Психогенное нервно психическое расстройство

Невроз навязчивых состояний.Название болезни ука­зывает на то, что центральное место в клинической кар­тине занимают различные проявления навязчивости, с большей или меньшей силой или продолжительностью овладевающие больными. Навязчивые состояния по своему содержанию очень полиморфны: чаще наблюдаются на­вязчивые страхи, мысли, действия и т. п. Для невроза навязчивых состояний характерны понимание больными чуждости переживаемых явлений, их болезненности, а также стремление преодолеть чувство страха и неприяз­ни к патогенным для них раздражителям. Явления навяз­чивости часто сопровождаются чувством тревоги, страха и вегетативными расстройствами в виде тахикардии, по­вышенной потливости, лабильности вазомоторных реак­ций и т. п.

Острые фобические состояния часто сопровождаются навязчивыми сомнениями, содержание которых исчер­пывается тематикой навязчивых страхов.

Наличие фобических явлений, как правило, сочетается с системой так называемых защитных действий, противо­поставляемых больными патогенным для них факторам (при страхе заражения больные постоянно моются, выбра­сывают вещи, которые, по их мнению, могли соприка­саться с источником заражения, и т. п.).

Невроз навязчивых состояний характеризуется благо­приятным течением и присоединением личностных реак­ций на болезнь, в тяжелых случаях — к развитию патохарактерологических расстройств. При многолетнем тече­нии невроза навязчивых состояний с частыми обостре­ниями отмечается временная потеря трудоспособности.

Системные неврозы.Выделение этой группы неврозов носит условный характер, так как не может существовать изолированных расстройств одного органа, функциональ­ной системы. Невроз — нарушение высшей нервной дея­тельности в целом. Однако определенные, нередко дли­тельные, этапы динамики неврозов характеризуются пре­имущественной патологией какой-либо одной системы (сердечно-сосудистой, пищеварительной и т. д.).

Одним из наиболее тяжело и длительно протекающих неврозов является так называемый логоневроз, который начинается в детском возрасте. Невротическое заикание может иметь как благоприятное, так и неблагоприятное течение. В первом случае речь идет о преходящих нару­шениях речи, носящих изолированный характер. При не­благоприятном течении, помимо речевых нарушений, от­мечаются многочисленные невротические расстройства, создающие картину развернутого заболевания. Централь­ное место в этих случаях принадлежит логофобии (страх речи) и личностному реагированию на наличие речевого дефекта.

Дифференциальную диагностику проводят с неврозо-подобным заиканием, в генезе которого существенное мес­то занимает раннее поражение ЦНС.

Ятрогении— болезненные состояния, которые воз­никают в результате неправильного поведения медицин­ского работника в отношении больного. Беседуя с больным, надо всегда очень осторожно высказываться относительно его здоровья. Не рекомендуется употреблять специальные термины, которые больной может неправильно истолковать. Надо постоянно помнить о том, что многие больные очень внимательно прислушиваются к высказываниям медицинских работников относительно диагноза, прогноза болезни и из услышанного делают выводы, которые могут травмировать их психику и нанести большой вред здоровью.

Реактивные психозы характеризуются отсутствием у больных критики своего состояния, неправильной оценкой ситуации. В клинической картине преобладают психопато­логические синдромы: депрессия, бред, галлюцинации, на­рушения сознания. Реактивные состояния чаще возникают у человека со слабым типом нервной системы. Возникно­вение заболевания зависит от характера психической травмы, ее силы, продолжительности.

Клиническая картина заболевания, развивающегося в результате психической травмы, бывает разнообразной. Чаще наблюдаются реактивная депрессия, реактивный сту­пор, реактивный параноид и истерические параноиды.

Реактивная депрессия. Как правило, реактивная деп­рессия начинает нарастать спустя 3—5 дней после пере­несенной травмы. Иногда после тяжелой психической травмы могут наблюдаться аффективно-шоковые реакции в виде кратковременного ступора или двигательного бес­покойства. Больные, узнав о несчастье, либо неподвижны, не отвечают на вопросы, на лице выражение страха, либо бесцельно мечутся, совершая нецелесообразные движения, не реагируя на окружающее. Такие состояния продолжают­ся несколько минут. В дальнейшем в клинической картине преобладает депрессия. Высказывания больных постоянно связаны с психотравмирующей ситуацией, которая вызвала заболевание. Частой причиной развития реактивной де­прессии является смерть близких. При этом любые пере­живания усиливают чувство тоски. Больные охотно бесе­дуют на волнующую тему, ищут сочувствия. Сон, как пра­вило, нарушен. Содержание сновидений связано с обстоя­тельствами психической травмы. В галлюцинаторных пе­реживаниях основное место занимает та же тема. При реактивной де­прессии заторможенность чаще носит кратковременный характер.

Реактивный ступор. Для реактивного ступора характер­на полная неподвижность, которая может сменяться воз­буждением. Часто наблюдается необычное эмоциональное состояние: независимо от того, находится ли больной в состоянии заторможенности или возбуждения, он не обна­руживает полного безразличия к тому, что происходит вокруг. По прошествии этого состояния наблюдается ам­незия. Реактивный ступор чаще развивается после внезап­ных переживаний (землетрясение, наводнение), а также после тяжелых психических травм.

Реактивный параноид. У больных в связи со сложив­шейся травмирующей обстановкой могут развиться раз­личные виды бреда. Чаще наблюдается бред преследования. Больные уверяют, что за ними следят, хотят им причинить вред. Этот бред отличается от бреда преследования при шизофрении тем, что его содержание не выходит за опре­деленные рамки и отражает имевшую место конфликтную ситуацию. Лица, которые, по заявлению больного, его преследуют, оказываются людьми, принимавшими участие в конфликте. Эмоциональность больных чаще бывает не­сколько повышенной.

Истерические психозы возникают, как правило, в пси­хотравмирующей ситуации, которая представляет угрозу жизни, свободе. Заболевание характеризуется истеричес­кими расстройствами сознания. К ним относится, например, пуэрилизм. Больной считает себя маленьким ребенком, начинает играть в куклы или прыгать верхом на палочке. В манере разговаривать, в поведении больные подражают детям. При псевдодеменции (лож­ное слабоумие) наблюдается та же форма истерического расстройства сознания. Больные на самые простые вопросы дают нелепые ответы, при этом, чем проще вопрос, тем чаще можно получить нелепый ответ. Выражение лица как бы нарочито глупое: больные таращат глаза, усиленно мор­щат лоб. В их поступках отражаются примитивные пред­ставления о поведении психически больных. Проявления пуэрилизма и псевдодеменции длятся неделями, месяцами.

Основные термины и понятия:

амавроз, анестезии, астазия-абазия, афония, блефароспазм, вегетативные рас­стройства, гиперкинезы, гомисидофобия, заикание, истерический невроз, истерический психоз, истери­ческий припадок, логоневроз, логофобии, мутизм, неврастения, невроз, невроз навязчивых состояний, нозофобия, пограничные состоя­ния, псевдодеменции, психогении, психогенно-реактивное заболевание, пуэрилизм, реактивная депрессия, реактивный параноид, реактивный психоз, реактивный ступор, сенсомоторные рас­стройства, суицидофобия, ятрогении.

Вопросы и задания для самопроверки

3. Какие виды неврозов вы знаете?

4. Какой возраст является критическим для возникновения невроза?

6. Какие виды реактивных психозов вы знаете?

Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1979.- С. 97–110.

К психогенным заболеваниям (психогениям) в современной психиатрии относят группу болезненных состояний, причинно связанных с действием психотравмирующих факторов, т, е. таких, при которых психическая травма определяет не только возникновение, но также симптоматику и течение заболевания (Сухарева Г.Е., 1959).

В советской психиатрии теоретической основой изучения психогенных заболеваний, и прежде всего неврозов, являются учение И.П. Павлова о физиологии и патологии высшей нервной деятельности человека и материалистическая концепция личности, понимаемой с позиций психологии отношений (Мясищев В.Н., 1960). Синтезу физиологического и психологического подходов в изучении сущности психогенных заболеваний должны способствовать развиваемые в последние годы психофизиологические исследования неврозов (Карвасарский Б. Д. и др., 1974). Методологические позиции советской психиатрии в подходе к проблеме психогенных заболеваний нашли отчетливое отражение и в понимании этих заболеваний в детском возрасте. Здесь также характерно использование данных изучения физиологии и патологии высшей нервной деятельности ребенка (Иванов-Смоленский А.Г., 1949; Красногорский Н.И., 1958; Касаткин Н.И., 1951), с одной стороны, и результатов исследования психологии конфликтных переживаний у детей с невротическими расстройствами (Мясищев В.Н., 1960), с другой.

Эпидемиология. Хотя точных данных о распространенности психогенных заболеваний среди детей и подростков нет, отдельные статистические данные и результаты выборочных эпидемиологических исследований косвенно указывают на то, что они относятся к числу наиболее распространенных форм психической патологии в детском возрасте. Проведенная в Москве в 1931 г. Е.А. Осиповой и С.Я. Рабинович перепись детей и подростков в возрасте моложе 18 лет, страдавших нервно-психическими нарушениями, показала, что частота заболевания неврозами, реактивными состояниями, а также случаев патологии характера (частично также психогенно-обусловленной) составляла 22 на 1000 детей и подростков этого возраста (Колегова В.А., 1973). По данным В.А. Колеговой (1973), больные неврозами и реактивными состояниями составляли 23,3% к общему числу детей и подростков (до 17 летвключительно), наблюдавшихся в психоневрологических диспансерах Москвы в период с 1957 по 1969 г.

В некоторых современных зарубежных сообщениях приводятся значительно более высокие показатели распространенности психогенных заболеваний в детском возрасте. Так, выборочные исследования болгарских психиатров (А. Божанова, В.Иончева и К. Константинова (доклад на III симпозиуме детских психиатров социалистических стран, октябрь 1973 г.) выявили от 14,8 до 22% детей с невротическими расстройствами (включая и нестойкие невротические реакции) среди обследованных школьников. Те же авторы приводят данные других зарубежных исследователей, которые близки к приведенным показателям распространенности невротических расстройств у детей школьного возраста (Weber — 20%; Foxey —17,1%). По данным В.Ф. Десятникова (1974), распространенность неврозов в детском возрасте наиболее высока у мальчиков школьного возраста (7–14 лет).

Этиология. Хотя общим причинным фактором психогенных заболеваний является то или иное психотравмирующее воздействие, характер последнего может быть очень различным. По нашему мнению, классификация психотравмирующих воз действий должна быть построена с учетом как количественных критериев (сила воздействия, его длительность и т.д.), так и содержания психической травмы. Исходяиз этого, мы выделяем следующие типы психотравмирующих факторов: 1) шоковые психические травмы; 2) психотравмирующие ситуации относительно кратковременного действия; 3) хронически действующие психотравмирующие ситуации;4) факторы эмоциональной депривации.

В отличие от шоковых факторов, психотравмирующие ситуации действуют на более высокие, сознательные уровни личности (Braun Е., 1928; Краснушкин Е.К.,1948). Они могут быть относительно кратковременными, хотя в то же время субъективно сильными и значимыми: тяжелая болезнь и смерть одного из родителей, уход из семьи одного из них, школьный конфликт с учителем, ссора с товарищами и т.п. Ситуационные факторы имеют большее значение для детей школьного возраста и подростков.

К хронически действующим психотравмирующим ситуациям относятся: длительные ссоры родителей, в том числе связанные с пьянством одного или обоих родителей; неправильное воспитание в виде противоречивого воспитательного подхода, родительского деспотизма, систематического применения физических наказаний ребенка; постоянная школьная неуспеваемость, связанная с низким уровнем способностей ребенка и др.

Особую группу психотравмирующих факторов составляют факторы эмоциональной депривации, т.е. различные неблагоприятные условия, в которых ребенок полностью или частично лишен необходимых ему эмоциональных воздействий (ласки, родительского тепла, внимания, заботы). Эмоциональная депривация обычно возникает в результате разлуки ребенка с матерью, в случаях, где мать вследствие психической болезни, тяжелого соматического заболевания или в силу эмоциональной холодности не проявляет в отношении ребенка достаточного тепла и ласки; при воспитании ребенка в доме ребенка, яслях недельного пребывания или интернате, нередко — в случаях длительного лечения в стационарах и санаториях, при условии недостаточно организованной воспитательной работы в этих учреждениях. Эмоциональная депривация особенно патогенна для детей раннего и преддошкольного возраста.

Патогенность того или иного психотравмирующего воздействия (исключая шоковые факторы) зависит не только и не столько от его силы и длительности, сколько от субъективной значимости его содержания для ребенка. Значимость воздействия определяется ценностным характером психотравмирующих переживаний для личности ребенка, а также связью психотравмирующей ситуации с аналогичными переживаниями из прошлого жизненного опыта. Как известно, в этиологии заболеваний причинные факторы всегда в той или иной степени взаимодействуют с факторами внешних и внутренних условий. В этиологии психогенных заболеваний особенно велика роль внутренних условий, главным образом индивидуальных особенностей личности (Сухарева Г.Е. , 1959). При этом следует иметь в виду не только конституциональные свойства темперамента и характера, но также, как указывает В.Н. Мясищев (1960), индивидуальную историю развития личности ребенка, историю его сознательных отношений с окружающими, поскольку под влиянием неблагоприятно складывающихся отношений с окружающими и неправильного воспитания формируются черты так называемого невротического характера: индивидуализм, повышенный уровень притязаний, склонность к преимущественно аффективному способу переработки психотравмирующих переживаний, черты инфантилизма в эмоционально-волевой сфере, склонность к застреванию на конфликтных переживаниях.

Определенная роль в этиологии психогенных заболеваний у детей и подростков принадлежит также внешним факторам, таким, как неблагоприятные микросоциальные и бытовые условия, несложившиеся отношения в коллективе сверстников (положение ребенка в роли одиночки), несоответствие профиля школы (например с преподаванием на иностранном языке) склонностям и способностям ребенка и т.п. Подобные факторы, будучи источником постоянного эмоционального напряжения, облегчают возникновение психогенного заболевания под влиянием различных более очерченных психических травм.

С началом этапа патогенеза наряду с упомянутыми выше психологическими механизмами вступают в силу патобиологические (патофизиологические) механизмы. Начальная динамика психогенных заболеваний, прежде всего неврозов, таким образом, является примером закономерности перехода социального через этап индивидуальнопсихического (сначала социально-психического, а затем — природно-психического) в патобиологическое ( Ковалев В.В., 1973, 1975).

Психогенные заболевания, прежде всего неврозы, сопровождаются изменениями не только мозговой деятельности, но и функциональными сдвигами в других системах организма. Установлены определенные изменения ряда биохимических показателей: повышение содержания в крови пировиноградной кислоты, АТФ и кальция с одновременным снижением в ней количества молочной кислоты, пониженное выведение фосфатов с мочой, колебания уровня сахара в крови (Крейндлер А., 1963; Миттельштедт А.А. и др., 1958; Биркенгов Н.А. и др., 1954 и др.). В последние 10–15 лет новые данные по проблеме патогенеза неврозов и реактивных состояний получены при физиологических и биохимических исследованиях состояний эмоционального стресса в эксперименте на животных и в клинической практике. Установлены определенные зависимости между характером эмоционального стресса (острого и хронического) и функциональной активностью системы гипоталамус — гипофиз — надпочечники, а также активностью щитовидной железы (Бахур В.Т., 1974; Карвасарский Б.Д., 1974, 1976).

Обнаружены некоторые различия электрических потенциалов коры больших полушарий и передних отделов ствола мозга при разных неврозах (Бобкова В.В., 1974). Установлена важная роль в патогенезе неврозов изменения функционального состояния неспецифических систем головного мозга, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса (Вейн А.М., Родштат И.В., 1974; Гехт Б.М. и др., 1974 и др.).

Однако сведения о патогенезе психогенных заболеваний по-прежнему носят довольно разрозненный характер; остаются невыясненными механизмы патогенного влияния психотравмирующих переживаний на функциональное состояние мозговых систем. Это, очевидно, связано с огромной сложностью изучения сущности явлений, находящихся на стыке социального и биологического. Почти совершенно не изучены особенности патогенеза психогенных заболеваний у детей и подростков.

Систематика. Создание систематики психогенных заболеваний в детском возрасте сопряжено с особыми трудностями в виду рудиментарности и большой изменчивости их проявлений у детей. При построении классификаций психогенных заболеваний использовались этиологический критерий (на основании содержания психической травмы — Kraepelin Е., 1913; исходя из ведущей роли внешней ситуации или конституции — П.Б. Ганнушкин, 1933; преимущественного уровня личностного реагирования — Краснушкин Е.К., 1948; Зурабашвили А.Д., 1970, патогенетический критерий темпа развития и длительности заболевания (Сухарева Г.Е., 1959) и некоторые другие. Однако, несмотря на определенную продуктивность и теоретическую обоснованность этиопатогенетической систематики, наиболее устойчиво в клинической психиатрии сохраняются клинико-описательные классификации психогений, использующие синдромальный принцип. Вероятно, это связано с тем, что при современном состоянии знаний об этиологии и патогенезе психогенных заболеваний клинико-описательный принцип больше отвечает потребностям клинической практики.

Из сказанного вытекает, что в детском возрасте реактивное состояние может проявляться как психотическими, так и невротическими расстройствами. Безусловно, граница между неврозами в собственном смысле слова и невротическими формами реактивных состояний еще более условна.

Вопросы группировки неврозов также относятся к числу нерешенных. Наиболее часто используется клинико-описательный принцип (Гиляровский В.А., 1938; Гуревич М.О. , 1949; Давиденков С.Н., 1963; Свядощ А.М., 1971; Jaspers К., 1960 и др.). Основными формами неврозов, которые входят в большинство классификаций, являются неврастения, истерический невроз и невроз навязчивостей. В ряде классификаций к числу самостоятельных форм неврозов отнесены также психастения (Jaspers К., 1960; Давиденков С.Н., 1963) и невроз страха (Гиляровский В.А.,1942; Свядощ А.М., 1971). В настоящее время психастения большинством психиатров рассматривается как вариант психопатии. В 50–60е годы XX века к числу самостоятельных форм неврозов стали относить невротическую депрессию или депрессивный невроз (Лакосина Н.Д., 1965; Voelkel Н., 1959 и др.), который в настоящее время выделяют и среди неврозов детского возраста (Nissen G., 1974).

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c.
Справочник издан Группой компаний РЛС ®