторная афазия

6. Транскортикальная сенсорная афазия

7. Проводниковая афазия

По этой классификации афазии делились по двум принципам:

• Во-первых, выделялись афазии моторные или сенсорные в зависимости от локализации поражения и симптоматики. К моторной афазии относили расстройства экспрессивной, произносительной речи (кортикально-моторная, субкортикальная моторная, транскортикальная моторная). К сенсорной афазии относили расстройства преимущественно понимания речи (кортикально-сенсорная, субкортикальная сенсорная, транскортикальная сенсорная).

• Во-вторых, афазии подразделялись в зависимости от сохранности или нарушения внутренней речи и повторения. Выделялись афазии:

- субкортикальные - при которых внутренняя речь была сохранной, а повторение затруднено;

- транскортикальные - при которых нарушена внутренняя речь, а повторение возможно;

- кортикальные - которые являются промежуточными между двумя формами.

При проводниковой афазии внутренняя речь сохранна, имеются расстройства повторения, отраженной речи (Даже собственной).

Афазия и агнозия - это самостоятельные клинические синдромы, хотя в практике нередки их комбинации. Точно так же необходимо строго отличать от афазии расстройства речи, обусловленные дефектами артикуляции при сохранной способности письма.

Расстройства речи при афазии, писал Джексон, представляют собой нарушения символической функции языка в той мере, в какой язык неотделим от интеллекта. Расстройства пропозиционирования проявляются клинически не только расстройствами устной речи, но и обязательно письменной речи, а также нарушениями символической деятельности вообще. Из речи больного афазией всегда выпадают ее наиболее произвольные компоненты, в то время как различные и, в первую очередь, эмоциональные автоматизмы сохраняются.

Пропозиционировать - высказывать мысль, говорить предложениями.

По мнению Финкельнбурга, расстройства речи при афазии представляют собой одно из проявлений более сложного расстройства - асимболии, когда страдает способность понимать значение знаков (символов) и использовать знаки для выражения своей мысли.

А.Куссмауль полагал, что речь, как одна из форм символической деятельности, осуществляется мозгом. При очаговых поражениях мозга могут наблюдаться общие и частные асимболии. При некоторых асимболиях зрительные и слуховые образы речи остаются ненарушенными, а их символические значения перестают распознаваться.

При других асимболиях, наоборот, отмечаются избирательные расстройства слуховых или зрительных речевых образов.

Такой вид асимболии, при котором больной теряет способность речи, но при котором у него не замечается ни душевных расстройств, ни параличей аппарата речи, ни повреждений нервного механизма артикуляции отдельных звуков, Куссмауль назвал афазией.

Во Франции из наиболее убежденных противников классического направления был П.Мари. Мари не оставил потомкам фундаментального научного труда, но своей резкой критикой сторонников узкого локализационизма в учении об афазии вызвал в 1906-1908 гг острейшую дискуссию, в которой приняли участие многие видные ученые: Дежерин, Бале и др. Мари утверждал, что существует только одна афазия - сенсорная афазия Вернике. Природа этой истинной афазии заключается в расстройстве интеллекта. Однако интеллект у больных страдает не по типу деменции (от лат. dementia - безумие, слабоумие, стойкое ослабление познавательной деятельности, снижение критики и памяти, огрубение эмоций), а совсем по-иному: больные теряют возможность выполнять те интеллектуальные операции, которые связаны с использованием языка. Больные не понимают речь окружающих, не могут писать и читать, но они могут говорить. Эта истинная афазия зависит от поражения мозга в довольно широкой зоне, включающей смежные области теменной и височной долей левого полушария. По мнению Мари, моторная афазия Брока есть не что иное, как истинная афазия Вернике + анартрия. Анартрия представляет собой расстройство сложноорганизованных речевых движений и не имеет ничего общего ни с афазией, ни с процессами внутренней речи.

