Нервный центр приводящий в движение глазное яблоко

Базовые типы и причины глазного нистагма. Попробуем четко выделить симптомы заболевания и какие методы лечения применимы в случае непроизвольных движений глаз.

Что такое глазной нистагм

Нистагм – это движения глаз, которые характеризуются следующими качествами:

Непроизвольные. Осуществляется самостоятельно и не контролируются волей субъекта, который страдает от этого.
Осцилляторные. Траектория движений напоминает маятник.
Ритмические. Характеризуется последовательностью движений, которые повторяются регулярно и упорядочено.

Нистагм может быть самостоятельной болезнью, но может быть и одним из симптомов основного заболевания или расстройства непатологического характера.

Типы и особенности непроизвольных движений глаз

Нистагм делится на две больших группы, в зависимости от формы движения глаз:

Маятниковый нистагм, при котором отмечаются движения равной интенсивности в каждом направлении;
Толчковый нистагм, в котором имеется стадия медленного отклонения в сторону и стадия быстрого возвращения к фиксации на объекте.

Нистагм описывают не только в зависимости от формы волны, но в зависимости от интенсивности (низкая или высокая), амплитуды, латеральнсоти (монокулярный или бинокулярный), частоты (низкая или высокая), отношения к плоскости пространственной траектории (горизонтальный, вертикальный, круговой, роторный).

Всего существуют 40 различных типа нистагма, подразделяемых в соответствии с причинами появления.

Ниже мы рассмотрим наиболее распространенные.

О физиологическом нистагме говорят, когда не существует какого-либо заболевания, способного его вызывать. Является наиболее частой формой и выполняет компенсаторную роль, когда мозг стремиться зафиксировать изображения на сетчатке глаза при быстром повороте головы.

Физиологический нистагм, в свою очередь, может быть :

Рефлекторным или оптокинетическим. Как уже кратко описано, это физиологический механизм, который независимо от нашей воли пытается зафиксировать на сетчатке рассматриваемый объект.
Вестибулярный нистагм. Связан с действием вестибулярной системы, которая находится во внутреннем ухе и контролирует баланс тела.
Диссоциированный нистагм. Может наблюдаться у здоровых людей, а значит относится к физиологическому нистагму, когда глаза, двигаясь в горизонтальной плоскости, смещаются к краю поля зрения на угол 40° и остаются там на время порядка 10-15 секунд.

В этом случае, расстройство является признаком другой болезни.

Существуют различные виды патологического нистагма.

Врожденный/детский нистагм расстройство, которое появляется у новорожденных с момента рождения или с первых месяцев жизни и часто является наследственным и почти всегда происходит в сочетании с нарушениями в работе зрительной системы, такими как косоглазие.
Латентный нистагм. Развивается, очевидно, в раннем возрасте (от нескольких месяцев жизни ) и проявляется только в отсутствии слияния изображений, то есть если один из двух глаз закрыт или ленив.
Спазмический нистагм. Появляется около полутора лет жизни. В этом случае нистагм связан с другими двигательными нарушениями, а точнее качанием головы и неестественной позой.
Приобретенный нистагм. Он может появиться в любой период жизни. Объединяет большое количество типом нистагма. Чаще всего, его вызывают заболевания глаз, неврологические нарушения (центральной нервной системы), нарушения вестибулярной системы, паралич мышц глазного яблока.

Как проявляется глазной нистагм

Учитывая, что нистагм не является заболеванием, будет не правильно говорить о симптомах нистагма. Можно лишь говорить о сопутствующих симптомах, которые зависят от заболевания, вызвавшего нистагм.

Таким образом, в клиническую картину нистагма можно включить:

Шум и свист в ушах. Гудение и свист, которые воспринимаются без реального соответствия.
Головокружение. Нарушение пространственного восприятия, которое приводит к потере баланса.
Ортостатическая нестабильность осанки.
Тошнота и рвота.
Осциллопсия. Нарушение зрения, когда поле зрения представляется неустойчивым и покачивающимся.

Лечение непроизвольных движений глаз

Не существует единого протокола лечения нистагма, потому что причины этого расстройства слишком разнородны.

По этой причине лечение предполагает, прежде всего, правильный диагноз, то есть поиск причины, которая определяет нистагм, и, если возможно, её устранение с помощью соответствующей терапии.

В случаях сильного нистагма, сильно влияющего на качество жизни, можно прибегнуть к лечению на основе инъекций ботулинического токсина в глазные мышцы. Токсин блокирует движение мышц и уменьшает нистагм. Терапия, однако, имеет ограниченный срок службы, порядка 4-5 месяцев, а затем повторяется.

Другая возможность для некоторых типов нистагма – хирургическое вмешательство на глазодвигательных мышцах. Операция заключается в изменении хирургическим путем мышц, которые двигают глазное яблоко таким образом, чтобы минимизировать проявления нистагма.

Рассеянный склероз является заболеванием, при котором иммунная система по ошибке атакует и разрушает миелин, то есть оболочку нервных волокон. Потеря миелина ведёт к частичному или полному рассеиванию нервных сигналов, следовательно, мышцы не слушаются и совершают произвольные движения. Таким образом, нистагм может быть одним из симптомов рассеянного склероза.

Глазное яблоко человека находится в постоянном движении. Мы можем скосить, поднять вверх или, наоборот, в любой момент опустить глаза. Такие движения произвольны – то есть зависят от нашего желания, от тех импульсов, которые мозг передает мышцам по велению нашего сознания.

Однако есть и такие движения, которые происходят непроизвольно. Некоторые из них считаются нормой, частью рефлекса, и не мешают нам в повседневной жизни. Другие же носят патологический характер и свидетельствуют о развитии того или иного заболевания. Наглядной иллюстрацией этих процессов является нистагм глазного яблока – многократно повторяющиеся колебательные движения глаз человека, которые могут оказаться как признаком болезни, так и абсолютно нормальным явлением.

Патология эта достаточно распространена: так, по статистике, врожденный нистагм диагностируется у 20-40% детей со слабым зрением.

О физиологическом и патологическом зрительном нистагме, факторах его развития, видах, симптомах, признаках нистагма и методах лечения – в нашей статье.

Виды нистагма

Специалисты разделяют физиологический и патологический виды нистагма.

Вариант нормы, ответ организма на смену положения головы или внешние раздражители. Движение глаз при физиологическом нистагме обусловлено рефлексами.

Физиологический нистагм делится на вестибулярный (лабиринтный) и оптокинетический. Как понятно из названия, вестибулярный нистагм зрачков появляется вследствие раздражения вестибулярного аппарата человека: воздействие на структуры лабиринта током, низкими или высокими температурами, а также при вращении организма по вертикальной оси. Кроме того, лабиринтный тип нистагма может возникать, если человек максимально далеко отводит взгляд в сторону: мышцы глаз быстро утомляются, вызывая характерные подергивания.

Патологический нистагм – признак развития той или иной болезни. Он бывает врожденным и приобретенным.

Врожденный нистагм проявляется вскоре после появления малыша на свет. Приобретенный – в течение жизни из-за воздействия на организм различных патологических факторов. Приобретенный нистагм принято разделять на вестибулярный и нейрогенный – в зависимости от того, поражениями какой области он вызван.

Если говорить о различиях по направленности движений, можно выделить вертикальный, горизонтальный и ротаторный виды патологического нистагма. При вертикальном глазные яблоки перемещаются вверх и вниз, при горизонтальном – по сторонам, при ротаторном – по кругу и диагонали. Самым распространенным из перечисленных является горизонтальный нистагм (до 18% от общего количества случаев). Самыми редкими – косой и круговой.

Направления движения глазного яблока при нистагме

По клиническим проявлениям патологический нистагм делят на:

толчкообразный. Движения глаз при таком типе напоминают ритмические толчки, причем если в сторону толчка глаз движется быстро, то в обратную – медленнее. Толчкообразный нистагм бывает лево- и правосторонним – в зависимости от того, в какую сторону направлен толчок.
маятникообразный. Глазные яблоки движутся наподобие маятника, как бы раскачиваясь то в одну, то в другую сторону.
смешанный. Такой тип нистагма сочетает как толчкообразные, так и маятниковые движения.
ассоциированный. Характеризуется скоординированным движением глазных яблок.
диссоциированный – когда глаза движутся раскоординированно, не совпадая по направлению и амплитуде.

Причины развития нистагма

Аномалии внутриутробного развития, травмы при родах, нарушения – в том числе и генетические – остроты зрения, прозрачности сред глазного яблока, изменения глазного дна, патологические процессы в глазном нерве, дистрофия сетчатки, альбинизм могут стать причинами врожденного нистагма.

К причинам приобретенного нистагма относят:

заболевания головного мозга (онкологические образования, инсульты, рассеянный склероз);
сбои в работе вестибулярного аппарата;
отравления, интоксикации (медикаментозные, наркотические, алкогольные);
травмы головы (с повреждением затылочной области, зрительных нервов);
нарушения рефракции (близорукость, дальнозоркость);
косоглазие;
заболевания с нарушением прозрачности сред (зрелая катаракта и т.д.).

Симптомы нистагма

Помимо общего снижения остроты зрения, больные с патологическим нистагмом жалуются на:

Симптомы усиливаются в состоянии стресса, усталости.

Профилактика и лечение нистагма глаз

Диагностика нистагма не составляет труда: специалист сделает это уже при первом осмотре. Сложнее будет выявить причину, приведшую к таким изменениям. Полное обследование при подозрении на нистагм будет включать в себя сбор анамнеза, измерение остроты зрения, изучение состояния глазного дна, работы зрительных нервов, микропериметрию, рефрактометрию. Врач может назначить томографию головного мозга и ЭхоЭГ и направить пациента на консультацию к неврологу и другим специалистам.

К сожалению, пока не изобретено способа полностью вылечить нистагм. Основная цель терапии зависит от вида и степени нистагма. Главное – не допустить ухудшения состояния, прогрессирования симптомов, появления осложнений. Большую роль при этом играет излечение от основного, вызвавшего появление нистагма, заболевания.

Для коррекции ухудшений остроты зрения специалист порекомендует вам оптику – очки или контактные линзы. Контактным линзам обычно отдают предпочтение, так как при движении глаз центр линзы смещается одновременно, не вызывая развития зрительной дисфункции. Для укрепления организма можно принимать витаминные комплексы, иммуномодуляторы.

В сложных случаях показано хирургическое вмешательство на глазодвигательных мышцах.

Профилактика патологического нистагма заключается в соблюдении принципов здорового образа жизни, контроля и своевременного лечения системных заболеваний организма.

Глазодвигательный нерв – III пара черепных нервов, обеспечивает адекватную работу зрительного анализатора. Контролирует движение глазного яблока, такие как поднятие, опускание, поворот и приведение, обеспечивая согласованные движения глазных яблок. Иннервирует четыре из шести глазных мышц (исключая верхние косые мышцы и мышцы внешнего угла глаза).

Глазодвигательный (смешанный) нерв, состоит из:

двигательной части, иннервирующей мышцы, отвечающие за движение глазного яблока, и мышцу, поднимающую верхнее веко;
парасимпатической части, иннервирующей мышцу, которая суживает зрачок и изменяет степень выпуклости хрусталика.

Система III пары является двухнейронной

Глазодвигательный нерв, анатомия

Ядра глазодвигательного нерва расположены в сером веществе в центральной части среднего мозга, на водопроводе мозга (участке центрального мозгового канала). Они состоят из пяти соматических парных и непарных ядер: два наружных крупноклеточных ядра, два парных мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно непарное мелкоклеточное (Перлиа).

мышцу, поднимающее верхнее веко (ядро леватора);

верхнюю прямую и нижнюю косую мышцы, отвечающие за движение глазного яблока кверху;

медиальную прямую мышцу, поворачивающую глаз к центру;

нижнюю прямую мышцу, двигающую глазное яблоко вниз.

В основании мозга, в межножковой ямке, глазодвигательный нерв 10-15 корешками отделяется от поверхности ножки мозга, затем направляется между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями, и, проходя сквозь наружную стенку кавернозного синуса (пещеристой пазухи), проникает в орбиту через верхнюю глазничную щель.

верхнюю ветвь (проходит по латеральной поверхности зрительного нерва и делится на две ветви: одна подходит к верхней прямой мышце, другая – к мышце, поднимающей веко).

нижнюю ветвь (более крупная, чем верхняя; проходит сбоку от зрительного нерва, и в глазнице делится на три ветви, которые подходят к косой мышце глаза, а также к медиальной прямой и нижней прямой мышцам глазных яблок).

Каждый глазодвигательный нерв имеет дополнительное парасимпатическое ядро (ядро Якубовича), волокна которого идут к ресничной мышце глаза и сфинктеру зрачка, а также непарное аккомодационное ядро (ядро Перлиа), волокна которого управляют кривизной хрусталика и обеспечивающей аккомодацию.

Симптомы поражения глазодвигательного нерва

Птоз (опущение века);

Диплопия (двоение) – феномен, возникающий при взгляде на предмет обоими глазами;

Экзофтальм (выпячивание глазного яблока);

Расходящееся косоглазие (косоглазие – положение глаз, характеризующееся неперекрещиванием зрительных осей обоих глаз на фиксируемом предмете; при расходящемся косоглазии косящий глаз отклоняется в сторону виска);

Мидриаз (расширение зрачка) – отсутствие реакции зрачка на свет, зрачок на пораженной стороне расширен;

Паралич аккомодации (способность глаза изменять преломляющую силу для способности четкого видения предметов на различном расстоянии от него), вследствие которого нарушается качество зрения на разных расстояниях;

Нарушение конвергенции (сведения зрительных осей глаз по отношению к центру), характеризующееся неспособностью фиксировать взгляд на близко расположенном предмете;

Ограничения движения глазного яблока (вниз, вверх, внутрь);

Гиперкинез (тремор, хорея) – патологические быстрые непроизвольные сокращения мышц;

Атаксия (нарушение согласованности движений различных мышц).

Поражение глазодвигательного нерва, основные причины

Птоз (опущение века)

Возникает при поражении непарной структуры среднего мозга (ядро леватора).

Офтальмоплегия (паралич глазного яблока)

Возникает при поражении парного ядра медиальной прямой мышцы, также проявляется косоглазием, нарушением конвергенции.

Причиной поражения ядерного комплекса может быть инфаркт, кровоизлияние, опухоль, инфекция (менингит).

Синдром Вебера

Возникает при поражении основания ножки мозга и пирамидного пути; характеризуется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага и гемипарезом (центральной гемиплегией) на противоположной очагу стороне.

Синдром Бенедикта

Возникает при поражении красного ядра, зубчато-красноядерного пути, ядер III черепного нерва; проявляется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага, а на противоположной возникают явления хореатетоза, итенционного дрожания, гемитремора.

Синдром Нотнагеля

Возникает при поражении красных ядер и корешков глазодвигательного нерва; проявляется мозжечковой атаксией, тремором, возможны хореоидные гиперкинезы, глухота и офтальмоплегия.

Синдром Клода

Возникает при поражении заднего отдела красного ядра и передней ножки мозжечка, характеризуется параличом нерва на стороне очага и мозжечковой патологией на противоположной. Объединяет синдромы Нотнагеля и Бенедикта.

Причины поражения также связаны с опухолями, поражениями сосудов, инфекцией.

Внутричерепная аневризма, вызывающая паралич глазодвигательного нерва и сильный болевой синдром.

Черепно-мозговая травма, особенно осложненная обширным кровоизлиянием, может сопровождаться мидриазом и полным поражением глазодвигательных нервов.

Диабет, вызывающий диабетическую ретинопатию – нарушения в сетчатке глаза.

Геморрагический инфаркт, вызывающий сдавливание и поражение глазодвигательных нервов.

Синдром Фуа – отёк тканей глазного яблока и век, возникающий из-за нарушения оттока венозной крови.

Специальность: Невролог, Эпилептолог, Врач функциональной диагностики Стаж 15 лет / Врач первой категории.

Действия наружных мышц глаза представлены на рис. 1. Верхняя косая мышца глаза управляется блоковым черепным нервом, наружная прямая мышца — отводящим. Все остальные мышцы иннервированы глазодвигательным нервом, который также несет парасимпатические волокна к сфинктеру зрачка и подходит к мышце, поднимающей верхнее веко.

Рис. 1. Двигательные эффекты и иннервация наружных мышц глаза (левое глазное яблоко)

Обследование

Обследование пациента, находящегося в сознании, включает оценку слежения за объектом (палец врача, молоточек, ручка), передвигающимся в вертикальном и горизонтальном направлениях. Объект должен двигаться по траектории в форме буквы Н (а не по крестообразной), чтобы более точно оценить движения глазных яблок. Это позволяет исследовать функции наружных мышц глаза относительно независимо друг от друга (рис. 1).

Слежение глазами за объектом — лучший способ обнаружить имеющиеся нарушения, так как нормальное слежение обеспечивается целостностью всех проводящих путей, вовлеченных в содружественные движения глазных яблок. Элементы этой сложной системы могут быть обследованы отдельно с использованием других клинических методов:

Саккады — быстрые перемещения взора; достигаются, если врач просит пациента быстро посмотреть вправо, влево, вверх или вниз
Конвергенция — способность глазных яблок приспосабливаться к ближнему зрению содружественным сведением кнутри, в то время как слежение и саккады используют движение на постоянном расстоянии от глаз
Оптокинетические движения наблюдаются при вращении цилиндра с перемежающимися белыми и черными полосами перед глазами пациента. В нормальном состоянии заметно медленное слежение, чередующееся с быстрыми корректирующими саккадами (оптокинетический нистагм). Эти движения отсутствуют у больного, с угнетением сознания. Исследование оптокинетического нистагма ценно для выявления симулированных расстройств сознания.
Вестибулоокулярный рефлекс. В отличие от всех вышеописанных методов, требующих сохранного уровня бодрствования, этот тест может быть применен у пациента с угнетением сознания. Проводящие пути ствола головного мозга, в частности те, которые соединяют вестибулярные ядра (получают сигнал из вестибулярного аппарата во внутреннем ухе; см. ниже) с ядрами III, IV и VI нервов, могут быть исследованы следующими способами:

реакция на движение головы (окулоцефалический рефлекс, или симптом головы куклы)

реакция на введение холодной воды в наружный слуховой проход (калорический тест, рис. 2).

Рис. 2. Исследование вестибулоокулярного рефлекса, а — интактный ствол — поворот головы вызывает преходящее движение глазных яблок в противоположную сторону — окулоцефалический рефлекс, или симптом головы куклы. Указанный рефлекс также применим к вертикальным движениям глазных яблок при запрокидывании и опускании головы. Калорический тест — введение 50 мл холодной воды в наружный слуховой проход вызывает содружественное отведение глазных яблок в сторону раздражения; б — смерть мозгового ствола: отсутствие окулоцефалических и калорических реакций

Эти тесты важны для диагностики поражения ствола головного мозга у пациента, находящегося в бессознательном состоянии.

Расстройства движения глазных яблок и век

Симптомы

Пациент может предъявлять жалобы на опущение верхнего века (частичный или полный птоз).

Диплопия, или двоение, в неврологической практике возникает из-за несоосности глазных яблок, вследствие чего свет попадает на разные участки двух сетчаток и мозг не может совместить два изображения. Это случай бинокулярной диплопии, возникающей при обоих открытых глазах, его следует отличать от монокулярной диплопии, возникающей при взгляде одним глазом. Данное расстройство не является симптомом неврологического заболевания и может быть обусловлено офтальмологическим заболеванием (например, помутнение хрусталика) или, чаще, является функциональным дефектом.

Причина бинокулярной диплопии заключается в несбалансированности работы наружных мышц глаза и нарушении их иннервации. Диплопия всегда четко выявляется (или есть двоение, или его нет), однако может варьировать ее выраженность. Пациент может сообщить, в каком направлении раздваивается изображение — горизонтальном, вертикальном или наклонном.

Синдромы поражения

Основные нарушения глазодвигательной иннервации достаточно легко выявляются у пациента, находящегося в сознании, путем выявления классических синдромов с использованием теста слежения.

Паралич глазодвигательного нерва (III нерв)

Таблица 1. Причины поражения глазодвигательного нерва

В стволе головного мозга (опухоль, аневризма основной артерии)

Тенториальное вклинение (с угнетением сознания)

Аневризма задней соединительной артерии в кавернозном синусе (опухоль, аневризма, тромбоз)

Верхняя глазничная щель/орбита (опухоль, гранулема)

В стволе головного мозга

В нервном стволе — системные заболевания (диабет, гипертензия, гигантоклеточный артериит, туберкулез, узелковый полиартрит)

Нерв может быть поражен при воспалительных процессах, базальном менингите (туберкулез, сифилис, саркоидоз, раковая опухоль, лимфома)

Паралич блокового нерва (IV нерв)

Изолированный односторонний паралич передней косой мышцы может быть результатом легкой травмы головы. Пациент обычно испытывает двоение при ходьбе по лестнице вниз и старается держать голову склоненной, чтобы компенсировать диплопию. Паралич верхней косой мышцы выявляется при проведении соответствующего теста (см. ниже).

Паралич отводящего нерва (VI нерв)

Пациент не может отводить кнаружи пораженное глазное яблоко из-за неконтролируемого действия медиальной прямой мышцы, в крайних случаях это приводит к появлению сходящегося косоглазия. Диплопия появляется при взгляде в пораженную сторону с возникновением горизонтального раздвоения изображения. Изолированный паралич VI нерва обычно связывается с нарушением кровоснабжения нерва (поражение vasa nervorum) вследствие диабета или гипертензии. Восстановления функций нерва после таких микроваскулярных заболеваний происходит в течение нескольких месяцев. Паралич VI нерва также может быть ложным признаком локализации при повышенном внутричерепном давлении, так как нерв имеет большую длину и сложный путь прохождения сквозь кости черепа. Вследствие этого высок риск его повреждения из-за повышенного внутричерепного давления или объемного воздействия.

Синдром Горнера

Часть мышц, отвечающих за поднимание верхнего века, иннервируется симпатическими нервными волокнами. Вследствие этого поражение орального отдела симпатической нервной системы может проявляться частичным птозом вместе с миозом (сужение зрачков как результат паралича симпатических волокон, иннервирующих мышцу, распшряюшую зрачок). Другие признаки синдрома Горнера — глубокое стояние глазного яблока в орбите (энофтальм), снижение или отсутствие потоотделения на пораженной стороне лица (ангидроз) — встречаются реже. Источником симпатической иннервации зрачка является гипоталамус. Синдром Горнера может быть вызван поражением симпатических волокон на различном уровне (рис. 3).

Рис. 3. Причины синдрома Горнера, классифицированные в зависимости от уровня поражения симпатической нервной системы — от гипоталамуса до глазного яблока

Нистагм — непроизвольное ритмичное покачивающееся движение глазных яблок, возникающее при попытке фиксировать взгляд в крайнем вертикальном или горизонтальном направлениях, реже наблюдается при взгляде перед собой. Нистагм может происходить с одинаковой скоростью движения глазных яблок в обоих направлениях (маятникообразный нистагм), однако чаще медленная фаза (возвращение к исходному положению от направления взгляда) чередуется с корректирующей быстрой фазой — движением в обратном направлении (толчкообразный нистагм). Такой нистагм определяется как толчок в соответствии с направлением быстрой фазы, хотя это практически нормальные саккады, назначение которых — компенсировать патологический процесс, представленный медленным компонентом.

Классификация толчкообразного нистагма:

Проявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента.
Проявляется в нормальном направлении взора (взгляд устремлен прямо вперед).
Проявляется при взгляде в сторону медленного компонента.

Нистагм может быть врожденным, в таком случае он обычно маятникообразный. Приобретенный нистагм может быть признаком заболевания внутреннего уха (лабиринта) (см. ниже), ствола головного мозга или мозжечка, а также может возникать как следствие побочного действия лекарственных препаратов (например, антиконвульсантов). Вращательный (ротаторный) нистагм наблюдается при поражении либо периферического (лабиринт), либо центрального (ствол мозга) отделов вестибулярного анализатора. Вертикальный нистагм, не связанный с приемом наркотиков, обычно указывает на поражение ствола головного мозга и имеет определенное значение для топической диагностики очага поражения (в области большого отверстия) в том случае, если быстрая фаза нистагма направлена вниз при взгляде вниз. Обычно пациенты не ощущают нистагма, хотя он может быть ассоциирован с системным головокружением (вертиго) (см. ниже). Иногда ритмичные движения глазных яблок при нистагме воспринимаются субъективно (осциллопсия), особенно часто при вертикальном нистагме. При этом пациент осознает, что окружающий мир неприятно передвигается вверх и вниз.

Межъядерная офтальмоплегия

Нормальный содружественный взгляд обоими глазами вправо или влево обусловлен согласованным действием наружной прямой мышцы одного глазного яблока совместно с обратным действием внутренней прямой мышцы другого. Анатомической основой содружественных движений глазных яблок является медиальный продольный пучок — полоска быстропроводящих миелинизированных нервных волокон, связывающих ядра отводящих нервов моста с контралатеральными ядрами, обеспечивающими иннервацию внутренних прямых мышц. Вследствие поражения этого проводящего пути утрачивается возможность содружественных движений глазных яблок — сохраняются условия для нормального отведения одного глаза кнаружи при невозможности движений другого глаза кнутри. Возможно также появление нистагма при взгляде в стороны, более выраженного у отводящегося кнаружи глаза. Такая комбинация симптомов известна как межъядерная офтальмоплегия и обычно встречается при рассеянном склерозе. Поражение медиального продольного пучка также может вызывать различное по вертикали стояние глазных яблок, при котором одно глазное яблоко стоит выше относительно другого во всех положениях.

Содружественный паралич взора

Полная или частичная утрата обоими глазными яблоками способности движений в определенном направлении вызывается надъядерным поражением проводящих путей, отвечающих за движения глазных яблок (надъядерный паралич взора). При этом страдают связи ядер III, IV и VI нервов с вышележащими структурами. Как правило, диплопия отсутствует, так как оптические оси могут оставаться выровненными относительно друг друга.

Поражение может быть обусловлено как сдавлением, так и разрушением соответствующих структур (например, кровоизлияние или инфаркт). Надъядерный паралич взора может быть хроническим и прогрессирующим, например при экстрапирамидных расстройствах. Если у больного с параличом взора при исследовании окулоцефалического рефлекса движения глазных яблок сохранены, имеет место, скорее всего, надъядерное поражение. Обширное повреждение ствола головного мозга или больших полушарий существенно влияет на уровень сознания, равно как и на состояние систем, отвечающих за движение глазных яблок, и может быть причиной сходящегося пареза взора (рис. 4). Центр, контролирующий движения глаз в горизонтальном направлении, находится в варолиевом мосту (высшие центры в полушариях головного мозга); центры вертикального зрения не так хорошо изучены, однако предположительно находятся в верхних отделах среднего мозга.

Рис. 4. Содружественный паралич взора. Направление отклонения диагностически ценно при определении очага поражения у пациентов с гемипарезом и нарушенным сознанием, а — парциальная эпилепсия с очагом патологической активности в одной лобной доле; глазные яблоки отклоняются в сторону пораженных конечностей, что не соответствует полушарию, в котором расположен эпилептический очаг; б — разрушение одной из лобных долей; глазные яблоки отклоняются от парализованных конечностей, поскольку центры, контролирующие движения глаз (лобный центр взора), в непораженном полушарии не посылают сигналов оказывать сопротивление; в — одностороннее поражение ствола головного мозга (в области паролиева моста); глазные яблоки отклоняются в пораженную сторону. Поражение расположено выше перекреста пирамид, поэтому гемипарез выявляется на стороне, противоположной очагу поражения. Однако очаг располагается ниже перекреста волокон от коркового центра взора, направляющихся к ядрам варолиева моста и контролирующих горизонтальные движения глазных яблок. В этой ситуации действие, не встречающее сопротивления глазодвигательного центра непораженной половины моста, приводит к отклонению глазных яблок в одноименную сторону

Сложные глазодвигательные расстройства

Комбинации параличей нескольких нервов, обеспечивающих иннервацию глазных яблок, могут быть различными (например, поражение III, IV и VI нервов, вызванное патологическим процессом в пещеристом синусе или переломом верхнего края орбиты), причины которого не установлены (например, поражение, ствола головного мозга неясной природы). Следует иметь в виду курабельную причину заболевания — миастению или поражение мышц глазного яблока вследствие заболевания щитовидной железы.

У многих пациентов с бинокулярной диплопией ее механизм выявляется при наблюдении за движениями глаз, когда выявляется слабость определенных мышц. В ряде случаев дефект выражен не так ярко и движения глазных яблок кажутся нормальными при осмотре, хотя пациент все равно отмечает двоение. В таких случаях следует определить направление, в котором диплопия наиболее выражена, а также установить, в каком направлении раздваивается изображение — горизонтальном, наклонном или вертикальном. Глаза по очереди прикрывают и отмечают, какое из изображений исчезает. Обычно ложное изображение (для пораженного глаза) более удалено от центра. Так, в случае оценки диплопии при одном прикрытом глазном яблоке у пациента с негрубым параличом правой наружной прямой мышцы, диплопия максимальна при взгляде вправо, при этом изображение раздваивается по горизонтали. При закрытом правом глазном яблоке изображение, удаленное от центра, пропадает, в то время как при закрывании левого, пропадает ближнее.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

Читайте также: