Лактулоза при печеночной энцефалопатии

Содержание

• Структурная формула
• Латинское название вещества Лактулоза
• Фармакологическая группа вещества Лактулоза
• Характеристика вещества Лактулоза
• Фармакология

• Применение вещества Лактулоза
• Противопоказания
• Ограничения к применению
• Применение при беременности и кормлении грудью
• Побочные действия вещества Лактулоза

• Взаимодействие
• Передозировка
• Пути введения
• Меры предосторожности вещества Лактулоза
• Взаимодействия с другими действующими веществами

• Торговые названия

Структурная формула

Русское название

Латинское название вещества Лактулоза

Химическое название

Брутто-формула

Фармакологическая группа вещества Лактулоза

• Слабительные средства
• Средства, нормализующие микрофлору кишечника
• Другие метаболики

Нозологическая классификация (МКБ-10)

• A02 Другие сальмонеллезные инфекции
• A02.0 Сальмонеллезный энтерит
• A03 Шигеллез
• A05.9 Бактериальное пищевое отравление неуточненное
• E72.2 Нарушения обмена цикла мочевины
• I84 Геморрой
• K30 Диспепсия
• K59.0 Запор
• K63.8.0* Дисбактериоз
• K72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках (в том числе печеночная кома)
• Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика

Код CAS

Характеристика вещества Лактулоза

Белый порошок, хорошо растворимый в воде, молекулярная масса — 322,3.

Фармакология

Фармакодинамика

Лактулоза — дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, не гидролизуется дисахаридазами слизистой оболочки тонкого кишечника. Оказывает гиперосмотическое слабительное действие, стимулирует перистальтику кишечника, улучшает всасывание фосфатов и солей кальция, способствует выведению ионов аммония.

Лактулоза расщепляется кишечной флорой толстой кишки на низкомолекулярные органические кислоты, что приводит к понижению рН и повышению осмотического давления и, как следствие, увеличению объема кишечного содержимого. Указанные эффекты стимулируют перистальтику кишечника и оказывают влияние на консистенцию стула. Восстанавливается физиологический ритм опорожнения толстого кишечника.

При печеночной энцефалопатии эффект объясняется подавлением протеолитических бактерий посредством увеличения количества ацидофильных бактерий (например лактобактерий), переходом аммиака в ионную форму за счет подкисления содержимого толстой кишки, опорожнением кишечника вследствие снижения рН в толстой кишке и осмотического эффекта, а также уменьшением содержания азотсодержащих токсических веществ путем стимуляции бактерий, утилизирующих аммиак для бактериального белкового синтеза.

Лактулоза как пребиотическое ЛС усиливает рост полезных бактерий, таких как бифидобактерии и лактобактерии, способствует подавлению роста потенциально патогенных бактерий, таких как Clostridium spp. и Escherichia coli, что обеспечивает более благоприятный баланс кишечной флоры.

Фармакокинетика

Абсорбция низкая. Лактулоза всасывается из тонкой кишки только на 0,4–2%, затем доходит до толстого отдела кишечника, где расщепляется кишечной микрофлорой.

Полностью метаболизируется при применении в дозах до 45–70 мл (в виде сиропа, 667 мг/мл). При применении в более высоких дозах частично выводится в неизмененном виде.

Применение вещества Лактулоза

Запор ( в т.ч. хронический); необходимость размягчения стула в медицинских целях (при геморрое, необходимости хирургической операции на толстой кишке и/или анальном отверстии, болевом синдроме после удаления геморроидальных узлов, в послеоперационном периоде); печеночная энцефалопатия, включая кому и прекому (лечение и профилактика); гипераммониемия; дисбактериоз кишечника; энтерит, вызванный сальмонеллами, шигеллами, сальмонеллоносительство; синдром гнилостной диспепсии (у детей раннего возраста в результате острых пищевых отравлений).