Совсем другие взгляды на проблему афазии развивал Монаков (1914 г). По его мнению, акты речи невозможны без символического обобщения различных категорий стимулов. Поэтому они не могут быть связаны с деятельностью ограниченных центров и могут нарушаться при весьма различных поражениях коры мозга. Кроме того, очаговые поражения мозга всегда сопровождаются явлениями диашиза (прерывание связей), часто в зонах, отдаленных от пораженного участка мозга. В связи с этим расстройства речевых функций (афазия) могут быть проявлениями такого диашиза, наблюдаться временно и никак не коррелировать с самим очаговым поражением мозга. Этиология очагового поражения мозга, острота его развития, длительность существования и множество других факторов видоизменяют динамику явлений диашиза и, следовательно, клинические проявления афазии (1914 г).

Однако многие авторы не только приняли положение о том, что моторная афазия - это апраксия речевых мышц, но и перенесли это положение на сенсорную афазию. Таким образом, получилось, что сенсорная афазия - это сенсорная агнозия.

Такое совмещение понятий моторной афазии с апраксией, а сенсорной афазии с агнозией вызвало резкую критику многих ученых, в том числе и крупнейшего афазиолога (Кембридж) Генри Хэда (Head Henri) - ученика Джексона (1861-1940 гг).

Классификация афазий, которую разрабатывал Хэд, является психолого-лингвистической. В основу своей классификации Хэд положил принцип лингвистики и исходил из психологических представлений о строении и распаде речи.

Он выделял 4 формы афазии:

1. Вербальная афазия: страдает словообразование, имеются дефекты произношения, словесный запас ограничен, внутренняя речь расстроена;

2. Номинативная афазия: нарушено понимание слов и их использование;

3. Синтаксическая афазия: речь становится бессвязной, характерен аграмматизм типа телеграфного стиля;

4. Семантическая афазия: отдельные слова понимаются правильно, но затруднено понимание сложной грамматической конструкции фраз, повторение слов не нарушено, в спонтанной речи имеются нерезко выраженные грамматические и синтаксические дефекты.

Хэд отмечал, что ни один из отделов широкой зоны коры головного мозга не ассоциируется исключительно с процессами речи. Например, поражения прецентральной извилины слева ведет не только к вербальной афазии, но и к расстройству мимических движений и движений языка. Однако в этих случаях речь идет о двух расстройствах разного уровня.

Но данная классификация носит лишь описательный характер. Описанные формы во многом перекрывают друг друга. Исключение составляет выделенная Хэдом семантическая афазия, которая часто наблюдается в клинике при теменной локализации поражения и признается в настоящее время рядом авторов (Лурия).

Попытка подхода к афазическому расстройству с точки зрения существенных параметров языка была перспективной и в дальнейшем разрабатывалась другими авторами.

К концепции Хэда примыкает и работа А. Пика (1905 г.). Этот автор преимущественно работал над проблемой сенсорной афазии. По его мнению, синдром, развивающийся при очаговых поражениях первой височной извилины левого полушария головного мозга, не может быть назван сенсорным в классическом смысле слова. Этот синдром не может быть объяснен недостаточностью слуховых словесных образов или словесной памяти. Пик считал, что следует говорить о расстройстве использования языка. Клинический синдром проявляется характерным аграмматизмом: нарушениями синтаксиса, ошибочным употреблением окончаний слов, приставок и суффиксов. Можно считать, что работы Хэда и Пика положили начало нейролингвистическому изучению афазий в клинике. Бауман (Baumann), Гольдштейн (Coldshein) и др. считали, что афазия преимущественно связана с интеллектуальной недостаточностью; нарушение моторного или сенсорного характера - это добавочные симптомы.

II. Особенности современного подхода к изучению афазий.

Локализация высших психических функций в коре головного мозга не является постоянной, устойчивой. Она меняется как в процессе развития ребенка, так и на последовательных этапах упражнения. Таким образом, это динамическая локализация.

При поражении определенной зоны коры головного мозга нарушается деятельность не одной функции, а целого ряда психических функций. Например, при поражении теменной области коры головного мозга, отвечающей за формирование пространственных представлений, нарушается схема тела, ориентировка в пространстве, процессы чтения и письма, конструирование, рисование. И наоборот, одна и та же функция может нарушаться при поражении различных отделов мозга.

На современном этапе изучение афазий является многоаспектным, разносторонним. Можно выделить следующие подходы к изучению афазий:

• Анатомо-физиологический (место и характер поражения);

• Клинический, нейропсихологический (клинические симптомы при локализованном поражении головного мозга);

• Психологический (мышление, память, внимание, восприятие, особенности личности);

• Лингвистический (характер нарушения языковой системы);

• Психолингвистический (характер нарушения языковых операций, порождения речевых высказываний).

Несмотря на огромное количество исследований по вопросу об афазии, многое остается неясным и спорным.

В нашей стране нейропсихологический подход представлен в работах Э.С.Бейн, А.Р.Лурия, Л.С.Цветковой, психологический подход имеет место также в работах Шохор-Троцкой. Лингвистический подход - в работах В.К.Орфинской, Е.Н.Винарской, Л.С.Цветковой, Глозман. Из зарубежных авторов - Якобсон, Хале, Алажуанин, Омбредан, Критчли, Диран. Психолингвистический аспект изучался Т.В.Рябовой-Ахутиной.

Дата добавления: 2015-09-04 ; просмотров: 2374 . Нарушение авторских прав

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Все расстройства речи можно разделить на 2 большие группы, соответственно тому, затруднена ли связь между понятием и сло­вом в направлении от первого ко второму, или же, обратно, от второго к первому. В первом случае страдает способность выра­жения, во втором — способность понимания.

Мы называем все пути, идущие от органов чувств к центрам сознания импрессивными или перцептивными путями; те же, при посредстве которых понятие получает соответствующее выраже­ние, мы называем экспрессивными. Из клинических фактов сле­дует, что звукам и словам соответствуют отдельные системы не только в экспрессивных путях, но и в импрессивных. Ибо пони­мание звуков и звуковых слов или же понимание письменных букв и письменных слов не представляют собою какой-либо цель­ной способности, а суть способности различные; способность понимания слов может быть потеряна, способность же понима­ния звуков и букв может при этом сохраниться. Воспитание зву­ков и шумов, как гласных и согласных букв и соединение их в акус­тический словесный образ, как символ того или иного представле­ния, суть функции различные, связанные с различными центральны­ми частями. Афазия представляет один из интереснейших при­меров полной потери дикции, вследствие потери памяти словес­ных образов, сопровождавшейся полною глухотою к словам и полною слепотою к словам.

. Глухота к словам и слепота к словам могут встречаться при глобальных амнестических расстройствах речи, выражающихся афазиею, парафазиею, обезображиванием слов и аграмматизмом. В этом случае слова воспринимались только как неопределенный шум, котя слух оставался очень тонким, и хотя гласные и согласные не только могли быть различаемы одни от других, но даже могли быть сливаемы, хотя и с усилием, в слова. J . Под именем парафазии мы разумеем такое расстройство речи, Щ>и котором связывание представлений с их образами подвергается расстройству, состоящему в том, что больной употребляет вмес­ то слов, соответствующих смыслу речи, другие, не вполне соот­ ветствующие, или же и совсем неподходящие и непонятные. Так как при писании мысли ускользают еще быстрее, то поэтому здесь еще легче могут явиться ошибки в звуках, слогах и целых словах. Иногда вырываются слова родственные не только по смыслу и по звукам, но и по письму. Болезненная параграфия, как и болезненная парафазия, является то в легких формах, то в тя­желых. При паралексии больной употребляет неподходящие слова, при чем или слоги напечатанного слова заменяются одни други­ми, или же целые слова заменяются другими, родственными по звукам или по письменной форме.

Под парамимией — понимают те случаи, в которых больные при отрицании производят утвердительное движение головой и наоборот — при утверждении производят отрицательное движе­ние.

Синтаксические расстройства дикции отличаются от рас­стройств дикции слов — акатафазии. При синтаксических рас­стройствах страдает способность движения мысли; эта способ­ность выражения в построении мыслей и предложений и пред­ставляют собою более чем одно только воспоминание слов, так как фразы не находятся готовыми в нашей памяти, подобно сло­вам. Движение мысли может выражаться в речи двумя способа­ми: при помощи флексии слов и при помощи расположения их в фразы или же — при помощи грамматических изменений и син­таксических в более тесном смысле слова. Синтаксис, в более ши­роком смысле, обнимает собою оба эти понятия. Флексия слова свойственная не всем языкам. Правильная дикция фразы в грам­матической речи зависит от трех условий; если условий этих не существует, то появляется акатафазия.

1) Нерасстроенная дикция слов. Афазик, забывший одно какое-нибудь из встретившихся ему слов, останавливается на середине фразы и, в самом счастливом случае, принужден бывает обра­титься к побочным разъяснениям. Если афазия достигла значи­тельной степени, если из памяти исчезает большое количество

слов, то удовлетворительное образование фраз становится не возможным. Парафазия в более легких степенях менее уродует форму фраз, чем их ёмысл; но хореатическая парафазия вполне разрушает весь порядюх фразы, весь смысл ее.

Ненарушенная грамматическая дикция. Грамматическое стро­ение речи чрезвычайно разнообразно (грамматическая акатафа-зия).

Правильная последовательность слов. . Нам приходится го­ворить о потере речи или расстройствах речи, без более точного определения природы этих расстройств. Это относится к некото­рым, так называемым функциональным афазиям, к той потере спо­собности говорить, которая часто наблюдается после сильных ду­шевных движений, пр]И истерии и — вследствие некоторых других неврозов. Так как частго не возможно бывает сказать — имеем ли мы дело с диафизическими расстройствами или же с дизартричес-кими, то этим мы указываем только на центральное происхожде­ние расстройства речДО.

Куссмауль А. Разстройства речи. Опыт патологии речи. - Шв. 1879. С. - 145-193.

Современное состояние учения об афазии Исторически обзор и общее понятие об афазии

Афазия есть болезнь мозга, которая характеризуется потерей речи при здравом рассудке и нормальных органах речи.

Гиппократ различал потерю речи и потерю голоса. Однако долго, по-видимому, смешивали афазию с потерею речи вслед­ствие заболевания артикуляционного или голосового аппарата, напр. с афонией. Глубже вникли в суть этого замечательного рас­стройства впервые во Франции.

Истинный период в истории афазии начинается собственно с Galla. Дах впоследствии обратил внимание на то, что только те параличи, которые поражали правую половину тела, связаны с потерей речи. Отсюда он вывел заключение, что только повреж­дения левого полушария влекут за собой потерю речи, что речь поэтому следует отнести в левое полушарие. Его сын еще точнее указал местонахождение речи — переднюю и внешнюю часть

занимались вопросом об афазии. Можно указать на работы Кор­нилова, Чижа, Фейнберга, Ярошевского. Из итальянских авто­ров последних 10 лет этим вопросом особенно занимались Banti, Bianchi, Sepilli.

При афазии природа представляет нам поразительное явление, разделяя способности, так близко между собой связанные — ум и речь. Природа разрушает звено, соединяющее духовный мир с материальным и материальный с духовным. В первом случае боль­ной не в состоянии заставить другого понимать себя обычным способом, т. е. речью, во втором случае он сам не понимает слов, обращенных к нему. В первом случае он страдает так называе­мой моторной афазией, а во втором — сенсорной.

Речь имеет две главные функции: 1) экспрессивную — а) речь, в) письмо; и 2) импрессивную — а) слушание, в) чтение. Афазия, которая обозначает потерю каждой из этих функций, распадает­ся поэтому на потерю:

Экспрессивной функции по­терю словесной речи — мотор­ная или двигательная афазия; потерю способности писать — аграфия

Импресеивной функции по­терю понимания слов — словес­ная глухота, потерю понимания печатного и писаного — словес­ная слепота

Моторные или двигательные формы афазии

Сенсорные или чувствитель­ные формы афазии

сохранены, между тем как произвольная речь и произвольное писание потеряны. При второй форме потеряны, кроме произ­вольной речи, повторение слов и чтение, между тем как больные могут выражаться письменно. Наконец, есть такие формы, при которых чтение и даже понимание слышанных слов невозможны. Моторная афазия обыкновенно наступает вдруг, вслед за апоп-лектическим ударом. Обыкновенно присоединяется паралич пра­вой стороны. Часто паралич поражает также язык и губы, в боль­шинстве случаев через некоторое время является вновь возмож­ность двигать ими. Запас слов ограничивается в лучшем случае лишь несколькими слогами, как напр. а, о или восклицаниями: оде, да, нет. Такие восклицания не зависят от интеллектуальной речи и могут быть обусловлены правой гемисферой, между тем, как интеллектуальная речь зависит от левой. Таким образом надо объяснить сохранение отдельных слов, восклицаний и таких фраз, которые не имеют особенного интеллектуального значения, кото­рые как элементы эмоциональной речи гораздо глубже укрепи­лись в мозговой коре, чем выученная речь. Несмотря на потерю необходимых для произношения слов движений, больные все-таки почти всегда в состоянии свободно двигать ртом, губами и язы­ком. Благодаря этому, а также и отсутствию затруднений при гло­тании, можно между прочим легко отличить афазию от потери речи при параличе продолговатого мозга. У некоторых больных способность пения сохранена.

Словесная глухота (Kussmaut) есть то расстройство речи, при котором больные не понимают обращенных к ним слов, хотя и слышат их. Словесная глухота редко наступает одна; обык­новенно ее сопровождают расстройства речи. Великая заслуга Wernicke заключается в том, что он ясно определил эту форму и отличил ее от моторной афазии. Словесная глухота со вре­мени работы Wernicke привлекла внимание всех наблюдате­лей. Описаны бесчисленные варианты этой формы. Можно упомянуть о частом осложнении словесной глухоты словесной слепотой, моторной афазией и парафазией. Надо упомянуть о частных формах словесной глухоты. Бывают случаи, при ко­торых расстройство не абсолютно, и значения слова в конце концов понимается. Модификация словесной глухоты состо­ит в том, что больной понимает слова только тогда, когда они произносятся медленно и ясно.

Словесная слепота находится в таком же отношении к сло­весной глухоте, как аграфия к моторной афазии. Она характери­зуется потерей больным способности читать писаные или печат­ные слова, которые он видит перед собой, или, другими слова­ми, он не в состоянии переводить эти письменные знаки в зву­

ковую речь. Словесную слепоту называли также алексией, но последняя не всегда тождественна с первой. Бывает также иног­да, что алексия, т.е. неспособность читать, не существует при словесной слепоте. Следует заметить, что словесная слепота очень часто осложняется правосторонней гомонимной гемианопсией, так что больные вдруг прерывает письмо на середине строки или вдруг теряют из виду предметы, которые вступают в правую по­ловину поля зрения из левой. При абсолютной типичной словес­ной слепоте даже буквы не узнаются. при частичной же форме не понимается все слово, между тем как отдельные буквы пони­маются. Между вариациями словесной слепоты замечены следу­ющие случаи. Некоторые больные узнают слово, как таковое, но не как комплекс отдельных букв. Другие узнают только в письме свое имя, не узнавая составных букв его в другом слове. Иные же читают только печатные, другие только писаное. Иногда на­блюдается паралексия-рсстройство, аналогичное парафазии.

Учение об афазии в Германии

Оно находится в тесной связи с именами KussmauVn, Lichtheim 'а, Wernicke, Grashey'a.

Схема Wernicke. По пути а впечатления, переданные слухом, доходят до аА, где они укладываются и образуют центр звуковых образов. Подражанием слов ребенок приобретает двигатель­ные представления речи, которые заключаются в М. Речь есть мозговой рефлекс; центростремительный путь есть аА, центро­бежный — Mm. Когда возникает понимание слышанных слов, то употребляется путь АВ, соединяющий звуковые образы с поня­тиями. В В, таким образом, заключаются все понятия, которые собственно распространены по всей мозговой коре, но которые для ясности сосредоточены в схеме в одной точке В. Произволь­ная речь совершается по пути ВМ, т. е. через моторный центр М.

Расстройства речи при перерыве пу­тей проводимости в известных мес­тах по схеме должны быть следующие (по Wernicke)'.

Трудности изучения мозговой организации речевых процессов. Классическая схема афазии

Работы П. Брока и К. Вернике положили начало клиническому изучению мозговой организации речевой деятельности человека. Существенно, что они показали структурно-дифференцированные нарушения речи, а не общее снижение речевых возможностей. Из этого следовал чрезвычайно важный вывод, что речевая деятельность требует совместной работы разных зон коры, вклад которых в общий речевой процесс специфичен. На первый взгляд, эти работы открывали широчайшие возможности для точного изучения мозговой организации высших психических функций и в частности, речи. Однако оказалось, что на этом пути встречаются большие трудности, связанные прежде всего с отсутствием сколько-нибудь адекватных теорий языка и речевой деятельности и, с другой стороны, с весьма упрощенным пониманием проблемы “язык-мышление-мозг”. Это вело к противоречивому и упрощенному объяснению факторов: клиника речевых расстройств, возникающих при локальных поражениях мозга, выходила за рамки имеющихся концепций.

На пути анализа мозговой организации речевых процессов стояли два основных препятствия:

· необходимость формирования тщательно разработанной теории языка и речевой деятельности, которая могла бы быть продуктивно использована для анализа эмпирических данных, поставляемых клиникой,

· преодоление узколокализационистских психоморфологических концепций.

Необходимо было отказаться от попыток прямого сопоставления сложных психических действий с отдельными локальными очагами мозговых поражений и придти к тому, что мозговые поражения связаны с ними сложным и часто весьма опосредованным путем. Поэтому построению карт мозга, где отдельные части коры соответствовали бы отдельным сторонам психической деятельности человека (подобно карте немецкого психиатра Клейста) - следовало противопоставить совершенно иную постановку вопроса: как построена человеческая речь и какие психофизиологические факторы лежат в основе каждого звена, ответственного за порождение сложных форм речевой деятельности и понимание форм речевого высказывания? Только проследив те внеречевые условия, которые лежат в основе сложных форм речевой деятельности, выделив те факторы, которые обеспечивают различные этапы речевого процесса, можно дать анализ того, как именно нарушение этих факторов, возникающее при поражении тех или иных зон коры головного мозга, сказывается на изменении речевой деятельности в целом [Лурия, 1979, с. 270]. На осознание этих трудностей и на их частичное преодоление ушло несколько десятилетий.

Вскоре после Брока и Вернике начался этап выделения участков мозга, определяющих те или иные психические функции - открывались центры зрительных образов слов, центр письма под диктовку, спонтанного письма, счета, рисования и т.п. Описывались и соответствующие синдромы нарушений - различные виды афазий, аграфии, алексии, амузии, предпринимались попытки систематизации и классификации синдромов. К настоящему времени накопилась огромная литература по афазиям. Основные сведения можно найти в работах А.Р. Лурии [Лурия, 1947, 1962, 1975, 1976, 1979], Е.Н. Винарской [Винарская, 1971], Л.С. Цветковой [Цветкова, 1972], Т.В. Ахутиной, Н.Н. Трауготт, С.И. Кайдановой [Ахутина и др., 1975], В.К. Орфинской [Орфинская, 1960], Critcley [Critcley, 1974], Bay [Bay, 1957], Benton [Benton, 1967].

Взгляды на афатические расстройства и их природу неоднократно менялись, соответственно менялись и принципы классификации речевых расстройств. Одной из самых известных классификаций является классификация Вернике-Литгейма, основу которой составляют клинические синдромы.

Классификация речевых расстройств Вернике-Литгейма - классическая схема афазии:

· афазии моторного и сенсорного типа, с одной стороны,

· афазии субкортикальные (отсутствие нарушений внутренней речи - нарушено письмо и чтение про себя)

· афазии транскортикальные (нарушение внутренней речи).

Выделяется и промежуточное звено между этими крайними типами -

Эта классическая схема афазии применяется и в настоящее время, т.к. позволяет в какой-то мере упорядочить клинические факты. Ясно, что эта и подобные ей классификации в целом опираются на идеи психоморфологизма, пытавшегося установить жесткие корреляции сложных психических функций с узколокальными мозговыми структурами.

13.3. Современный подход к афазии Вернике (столетний путь "афазического симптомокомплекса")

История науки показывает, что поступательное движение наших знаний может идти двумя совершенно различными путями. В одних случаях открытию новых фактов предшествует тщательное теоретическое исследование; оно вырабатывает гипотезы, направляет поиски, и новые факты непосредственно выводятся из этой теории, подтверждая или опровергая ее. На этом пути нередки примеры, когда нахождение нового факта, а следовательно, и подтверждение теории происходят спустя десятилетия, после того как теория была создана.

Существуют, однако, случаи, показывающие, что развитие науки может идти и другим путем. Продвижение наших знаний начинается в этих случаях с больших открытий, с описания новых фактов, для объяснения которых еще нет готовой теории. Эти факты нередко толкуются ложно, и их теоретическое объяснение еще долгие годы формулируется в наивных, свойственных своему времени понятиях.

Открытие, сделанное сто лет назад немецким психиатром К. Вернике (как и другое открытие, сделанное за тринадцать лет до него французским хирургом П. Брока), относится ко второй группе, и если факты, описанные обоими учеными, полностью сохранили свою значимость, то для их адекватного теоретического понимания нужны были десятилетия. Полное раскрытие природы этого факта во многом зависит от развития тех наук, которые к моменту большого открытия еще не достигли нужной зрелости.

Когда в 1861 г. П. Брока описал удивительное явление - невозможность произнести ни одного слова - возникающее на фоне полностью сохранных движений губ, языка и гортани, объяснение этого явления не укладывалось ни в одну сколько-нибудь научную теорию. И автору этого открытия не оставалось ничего другого, как использовать представления современной ему психологии и высказать предположение, что поражение задних отделов третьей лобной извилины вызывают нарушение "моторных образов слова", не затрагивая более элементарных движений. Подлинно научное объяснение этого парадоксального факта стало возможно только через 75-80 лет после сделанного им открытия, когда такими авторами, как О.Ферстер и Н.А.Бернштейн, была создана настоящая физиология движений и когда афферентные и эфферентные механизмы произвольного действия стали достаточно ясны.

Аналогичное произошло и с открытием К. Вернике.

В 1874 г. он описал столь же удивительный факт, заключавшийся в том, что поражение задней трети верхней височной извилины левого полушария приводило к нарушению понимания устной речи, несмотря на то что элементарный слух оставался сохранным. Это открытие не нашло в то время адекватного теоретического объяснения.

В 70-е годы прошлого века психология (как и психофизиология) располагала лишь относительно бедным набором знаний и относительно ограниченным кругом тех понятий, которые могли выразить наблюдаемые клиницистами явления. В физиологию органов чувств только сравнительно недавно были введены точные методы измерения порогов ощущений и установлены возможности количественного выражения остроты чувствительности. В психологии, которая не располагала еще никакими точными фактами, способными сформулировать законы построения сложных форм восприятия, продолжал полностью господствовать дуализм, заложенный в XVII в. Декартом и противопоставлявший мир элементарных механических движений миру волевых актов, а мир простейших ощущений - миру сложных представлений и понятий. "Представления" или "идеи" понимались в психологии как основная, субъективная реальность, и именно жизнь "представлений" и их ассоциации оставались со времен Герберта и до Вундта основным содержанием психологии.

Вот почему ни открытие П. Брока, впервые описавшего возможность диссоциации элементарных движений и волевых действий, ни открытие К. Вернике, так же впервые показавшее возможность диссоциации элементарных ощущений и более сложных форм восприятия, не встретили теории, способной выразить описанные факты, кроме господствовавшей в психологии того времени теории "представления".

Именно поэтому Брока сформулировал наблюдавшееся им явление как "нарушение моторных образов слова", а К. Вернике смог выразить наблюдавшиеся им явления нарушения понимания речи, возникавшие при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария, в еще более общем и неоднозначном термине "нарушения понятия слова" (wortbegriff).

Критика узкого психоморфологизма и афатической модели как модели левополушарных нарушений. Идеи Дж.Х. Джексона.

Оппозиционные взгляды стали появляться еще в прошлом веке. Основным создателем их был крупнейший невролог Джон Хьюлингз Джексон [Jackson, 1932], опередивший свое время в этом отношении едва ли не на столетие. Он полагал, что патологические процессы в мозгу должны проявляться не только выпадением каких-то функций, но и активизацией других функций за счет высвободившейся активности нервных образований других уровней. Таким образом, оценивать расстройство надо не только по симптомам выпадения функций, но и по симптомам высвобождения и реципрокной активизации. Джексон очень осторожно подходил к установлению клинико-анатомических корреляций:

"Локализовать поражение, которое расстраивает речь, и локализовать функцию речи - две совершенно разные вещи" [Jackson, 1932].

Он же впервые отметил, что в отличие от левого полушария, носителя высших уровней речи, т.е. заново построенных высказываний, правое полушарие является носителем низшего уровня речи - автоматизированных высказываний и эмоциональных восклицаний, существующих в речи в виде готовых блоков.

Привлечение внимания к тому, что в речевом процессе участвуют не только структуры левого, но и структуры правого полушария, вступало не только в противоречие с идеями узкого психоморфологизма, но и вообще с основополагающими принципами афатической модели, понимаемой как модель левополушарных нарушений. Близкие идеи высказывались Куссмаулем [Kussmaul, 1885]. Пересмотр учения об афазии проводил П. Мари [Marie, 1906], утверждавший, что существует только одна афазия - сенсорная афазия Вернике, и природа ее - в расстройстве интеллекта, точнее тех интеллектуальных операций, которые связаны с использованием языка. Мари утверждал, что при таком расстройстве человек слышит речь, но не понимает, т.е. это - не слуховой дефект. (Действительно, позже Франкфутер и Тиле [Frankfurter, Thiele, 1912], а позже Бонвичини [Bonvicini, 1929] и Катц [Katz, 1930] показали, что тональный слух у больных с сенсорной афазией полностью сохранен).

Каталогизация клинико-анатомических описаний афазий С. Геншена

В известной мере возрождение идей психоморфологизма появляется в трудах С. Геншена [Henschen, 1920]. Ему принадлежит заслуга каталогизации клинико-анатомических описаний афазий, сделанная на основе анализа 1350 случаев, описанных до 1920 г. в литературе, и собственно материала. Таким представлениям способствовали и описания расстройств в результате мозговых ранений, полученных в мировой войне [Marie, Fox, 1917; Goldstein, 1942].

Геншен описывал клеточные образования как хранилища “энаграмм”, используемых в актах перцепции, речи и прочих высших психических функций. Поражения этих образований ведут к:

- расстройствам слуха (извилина Гешля),

- словесной глухоте (задняя и средняя части первой височной извилины),

- словесной слепоте (угловая извилина),

- афемии (основание третьей лобной извилины),

- анартрии и дизартрии (нижние отделы прецентральной извилины) и пр.

Несмотря на то, что с рядом положений Геншена можно не соглашаться, нельзя не отметить большую ценность каталогизированных им клинических данных.

Нейролингвистическое изучение афазий в клинике. Деятельность Г.Хэда и К.Гольдштейна.

Следует особо отметить работы Г. Хэда [Head, 1926], ученика Х. Джексона и А. Пика [Pick, 1913]. Эти работы положили начало нейролингвистическому изучению афазий в клинике. Хэд подчеркивал, что необходимо отличать афатические синдромы от апраксий и агнозий, предпочитал не пользоваться, как он считал, неправильно ориентирующими терминами “моторная” и “сенсорная афазия”, предлагая выделить формы афазий по другому признаку.

Классификация афазий Г. Хэда:

Хед указывал и на другие важные особенности мозговых поражений. Например, на то, что поражение прецентральной извилины слева выражается не только в вербальной афазии, но и в расстройстве мимики и движения языка (т.е. подчеркивал неединственность топических корреляций).

Попытка осмысления проблемы афатических расстройств в середине нашего века была предпринята американским неврологом К. Гольдштейном [Goldstein, 1948]. Теоретической предпосылкой его классификации была идея разделения различных видов расстройств.

Классификация расстройств К. Гольдштейна:

- расстройства движений и слуха,

- расстройства сенсорных и моторных инструментов языка,

- расстройства внутренней речи,

- расстройства абстрактного речевого поведения и

- расстройства, связанные с недостаточностью невербальной мыслительной деятельности.

Другие американские авторы, в том числе Геншвинд [Geschwindt, 1966] подчеркивают важность клинико-лингвистического изучения афазий.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет