Правильная укладка пациента актуальна при полиомиелите

Методическое письмо

Нормативные и методические документы:

Составлено:

- Е.П. Деконенко - Руководителем клинического отдела ГУ ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН, председателем комиссии по диагностике полиомиелита и ОВП, доктором медицинских наук, профессором;

- В.П.Грачевым - Главным научным сотрудником ГУ ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН, доктором биологических наук, профессором ;

- Шакаряном А.К. - Научным сотрудником клинического отдела ГУ ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН,

- Чернявской О.П. - Заведующей отделом обеспечения эпидемиологического надзора ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора,

- Морозовой Н.С. - Заведующей отделением кишечных инфекций ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора,

- Петиной В.С. - Заместителем начальника отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по г. Москве.

Общие сведения об остром полиомиелите

Острый полиомиелит относится к инфекционным заболеваниям вирусной этиологии и характеризуется разнообразием клинических форм - от абортивных до паралитических. Паралитические формы возникают при поражении вирусом серого вещества, расположенного в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепно-мозговых нервов. Клинически это выражается развитием вялых или периферических парезов и параличей. Наиболее часто острый полиомиелит возникает в результате инфицирования одним из трёх типов вируса полиомиелита.

Резервуаром и источником возбудителя является человек, больной или носитель. Полиовирус появляется в отделяемом носоглотки через 36 ч., а в испражнениях 72 ч. после заражения и продолжает обнаруживаться в носоглотке в течение одной, а в испражнениях - в течении 3-6 нед. Наибольшее выделение вируса происходит в течение первой недели заболевания.

Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, пути передачи -водный, пищевой и бытовой. Важное значение имеет и аспирационный механизм с воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи.

Естественная восприимчивость людей высокая, однако клинически выраженная инфекция встречается гораздо реже носительства: на один манифестный случай приходится от 100 до 1000 случаев бессимптомного носительства полиовируса. Поэтому, с точки зрения эпидемиологической значимости, случаи бессимптомного носительства или бессимптомной инфекции представляют большую опасность.

Постинфекционный иммунитет типоспецифический пожизненный.

Основные эпидемиологические признаки.

В довакцинальный период распространение заболевания носило повсеместный и выраженный эпидемический характер. В условиях умеренного климата наблюдалась летне-осенняя сезонность.

Поствакцинальный период характеризуется резким снижением заболеваемости. Заболевание регистрируется в основном у детей, не привитых против полиомиелита или привитых с нарушением календаря профилактических прививок.

Длительность инкубационного периода при остром полиомиелите колеблется от 4 до 30 дней. Наиболее часто этот период длится от 6 до 21 дня. Первичное размножение и накопление вируса происходит в глотке и кишечнике. В последующем, вирус попадает в лимфатическую систему и затем в кровь. Следующим за вирусемией этапом развития болезни является проникновение вируса в центральную нервную систему. Это происходит через эндотелий мелких сосудов или по перефирическим нервам.

Типичным для острого полиомиелита является поражение вирусом крупных двигательных клеток - мотонейронов, расположенных в сером веществе передних рогов спинного мозга и ядрах двигательных черепно-мозговых нервов в стволе головного мозга. Частичное повреждение мотонейронов или полная гибель их приводит к развитию вялых парезов или парличей мышц лица, туловища, конечностей. Воспалительный процесс по типу серозного менингита развивается и в оболочках мозга. Мозаичность поражения нервных клеток находит своё клиническое отражение в ассиметричном беспорядочном распределении парезов и относится к типичным признакам острого полиомиелита.

Профилактические мероприятия.

Улучшение санитарно-гигиенических условий способствует ограничению распространения полиовируса, однако единственным специфическим средством предупреждения паралитического полиомиелита остается иммунизация живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) из аттенуированных штаммов Сэбина или инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ). Вакцинация проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

Клиническая картина непаралитических форм острого полиомиелита

Инапарантная форма протекает как вирусоносительство и не сопровождается клиническими симптомами. Диагностика осуществляется только по данным вирусологического обследования.