Противопоказания

Повышенная чувствительность к лактулозе; кишечная непроходимость; непереносимость фруктозы, галактозы; дефицит лактазы; глюкозо-галактозная мальабсорбция; галактоземия; ректальные кровотечения (причиной которых не является геморрой); коло- или илеостома; подозрение на аппендицит, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Ограничения к применению

Применение при беременности и кормлении грудью

Применяется при беременности и в период грудного вскармливания, только если польза для матери превышает потенциальный риск для плода и ребенка.

Категория действия на плод по FDA — B.

Побочные действия вещества Лактулоза

Частота побочных эффектов классифицирована в соответствии с рекомендациями ВОЗ : очень часто — ≥10%; часто — ≥1– ЖКТ : очень часто — тошнота, рвота, боль в животе, метеоризм, вздутие живота, диарея.

Взаимодействие

При одновременном применении с диуретиками, ГКС , амфотерицином В возможно увеличение потери калия.

Антациды и антибиотики, активные в отношении лактобацилл и бифидобактерий ( в т.ч. неомицин, клиндамицин, рифаксимин), снижают эффект лактулозы.

Передозировка

Симптомы: тошнота, рвота, диарея, гипокалиемия, гипернатриемия.

Лечение: симптоматическое.

Пути введения

Меры предосторожности вещества Лактулоза

Лактулозу не следует применять при воспалительных заболеваниях ЖКТ в стадии обострения, а также при нарушениях водно-электролитного обмена.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Применение лактулозы не оказывает влияние на выполнение действий, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Печеночная энцефалопатия, симптомы и лечение

Наиболее значимым из химических соединений, участвующих в патогенезе ПЭ, является аммиак (NH3). Гомеостаз аммиака является полиорганным процессом, в котором участвуют печень, головной мозг, почки, мышцы и пищеварительная система. Нейропатологическое влияние избыточного количества NH3 тесно связано с системным воспалением и эндотоксемией. Хроническая гипераммониемия индуцирует так называемое нейровоспаление, аналогичное тому, которое возникает при других болезнях (сахарном диабете, шизофрении, болезни Альцгеймера) и сопровождается торможением передачи импульса между нейронами.

В свою очередь, накопление глютамина создает осмотический градиент, вызывает набухание астроцитов и формирование реактивных форм кислорода с развитием окислительного стресса и отека мозга. Кроме того, аммиак связывается с рецепторами у-аминомасляной кислоты на астроцитах, что ведет к активации секреции так называемых нейростероидов, которые также участвуют в развитии печеночной энцефалопатии. Еще один аспект нейротоксического действия аммиака заключается в увеличении потенциала покоя мембран нейронов и инактивации нейрональных помп, которые выталкивают из клетки хлориды.

Эти процессы сопровождаются торможением проведения импульса по аксонам и замедлением деполяризации. С подъемом уровня аммиака связывают падение уровня регионарного метаболизма глюкозы и повышение активности NO-синтазы — одного из основных ферментов окислительного стресса.

Привлекает внимание, что сопутствующий гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, увеличивает частоту и осложняет течение ПЭ (печеночная энцефалопатия). Это может быть обусловлено дополнительным производством аммиака геликобактером, а также распространенным употреблением пациентами с этим заболеванием ингибиторов протонной помпы, которые вызывают чрезмерный рост микроорганизмов и бактериальную транслокацию, снижая рН верхних отделов пищеварительной системы. Другими неблагоприятными факторами при ПЭ (печеночная энцефалопатия) является ухудшение моторики тонкой кишки и избыточный бактериальный рост в кишечнике.

Клиническая симптоматика ПЭ является очень многогранной, от минимальных перемен в поведении или нарушений до угрожающих жизни состояний, в частности печеночной комы. У больных с патологией печени нередко обнаруживают синдром хронической усталости, расстройства внимания и памяти, апатию, нарушение моторных функций и т.д. ПЭ (печеночная энцефалопатия) также сопровождается дисфункцией эмоциональной сферы, что заключается в ухудшении самочувствия по собственной оценке пациента, снижении экстраверсии и высокой частоте тревожных и депрессивных состояний, чем в общей популяции.

При установлении диагноза и выбора стратегии лечения пациенту, у которого имеются жалобы как гастроэнтерологического, так и неврологического профиля, врачи рассматривают два вопроса: есть ли у этого больного ПЭ и может ли ПЭ лежать в основе выявленных нарушений. При изучении анамнеза особое внимание обращают на перенесенные ранее или существующие на данный момент болезни печени. Уточняют, не болел ли пациент вирусным гепатитом и не применял ли потенциально гепатотоксические фармацевтические препараты. Стоит отметить, что медикаментозные поражения печени составляют около 10% всех побочных реакций, связанных с применением лекарственных средств.

Поскольку ведущим звеном патогенеза ПЭ является действие аммиака кишечного происхождения, современные терапевтические подходы предусматривают снижение выработки NH3 бактериями и уменьшение абсорбции азотсодержащих веществ из ЖКТ. Известно, что около 50% аммиака в кишечнике производится кишечной флорой, поэтому очищение кишечника является быстрым и действенным путем удаления из организма амиакогенных веществ. Как фармакотерапию первой линии в настоящее время рассматривают лактулозу, которую применяют с этой целью с 1966 г.

В 70-х гг. ХХ в. для лечения хронической портосистемной энцефалопатии назначали диету со значительным ограничением белка, агрессивные слабительные средства и антибактериальные средства широкого спектра действия — неомицин, метронидазол, ванкомицин. Такая стратегия характеризовалась большим количеством побочных явлений, в том числе нейро-, нефро- и ототоксических, поэтому инновационное внедрение лактулозы в терапию ПЭ повлекло своеобразную революцию в гепатологии. Применение лактулозы ведет к уменьшению смертности, а также к двукратному снижению частоты ПЭ и других осложнений болезней печени (печеночной недостаточности, гепаторенального синдрома, кровотечения из варикозно расширенных вен) по сравнению с плацебо. Отмечено также благоприятное воздействие этих средств на качество жизни и малое количество побочных явлений незначительной тяжести.

Нажмите тут - все материалы на тему Печень

Все материалы портала о Печени по ссылке выше

Лактулоза является синтетическим производным лактозы, состоящая из одной молекулы галактозы и одной молекулы фруктозы. Этот дисахарид не переваривается ферментами пищеварительного тракта, что позволяет ему попадать в толстый кишечник в неизмененном виде. Далее микрофлора толстой кишки превращает лактулозу на несколько низкомолекулярных кислот (молочную, муравьиную и уксусную). Эти кислоты повышают осмотическое давление, вызывая усиленное поступление воды в кишечник с последующим слабительным действием. Ускорение пассажа каловых масс уменьшает время контакта слизистой оболочки кишечника с богатыми азотом веществами, снижает долю всасываемого аммиака. Кроме того, вышеуказанные соединения закисляют среду толстого кишечника, который становится более благоприятным для полезных микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий) и враждебным флоры, которая продуцирует уреазу. Важно, что снижение pH каловых масс приводит к уменьшению абсорбции аммиака, поскольку в окисленной ионизированной форме аммония (NH4 +) это вещество не проходит через стенку кишечника.

Дополнительными положительными эффектами лактулозы является нормализация моторики тонкой кишки и слабительное воздействие, которое способствует удалению азотсодержащих соединений из просвета пищеварительного тракта. Согласно результатам клинических исследований, лактулоза значительно повышает когнитивные способности больных с ПЭ и улучшает качество их жизни.

Печень играет стратегическую роль барьера между кишечником и системным кровообращением, действуя как фильтр, не пропускающий микроорганизмы и вредные продукты их жизнедеятельности в кровь. Потеря этой функции у пациентов с циррозом может приводить к развитию таких осложнений, как спонтанный бактериальный перитонит, сепсис и гепаторенальный синдром. Бактериальный состав содержимого кишечника у пациентов с циррозом и здоровых лиц отличается. Поскольку показано, что модуляция микробиоты кишечника с помощью антимикробных и пробиотических средств способна улучшать клиническое состояние пациентов с ПЭ, можно сделать вывод, что кишечные бактерии участвуют в развитии этого осложнения. Включение лактулозы в комплексное лечение ПЭ обеспечивает бифидогенный эффект, рост количества лактобацилл и улучшение метаболизма в толстой кишке.

Следует отметить, что применение лактулозы предотвращает рецидивы ПЭ (вторичная профилактика), это позволяет на 22% уменьшить количество повторных госпитализаций по поводу энцефалопатии в течение первого месяца после стационарного лечения.

Таким образом, печеночная энцефалопатия является сложным континуумом неврологической и психиатрической дисфункции, формирование которого, однако, можно предотвратить. Средством первой линии для лечения, а также первичной и вторичной профилактики ПЭ является лактулоза — невсасываемый дисахарид, который оказывает ряд благоприятных воздействий на кишечник, снижая уровень главного нейротоксического агента ПЭ — аммиака.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЁНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Лечебная тактика больных ПЭ в первую очередь направлена на устранение факторов, способствующих поддержанию или прогрессированию ПЭ: остановку желудочно-кишечного кровотечения, ликвидацию анемии, инфекции, отказ от алкоголя, отмену больших доз диуретиков и седативных препаратов.

Лечение больных с ОПечН или декомпенсацией ХПечН должно проводиться в условиях отделений интенсивной терапии. Ведение больных в этих состояниях предусматривает поддержание основных жизненно важных функций организма.

Интенсивная терапия проводится в условиях постоянного мониторинга сознания и степени энцефалопатии, показателей гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД), дыхания (ЧДД, SaO2), Нв и Нt, электролитных показателей (К+, Na+), уровня гликемии, биохимических анализов, коагулограммы и др. При развитии дыхательной недостаточности необходимо обеспечить адекватную искусственную вентиляцию лёгких.

В задачи инфузионной терапии входят: восполнение объёма циркулирующей крови, нормализация микроциркуляции, коррекция водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, уменьшение уровня интоксикации за счёт дилюции токсинов и стимуляции диуреза. Инфузионная терапия проводится растворами кристаллоидов, глюкозы, крахмалов и декстранов. Для устранения нарушений в системе гемостаза может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, при выраженной анемии – эритроцитной массы. При угнетении сократительной способности миокарда назначают препараты с инотропным действием – норадреналин, добутамин. Развитие полиорганной недостаточности требует соблюдения всех принципов ведения больных в критических состояниях.

1. Диета.

Особое внимание у больных ПечН следует уделять коррекции белковой недостаточности, поскольку при возрастании белковой нагрузки на печень могут усугубляться признаки ПЭ. Соблюдение диеты больными приводит к уменьшению образования аммиака и других токсинов в толстой кишке и соответствующему снижению гипераммониемии.

В случаях хронической ПЭ рекомендуется ограничить потребление белка до 1 г на 1 кг массы тела, а при прогрессировании печёночной энцефалопатии до III-IV стадии – до 20-30 г/сут. Во время выздоровления содержание белка увеличивают на 10 г/сут через день. После ликвидации признаков ПЭ количество вводимого в организм белка может быть увеличено до 80-100 г/сут. Предпочтение следует отдавать растительным белкам, поскольку они имеют меньший аммониегенный эффект и содержат небольшое количество ароматических аминокислот.

В качестве источников энергии у больных ХПечН используют глюкозу и жиры. Считается, что за счет глюкозы потребности в небелковых калориях должны удовлетворяться на 50-60%. За счёт жиров у больных ХПечН удовлетворяется 40-50% потребностей в небелковой энергии. Установлено, что при ЦП окисление введённых липидов и их клиренс не нарушены.

Имеются специальные смеси для проведения энтерального питания, например Нутриэн Гепа (Нутритек, Россия). Это специализированная смесь с повышенным содержанием разветвлённых аминокислот и пониженным – ароматических аминокислот, предназначенная для использования у больных с заболеваниями печени и печёночной энцефалопатией. По количеству и качеству питательных веществ смесь соответствует современным подходам к предупреждению и лечению белково-энергетических нарушений у больных печёночной недостаточностью (ПечН) с целью нормализации азотистого баланса, питательного статуса, разрешения ПЭ. В одном литре продукта содержится 26 г белка, 24 г жиров, 170 г углеводов. Белок представлен на 50% легко усвояемым нативным белком молока с соотношением казеин/сывороточный белок равным 1: 1 и на 50% смесью кристаллических аминокислот L-лейцина, L-изолейцина, L-валина в соотношении 9: 5: 4. Жиры включают смесь среднецепочечных триглицеридов (50%) с натуральными растительными маслами. Отношение среднецепочечных к длинноцепочечным триглицеридам составляет 1: 1. Углеводы включают смесь мальтодекстрина и сахарозы. С целью обеспечения потребности в белках используются специальные растворы аминокислот для парентерального введения с приставкой Гепа. В соответствии с рекомендациями ESPEN (2009) растворы аминокислот назначяются при ПЭ III-IV стадии.

2. Медикаментозная терапия.

Лекарственные препараты, применяемые в терапии ПЭ, различаются по механизму действия и точки приложения. Одно из основных мест занимают лекарственные средства, снижающие гипераммониемию. Этот эффект достигается за счёт уменьшения образования аммиака в кишечнике, усиления обезвреживания аммиака в печени и связывания аммиака в крови.

Неомицин считается альтернативой невсасывающимся дисахаридам. Неомицин назначается в случае непереносимости невсасывающихся дисахаридов или при невозможности наблюдения за их воздействием, например у больных с диареей. Неомицин оказывает воздействие на микрофлору кишечника, вырабатывающую аммиак. Неомицин плохо всасывается в кишечнике, поэтому его токсичность (нефро- и ототоксичность) может возникать в результате длительного приёма. Доза препарата составляет от 3 до 6 г/сут в течение первых 2-3 дней, затем следует снизить дозу до 1-2 г/сут.

L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) , представляет собой стабильную соль двух аминокислот L-орнитина и L-аспартата. L-орнитин активирует в перипортальных гепатоцитах карбомаилфосфатсинтетазу I – ведущий фермент синтеза мочевины. Кроме того, L-орнитин и L-аспартат относятся к субстратам цикла синтеза мочевины и глутамина, причем образование глутамина активируется не только в печени, но и в мышцах. Это наиболее важно для больных ПечН, когда активность ферментов орнитинового цикла снижена, а синтез глутамина в мышцах является основной реакцией обезвреживания аммиака.

При проведении лечения Гепа-Мерцем используют следующие схемы: на 1-м этапе препарат вводят внутривенно по 20-40 г в сутки в течение 7 дней, на 2-м этапе препарат назначают per os по 18 г/сут в течение 14 дней.

a-Кетоглюконат орнитина усиливает обезвреживание аммиака в крови. Препарат вводят внутривенно в дозе 15-25 г/сут или внутримышечно – 2-6 г/сут в зависимости от тяжести ПЭ. Механизм гипоаммониемического действия схож с Гепа-Мерцем.

Для лечения ПЭ применяют лекарственные средства, механизм действия которых направлен на уменьшение тормозных процессов в ЦНС. Наиболее известным из них является антагонист бензодиазепиновых рецепторов – флумазенил. Флумазенил назначают внутривенно струйно в дозе 0, 8-1 мг, после улучшения состояния больного переходят на пероральный приём препарата в дозе 50 мг/сут. В клинических исследованиях у 560 больных ХПечН было установлено, что в группе, где назначали флумазенил, уменьшение степени ПЭ наблюдали у 15% больных, в контрольной группе улучшение наступило лишь у 3% больных.

Дополнительно для подавления флоры кишечника, которая продуцирует аммиак и другие токсины, назначают приём антибиотиков (рифаксимин, метронидазол, ципрофлоксацин, ванкомицин, неомицин). Наиболее часто в практике используются метронидазол-800 мг/сут, ванкомицин-0, 6-2, 0 г/сут и ципрофлоксацин-500 мг/сут. Длительность терапии антибактериальными препаратами обычно составляет 5 дней. Назначение антибиотиков сочетают с применением высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении. Санация кишечника с целью удаления азотсодержащих субстанций особенно актуальна при желудочно-кишечных кровотечениях.

Гепасол А представлен фирмой производителем как специальное средство для парентерального питания. В состав препарата входят L-аргинин, аспарагиновая кислота, сорбит, L-яблочная кислота, витамины и электролиты. Энергетическая ценность 1000 мл составляет 200 ккал. Однако основным лечебным действием Гепасола А служит его способность снижать выраженность гипераммониемии. L-аргинин и аспарагиновая кислота относятся к числу важных субстратов орнитинового цикла синтеза мочевины, который происходит в печени. Яблочная кислота служит основой для пополнения запасов аспарагина в организме. Показаниями к назначению являются ПЭ на фоне острых и хронических заболеваний печени, ПЭ после наложения портосистемных анастамозов. Отмечен положительный эффект от применения Гепасола А у больных с ПЭ I-II степени. Гепасол А вводят внутривенно в дозе 500 мл, возможно повторное введение каждые 12 ч. Однако при углублении тяжести ПЭ больных переводили на терапию L-орнитином-L-аспартатом.

3. Окклюзия шунтов.

Одной из причин развития ПЭ является формирование портокавальных шунтов. Крупные спонтанные портокавальные шунты обычно сочетаются со стойкой ПЭ и могут привести к госпитализации больного в состоянии комы. У больных ХПечН ПЭ может также возникать после ТВПШ. Лечебная тактика подразумевает окклюзию шунтов в случае постоянной и рефрактерной энцефалопатии. Большая часть эпизодов ПЭ развивается через 2 месяца после ТВПШ и хорошо отвечает на лечение лактулозой. С течение времени происходит уменьшение просвета шунтов, что тоже может привести к регрессу энцефалопатии. При тяжёлой ПЭ производят окклюзию портосистемных шунтов рентгенэндоваскулярными методами. Считается, что рентгенэндоваскулярные методы более безопасна по сравнению с хирургическими методами.

4. Применение экстракорпоральных методов детоксикации.

Потенциально эффективными методами терапии критических состояний, к которым относится ПечН, являются экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ). В настоящий момент ЭМЛ стали неотъемлемым компонентом терапии больных в критических состояниях: 67-84% больным, находящихся в отделениях интенсивной терапии, проводится эктракорпоральная детоксикация. В основе действие ЭМЛ на организм больного лежит снижение уровня интоксикации, коррекция уремических нарушений, контроль водно-электролитного и кислотно-основного обменов.

На протяжении нескольких десятилетий для поддержания функции печени и борьбы с осложнениями ПечН использовались следующие виды ЭМЛ (табл. ).

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Резюме. Актуальность проблемы обусловлена увеличением в популяции числа больных с хроническими заболеваниями печени. Поражение центральной нервной системы при печеночной энцефалопатии является основной причиной преждевременного прекращения трудовой деятельности и досрочной пенсии по нетрудоспособности при циррозе печени и встречается примерно у 60 % контингента с этим заболеванием. Поэтому определение правильной тактики ведения и лечения этой патологии будет способствовать не только благоприятному прогнозу, но и улучшению качества жизни пациентов.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – психоневрологический синдром, включающий изменения функции нервной системы, связанной с острым или хроническим заболеванием печени и образованием портально-венозного шунта – обратимое нейропсихическое расстройство, осложняющее течение болезней печени. При подозрении на печеночную энцефалопатию необходимо провести дифференциальный диагноз с другими нарушениями функции центральной нервной системы (ЦНС). Различные симптомы печеночной энцефалопатии отражают количество и тип образующихся токсических метаболитов и трансмиттеров. Следует отметить, что возникновение печеночной энцефалопатии у больных с острой печеночной недостаточностью (ОПН) характерно при ее молниеносном течении, и связано с высоким риском летального исхода, а также появлением таких осложнений как отек мозга и внутричерепная артериальная гипертензия [1].

Несмотря на частое развитие энцефалопатии у больных с циррозом печени, в настоящее время не существует надежных лабораторных методов для диагностики и объективной оценки ее степени тяжести. Клиническая классификация включает эпизодическую энцефалопатию, постоянную или с минимальными проявлениями. Большая часть эпизодов энцефалопатии была выявлена при прогрессировании заболевания и длительной преципитации факторов, но иногда сопутствовала декомпенсации цирроза печени. Энцефалопатия с минимальными проявлениями либо возникает в начале заболевания, либо рассматривается как субклиническая форма. У подобных пациентов клинические симптомы энцефалопатии выявляются только при проведении очень подробного исследования.

Изменения личности наиболее заметны у больных с хроническими заболеваниями печени. Расстройства интеллекта проявляются легкими нарушениями организации психического процесса. На фоне ясного сознания возникают изолированные расстройства, связанные с нарушением оптико-пространственной деятельности – узнаванием пространственной фигуры или стимула. Расстройства письма проявляются в виде нарушения начертания букв. Для оценки прогрессирования заболевания можно последовательно обследовать пациентов при помощи теста Рейтана на соединение чисел. Кома при острой печеночной недостаточности часто сопровождается психомоторным возбуждением и отеком мозга; появляется заторможенность и сонливость, что является проявлением повреждения астроцитов.

Метаболическая теория развития печеночной энцефалопатии основана на обратимости ее основных расстройств при церебральных нарушениях. В патогенезе энцефалопатии участвует аммиак и другие нейромедиаторные системы. Аммиак выделяется при расщеплении белков, аминокислот, пуринов и пиримидинов. Около 50% аммиака, поступающего из кишечника, синтезируется бактериями, остальная часть образуется из белков пищи и глютамина (рис. 1, 2). У 90% больных с печеночной энцефалопатией в крови повышен уровень аммиака. Основные механизмы действия аммиака при энцефалопатии заключаются в прямом воздействии на мембраны нейронов и в опосредованном нарушении функций нейронов в результате влияния на глютаматергическую систему. Меркаптаны – производные метионина – вызывают печеночную энцефалопатию.

Причинами возрастания концентрации аммиака могут быть:
- патология кишечника, когда в результате нарушения пассажа возникает возрастание пула всасывающегося в кровь аммиака;
- распад белка внутри просвета кишки при инфекции и при катаболическом состоянии обмена веществ (сепсис, травма, ожог);
- нарушение функции печени – детоксикация эндогенного аммиака.

В любом случае, независимо от причины возрастания концентрации аммиака, результатом является повышение пула токсинов в крови, нарушение (первичное или вторичное) функции печени, воздействие токсинов на головной мозг. При этом преимущественно, проявляется клиника токсического повреждения клеток головного мозга [2].

Анализ причин развития ПЭ представлен на рисунке 3.

При назначении диуретиков может развиваться азотемия. Использование транквилизаторов, седативных препаратов, анальгетиков приводит к изменению ментального статуса с последующим развитием энцефалопатии. Предрасполагающими моментами для развития энцефалопатии у пациентов с циррозом являются порто-кавальные анастомозы. Тяжелая энцефалопатия с азотемией возникает у наркоманов, а наиболее тяжелая - у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, инфекцией или азотемией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При проведении лабораторных исследований у больных с печеночной энцефалопатией часто выявляются признаки тяжелых биохимических расстройств и синтетической дисфункции печени. Необходимо проведение и других исследований, в том числе электроэнцефалограммы. Вызванные потенциалы и психометрическое исследование могут быть полезны для дифференцирования печеночной энцефалопатии от деменции, но вопрос об их целесообразности необходимо рассматривать индивидуально в каждом конкретном случае.

При наличии лихорадки и лейкоцитоза в сочетании с печеночной энцефалопатией необходимо проведение люмбальной функции для исключения менингита.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Важнейшим направлением в ведении печеночной энцефалопатии является постоянный поиск, выявление и лечение причин симптомов данного заболевания.
В первую очередь необходимо ограничить белок в пище. Однако потребление белка менее 40 г в день приводит к отрицательному азотистому балансу и постепенному развитию истощения. Подобные нарушения усугубляются большой потерей белка при периодических парацентезах. В связи с этим, рекомендуется ограничивать поступление белка с пищей при отрицательной динамике. Для пациентов с энцефалопатией I и II стадии рекомендованная суточная доза белка составляет 30–40 г в день. Тяжелая энцефалопатия стадии III или IV требует дальнейшего ограничения белка от 0 до 20 г ежедневно в течение проведения интенсивной терапии. Однако после выздоровления суточное количество белка должно быть постепенно увеличено в соответствии с неврологическим статусом пациента. Основная концепция терапии состоит в поддержании баланса между коррекцией энцефалопатии и профилактикой истощения. При этом большую часть должны составлять растительные белки, содержащие много волокон и низкое количество ароматических аминокислот. Однако подобная диета не рекомендована для длительного применения.

В настоящее время одним из лекарственных препаратов, наиболее эффективным в терапии печеночной энцефалопатии, является лактулоза (Дюфалак). Прием Дюфалака приводит к внутриполостному окислению, катарсису и снижению аммиака. При лечении печеночной энцефалопатии Дюфалак назначают в виде порошка для приема внутрь по 20–30 г 3 раза в сутки или по 30–50 мл в виде сиропа 3 раза в сутки. Однако чувствительность к Дюфалаку индивидуальна, поэтому необходимо информировать пациентов о самостоятельном подборе дозы препарата [3]. Пероральная лактулоза показана пациентам с I или II стадией энцефалопатии, а в случае развития тяжелой энцефалопатии или печеночной комы (стадия III или IV) лактулозу следует вводить через назогастральный зонд. В некоторых случаях рекомендуется проведение клизм с лактулозой, так как они задерживаются в ободочной и толстой кишке, позволяя увеличить дозу и избежать риска аспирации.

Основное действие Дюфалака заключается в следующем:
- снижение концентрации ионов аммония в крови на 25–50%,
- уменьшение выраженности печеночной энцефалопатии и гнилостной диспепсии,
- улучшение психического состояния больных.

Препарат угнетает образование аммиака бактериями и снижает его всасывание через слизистую оболочку кишечника. Это способствует уменьшению концентрации аммиака в крови, вызывающего нейропсихические клинические проявления болезни. Таким образом, Дюфалак особенно показан для подавления кишечной флоры, продуцирующей аммиак. Выведение связанных ионов аммония происходит лишь при развитии слабительного эффекта. Эффективность начального действия препарата наступает через 24–48 часов после введения. Механизм действия лактулозы (Дюфалака) представлен на рисунке 4.

Механизмы снижения концентрации аммиака при печеночной энцефалопатии представлены на рисунке 5.

Таким образом, лечение печеночной энцефалопатии на разных стадиях тяжести включает терапию с использованием Дюфалака. Режим дозирования Дюфалака (лактулозы) составляет 20–30 г в виде порошка 3 раза в сутки или по 30–50 мл в виде сиропа 3 раза в сутки.