Абортивная форма (малая болезнь) характеризуется следующими симптомами: умеренная лихорадка, интоксикация, головная боль, иногда незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, разлитые неинтенсивные боли в животе, дисфункция кишечника. Признаки поражения нервной системы отсутствуют.

Менингиальная форма протекает с синдромом серозного менингита. Ликвор сохраняет прозрачность, давление обычно повышено. Количество клеток в ликворе увеличивается от нескольких десятков до 200-300 в 1 см 3 . Белок в ликворе сохраняется нормальным или умеренно повышается, что особенно характерно для случаев с болевым синдромом.

Клинические формы острого паралитического полиомиелита

При сборе эпиданамнеза уточнить сроки проведения вакцинации.

При сборе анамнеза заболевания обратить особое внимание на начальный симптомокомплекс в зависимости от формы полиомиелита (менингеальная, паралитическая), на смену периодов при паралитической форме.

При осмотре больного охарактеризовать общее состояние и самочувствие, обратить внимание на выраженность симптомов интоксикации, менингеального, корешкового синдромов, на поражение двигательной сферы при спинальной форме полиомиелита, на очаговую неврологическую симптоматику при бульбарной и понтинной формах.

Дать оценку лабораторным методам исследования (вирусологические, серологические, исследование спинномозговой жидкости).

При назначении лечения необходимо учитывать возраст больного, форму полиомиелита, период заболевания, глубину двигательных нарушений.

Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы тестового контроля и задач:

1. Дети какого возраста чаще болеют полиомиелитом? (1)

а) 1–3 лет б) 4–7 лет в) 8–15 лет.

2. Инкубационный период выделения вируса полиомиелита составляет: (1)

а) 1–6 дней б) 6–12 дней в) 13–20 дней.

3. Средняя длительность выделения вируса полиомиелита составляет: (1)

а) 1 неделю б) 3–4 недели в) 6–8 недель.

4. К путям распространения полиомиелита относятся: (2)

5. В клинической картине паралитического периода П. доминируют: (2)

а) выраженная интоксикация

б) вялые парезы и параличи

в) болевой синдром

г) судорожный синдром.

6. Изменения в ликворе при П. соответствуют: (2)

а) гнойному менингиту

б) серозному менингиту

7. Парезы и параличи при П. возникают на: (1)

а) 1–5 день болезни б) 6–10 в) 11–15 дни.

8. Вялые парезы и параличи при П. Всегда: (1)

9. Резидуальные парезы и параличи после П. Сохраняются: (1)

а) первые 6 мес. б) 6–24 мес. в) пожизненно.

10. При менингеальной форме П. в первые 3 дня заболевания клеточный состав ликвора: (1)

а) нейтрофильный б) лимфоцитарный в) смешанный.

11. Менингеальная форма П. заканчивается: (1)

а) инвалидизацией б) выздоровлением.

12. При оценке результатов серологического исследования на П. диагностическим считается нарастание специфических антител не менее, чем в ….. раза.

13. За контактными в очаге П. устанавливается наблюдение в течение:

а) одной недели б) 2-х недель в) 3-х недель.

Проверьте ответы: 1–а ; 2–б ; 3–б ; 4–а,в; 5–б,в; 6–б; 7–а; 8–б; 9–в;10–в;

11–б; 12–в 4 раза; 13–в.

Сумма правильных ответов =15

Расчет оценки ответа студента:

а(сумма правильных ответов)

б(сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно.

При К равном 0,7 – 0,79 – удовлетворительно.

При К равном 0,8 – 0,89 – хорошо.

При К равном 0,9 – 1,0 – отлично.

Ответьте на вопросы следующих задач:

I. Мальчик 5 лет, посещает детский сад, часто болеет ОРВИ. В возрасте 3-х месяцев однократно вакцинирован АКДС+полиомиелит.

Настоящее заболевание началось остро с подъема температуры тела до 38,7°С, появились боли в животе, была однократная рвота. Через 2 дня температура нормализовалась. На 5-й день повторно повысилась температура до 38,8°С. Мальчик с трудом стал ходить, затем перестал вставать на ножки. Направлен для лечения в стационар.

Данные объективного осмотра: при поступлении состояние тяжелое, температура тела 39.1°С. Ребенок вялый, сонливый, периодически беспокоен. При перемене положения тела в кровати - кричит.

В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Число дыханий 32 в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 104 в минуту. Живот мягкий, болезненный при пальпации кишечника. Печень и селезенка не пальпируются. Стул нормальный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отмечается ригидность затылочных мышц, гипотония мышц нижних конечностей. Активные движения ног отсутствуют, сухожильные рефлексы на ногах не вызываются.

Данные лабораторных исследований:

• Общий анализ крови: Нв -126 г/л, эр.-3.7х10 12 /л, лейк.-6.5x10 9 /л, п.я.-3%, с.я.-35%, э-2%,л-51%, м-9%, СОЭ-14 мм/час.

• Общий анализ мочи: относительная плотность - 1017, белок - следы,

лейкоциты 1-2 в поле зрения. Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Какие клинические формы этого заболевания могут быть ?

4. Что способствовало развитию заболевания у данного ребенка?

5. Специфическая профилактика заболевания.

II. У больного 2-х лет с клиникой острого вялого паралича выделен вакцинассоциированный штамм полиомиелита.

III. У ребенка 1,5 лет на 20 день после приема ЖВС развился вялый паралич без нарушения чувствительности. При обследовании выделен вакциннородственный штамм вируса полиомиелита 3 типа.

IV. У ребенка 3-х лет на 50 день после контакта с привитым против П. отмечается клиника острого вялого паралича без тенденции к прогрессированию. Выделен сходный по антигенной характеристике с вакцинным вирус полиомиелита.

V. В отделение неврологии РДКБ на обследование направляется ребенок 2,5 лет, которому 7 дней назад сделали туровую вакцинацию против П.

Объясните, правильно ли поступил врач приемного отделения, госпитализировав больного в боксированное отделение?

Ответы на вопросы задач

2. Острый вакцинассоциированный паралитический полиомиелит.

3. Острый вакцинассоциированный паралитический полиомиелит у реципиента.

4. Острый вакцинассоциированный паралитический полиомиелит у контактного.

Больной К., 9 мес., поступил из психоневрологического дома ребенка с диагнозом: ОРВИ. Менингококковая инфекция, менингококкцемия, менингит?

Из анамнеза известно, что ребенок от неблагоприятно протекавших беременности и родов, наблюдается невропатологом по поводу перинатальной энцефалопатии, часто болеющий, в связи с чем не привит.

Заболел остро 08.02: t о тела 37,2°С, насморк, кашель, кашицеобразный стул. На следующий день температура нормализовалась, а 10.02. t о тела повысилась до 38°С, ребенок вял, плаксив, аппетит снижен, на ногах и животе появилась петехиальная сыпь, заподозрена менингококковая инфекция.

При поступлении 10.02 состояние тяжелое, t о тела 37,6°С, выражены симптомы интоксикации, катаральные явления. Положение в постели вынужденное, не переворачивается, не сидит, отказывается двигать ногами из-за болезненности. На руках и ногах петехиальная сыпь. В легких пуэрильное дыхание, одышки нет. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, б/б. Печень в пределах нормы, селезенка не увеличена. Стул кашицеобразный, мочится нормально. Мышечная сила в руках удовлетворительная. Опоры на ноги нет. Нижний вялый парапарез. Выражен менингорадикулярный синдром. Болезненность нервных стволов при давлении; положительные симптомы Кернига, Ласега. Легкий горизонтальный нистагм в обе стороны.

Диагноз менингококковой инфекции был снят. У непривитого ребенка заподозрен полиомиелит; 12.02 состояние оставалось тяжелым, выражен корешковый синдром со спонтанными болями. Плегия правой ноги с преимущественным поражением приводящей, четырехглавой и ягодичной мышц; слева – поражение ягодичной и приводящих мышц бедра.

В спинномозговой жидкости от 11.02: белок – 0,33 г/л, плеоцитоз – 110 (нейтрофилов 50, лимфоцитов 55). В анализе периферической крови от 11.02: Нв – 128 г/л, эр. – 4,4×10 12 г/л, лейк. – 6,4×10 9 г /л, п/я – 3%, с/я – 14%, э – 2%, лимф. – 75%, мон. – 4%, СОЭ – 28 мм/час.

Из фекалий от 13.02 методом изоляции энтеровирусов при помощи культуры тканей выделен полиовирус 1 серотипа, вакцинассоцированный вариант.

На электромиографии от 15.02 выявлены признаки переднерогового поражения поясничного утолщения, Д > S.

Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз. (4)

2. Какие клинические симптомы, характерные для препаралитического периода полиомиелита, имели место у больного? (6)

3. Каковы периоды паралитических форм П.? (4)

4. Характерна ли петехиальная сыпь для препаралитического периода П.? (1)

5. Какие симптомы паралитической формы П. имели место у больного? (4)

6. Что характерно для болевого синдрома при спинальной форме П.? (3)

7. Какие характерные ликворологические изменения отмечаются у больного? (3)

8. Какие ликворологические изменения отмечаются у больных П. на 2–3 неделе болезни? (2)

9. Какие изменения со стороны мышц ног разовьются у больного? (1)

10. Как клинически проявляются вялые парезы и параличи? (3)

11. Что является характерным морфологическим признаком спинальной формы П.? (1)

12. Что образуется на месте погибших нервных клеток спинного мозга? (1)

13. Какие формы П. различаются в зависимости от уровня поражения? (4)

14. Вирус П. всегда проникает в нервную систему? (1)

15. С чем связано развитие инаппарантной или абортивной форм П.? (1)

16. Как диагностировать инаппарантную форму П.? (1)

17. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз паралитического П.? (3)

18. Каковы клинические отличия менингеальной формы П. от серозных менингитов другой этиологии? (3)

19. Составьте план лабораторного обследования больного с подозрением на П. (2)

20. Составьте план лечения больного на момент госпитализации. (6)

21. В состав какой комбинированной вакцины входит вакцина Солка? (1)

22. Какова цель туровых вакцинаций против П.? (1)

23. У кого может развиться вакцинассоциированный полиомиелит (ВАП)? (2)

24. Где будет продолжено лечение больного после выписки? (2)

Сумма эталонных ответов – 55.

Расчет оценки ответа студента:

а(сумма правильных ответов)

б(сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно.

При К равном 0,7 – 0,79 – удовлетворительно.

При К равном 0,8 – 0,89 – хорошо.

При К равном 0,9 – 1,0 – отлично.

Эталоны ответов к тест-задаче

1. Полиомиелит вакцинассоциированный, паралитический, спинальная форма, нижний вялый парапарез.

2. Острое начало, выраженная интоксикация, катаральные явления, кишечная дисфункция, менингеальный и корешковый синдромы.

3. Препаралитический, паралитический, восстановительный, резидуальный.

5. Острое начало, вялые несимметричные парезы, возникшие на 1 неделе болезни, мозаичность поражения мышц, болевой синдром.

6. Боль при движении ногами, болезненность нервных стволов при давлении, положительные симптомы натяжения.

7. Да: количество клеток 110, клеточно-белковая диссоциация, плеоцитоз смешанного характера.

8. Плеоцитоз уменьшается до двузначных цифр, белково-клеточная диссоциация.

9. ”Лоскутные” атрофии пораженных мышц.

10. Атония, арефлексия, атрофия преимущественно проксимальных отделов конечностей.

11. Гибель мотонейронов в сером веществе передних рогов спинного мозга.

12. Нейронофагические узелки.

13. Спинальная, бульбарная, понтинная, смешанная.

15. С прекращением патологического процесса на разных стадиях размножения вируса.

16. По результатам вирусологического и серологического обследования больного.

17. С полирадикулонейропатией, о. миелитом, костно-суставной патологией.

18. При полиомиелите всегда отмечаются боли в конечностях, шее, спине; боль при пальпации по ходу нервных стволов; положительные симптомы натяжения.

19. Исследование 2 проб фекалий с интервалом 24–48 часов; серологическое исследование 2-х проб крови с интервалом 2–3 недели.

20. Абсолютный покой, придание физиологического положения конечностям; баралгин; преднизолон из расчета 2 мг/кг в сутки на 7 дней; диакарб по схеме вместе с панангином; УВЧ на нижнегрудной и поясничный отделы; дибазол.

21. TETRACOQ (Авентис Пастер).

22. Ликвидация П., вызванного ”диким” вариантом.

23. У реципиента вакцины и у неиммунного ребенка, получившего вакцинный вирус контактным путем.

24. В специализированном санатории и ортопедической клинике.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; Нарушение авторского права страницы

Описание презентации по отдельным слайдам:

Сестринский процесс при полиомиелите Преподаватель по педиатрии Карагишиева А.С.

Полиомиелит (болезнь гейне – медина, детский спинальный паралич) Острое инфекционное заболевание, которое вызывается одним из трех типов вируса полиомиелита и характеризуется большим диапазоном клинических проявлений – от абортивных до паралитических форм.

Этиопатогенез Вирусы полиомиелита представлены тремя антигенными штаммами. Они довольно устойчивы во внешней среде, не обладают летучестью. Вирус выделяется с кишечным или носоглоточным содержимым, что определяет возможность как фекально-орального, так и воздушно-капельного механизма передачи инфекции. Инкубационный период полиомиелита обычно равен 7-12 дням. Источником инфекции является больной или вирусоноситель. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет.

Классификация: формы полиомиелита без поражения ЦНС: І. Инаппарантная форма (вирусоносительство); ІІ. Абортивная форма (малая болезнь); формы полиомиелита с поражением ЦНС: І. Менингеальная форма; ІІ. Паралитическая форма: спинальная; понтинная; бульбарная; смешанная.

В паралитический период (до 2-х недель) Развитие вялых парезов и параличей, которые сопровождаются: - нормализацией температуры и уменьшением интоксикации; - острым и бурным нарастанием (период нарастания парезов, параличей занимает от нескольких часов до 2-3 дней); - мозаичным характером поражения нервных клеток, что приводит к нарушению обычных взаимоотношений мышц; в мышцах-антогонистах развивается спазм, сильная боль (вынужденная поза), возникают рефлекторные контрактуры, деформации конечностей; - отсутствием нарушений чувствительности; - снижением или отсутствием сухожильных рефлексов; - ранним (со 2-3 недели) появлением атрофии мышц;

В восстановительный период (несколько лет) активные движения восстанавливаются сначала в менее пораженных мышцах, затем процесс распространяется все шире. В наиболее глубоко пострадавших мышцах восстановления не происходит. Наиболее активно процессы регенерации идут в течение первых 6 месяцев, затем темп их замедляется;

Период остаточных явлений характеризуется: - нарастающими мышечными атрофиями; - развитием суставных контрактур; - костными деформациями; - отставанием пораженных конечностей в росте у детей младшего возраста; - деформациями позвоночника; - остеопорозом.

Особенности клинического течения различных паралитических форм

Лабораторные и инструментальные методы диагностики Вирусологическое обследования-проводится исследование носоглоточных смывов, фекалий, реже ликвора, крови. Первую пробу фекалий берут при установки диагноза, вторую- через 24-48 часов. Серологические методы –исследование крови на парные сыворотки с интервалом 2-3 недели. Диагностическим считается 4-х кратное увеличение титра антител. Исследование ликвора – в препаралитический и начале паралитического периода отмечается лимфоцитарный цитоз (иногда в самом начале преобладают нейтрофилы) до 100-300 кл. в 1 мкл., умеренное повышение уровня белка ( до 1 г/л ). Общий анализ крови – может быть умеренный нейтрофильный лейкоцитоз в начале заболевания. Электромиография – в тяжело пораженных мышцах регистрируется прямая линия, что свидетельствует о гибели нейронов.

Лечение полиомиелита Дегидратация и снятие отёка вещества мозга (диакарб, лазикс, сульфат магния и др.) Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации с использованием гипертонических растворов глюкозы, коллоидных растворов(гемодез и др) Десенсибилизирующие препараты Глюкокортикоиды используются только при наличии жизненных показаний ( отёк мозга, коллапс.) Антибиотики используются при развитии бактериальных осложений

Профилактика С 1959 года в России используется живая трёхвалентная вакцина Сейбина из аттенуированных штаммов вируса полиомиелита. Вакцинация проводится с трёх месячного возраста с интервалом в 1,5 месяца трёхкратно. Ревакцинация проводится на втором году жизни ребёнка и перед школой.

Специфическая профилактика Осуществляемая с помощью введения живой полиомиелитной вакцины Сэйбина. Она рекомендуется ВОЗ в силу своей высокой эффективности, относительной безопасности, простоты использования и низкой стоимости. Важной мерой борьбы с полиомиелитом является выявление больных, учет контактировавших и проведение комплекса мероприятий с ними. Большую роль играют соблюдение личной гигиены, санитарного режима и правильно организованная санитарно-просветительная работа среди родителей и детей. Вакцинация проводится полиомиелитной вакциной через рот.

Проводится вакцинация живой полиомиелитной вакциной согласно календарю профилактических прививок. Профилактика

Сестринский процесс при полиомиелите

Своевременно выявить настоящие и потенциальные проблемы, нарушенные жизненно важные потребности пациента и членов его семьи.

Симптомы заболевания Лихорадка Катаральные явления Расстройство стула Потливость Расстройство мочеиспускания Боль в мышцах Гемодинамические нарушения Похолодание конечностей, цианоз Параличи Нарушение глотания Стойкость параличей

Возможные проблемы пациента Нарушение питания, потеря массы тела. Нарушение сна из-за болей и дыхательных расстройств. Неподвижное положение в постели, риск развития пролежней. Изменение внешности( асимметрия мышц лица, складок лба, атрофия мышц) Нарушение глотания. Двигательные нарушения (вялые парезы, параличи) Нарушение физ.отправлений, диспептические расстройства. Беспокойство, чувство тревоги, связанные с заболеванием, госпитализацией, страх перед манипуляциями. Дефицит самоухода. Снижение познавательной активности. Присоединение осложнений, высокий риск инвалидизации. Угроза для жизни.

Возможные проблемы родителей: Дезадаптация семьи в связи с заболеванием ребенка, и изменением стереотипа жизни. Страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания. Дефицит знаний о заболевании и ухода. Психоэмоциональное напряжение, неадекватная оценка состояния ребенка. Чувство бессилия. Социальные и финансовые трудности. Изменение внутрисемейных отношений.

План сестринских вмешательств. Мотивация. 1. Изолировать больного на 21 день 2. Обеззараживать испражнения больного. 3. Организовать хлорный режим. 4. Обеспечить питание , обогащенное витаминами группы В. 5. Обеспечить правильное ортопедическое положение конечностей. 6. Организовать физический и психический покой. Дозировать физические нагрузки. 1. Обеспечивается профилактика распространения инфекции. 2. Предупреждается основной механизм передачи полиомиелита фекально- орально. 3. Вирусы полиомиелита устойчивы во внешней среде, что делает возможным передачу инфекции через предметы. 4. Витамины группы В улучшают деятельность нервной системы. 5. Уменьшает болевой синдром. 6. Мышечное напряжение, утомление пораженных мышц способствует углублению параличей, приводит к нарастанию атрофии.

Спасибо за внимание!

Выберите книгу со скидкой: