Тактика за контактными с менингитом

• Предполагайте бактериальный менингит во всех случаях, когда лихорадка сочетается с головной болью, ригидностью мышц шеи или расстройством сознания.
• Заболевания со сходной клинической симптоматикой, требующие дифференциальной диагностики — субарахноидальное кровоизлияние, вирусный энцефалит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема и малярия с поражением головного мозга.

1. Если клиническая картина, подозрительная на менингит, сочетается с расстройством сознания, очаговой неврологической симптоматикой, наличием петехиальной/ пурпурной сыпи (? менингококковая инфекция), возьмите кровь на гемокультуру (двукратно) и немедленно начните терапию антибиотиками.

2. У пациентов с расстройством сознания или очаговой неврологической симптоматикой до люмбальной пункции следует выполнить КТ для исключения внутричерепного объемного образования. При его обнаружении обсудите дальнейшее ведение с нейрохирургом.

При отсутствии противопоказаний к люмбальной пункции она должна быть выполнена немедленно.
- Измерьте начальное давление ЦСЖ и запишите его в истории болезни.
- При начальном давлении ЦСЖ > 40 см, т. е. выраженном отеке головного мозга, введите внутривенно маннитол в дозе 0,5 г/кг в течение 10 мин плюс 12 мг дексаметазона внутривенно. Обсудите дальнейшее ведение с невропатологом.
- Направьте ЦСЖ для определения клеточного состава, содержания белка, глюкозы, окрашивания по Граму (у пациентов с иммунодефицитом следует дополнительно выполнить окрашивание по Циль-Нильсену и контрастирование тушью для выявления туберкулезного или криптококкового менингита).
- При выделении мутной ЦСЖ, т. е. гнойном бактериальном менингите, начните терапию антибиотиками.

• Окрашивание кровью ЦСЖ может быть следствием травматичной люмбальной пункции или субарахноидального кровоизлияния. Последовательно соберите ликвор в три пробирки и определите содержание эритроцитов в первой и третьей пробирках. Оцените ксантохромию надо-садочной жидкости. Ксантохромия над осадочной жидкости всегда обнаруживается через 12 ч—2 недели после субарахноидального кровоизлияния.

1. Диагноз бактериального менингита подтверждается при обнаружении микроорганизмов в окрашенном по Граму мазке ЦСЖ. Характерен высокий цитоз за счет нейтрофильного (полиморфноядерного) лейкоцитоза, но при крайне тяжелой инфекции цитоз может быть низким. - Начните или откорректируйте терапию антибиотиками. Схему соответствующей антибактериальной терапии и длительность лечения согласуйте с инфекционистом.
• У пациентов с высоким содержанием бактерий в ЦСЖ показано дополнительное применение глюкокортикоидов. Вводите внутривенно дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 дней.

2. Если при окрашивании мазка ЦСЖ по Граму микроорганизмы не обнаруживаются, тактика определяется клинической картиной и формулой ЦСЖ. • При нормальном цитозе менингит исключен. Рассмотрите другие инфекционные заболевания, которые могут приводить к менингизму (например, тонзиллит, вирусный гепатит). • Высокое содержание нейтрофильных (полиморфноядерных) лейкоцитов является типичным признаком гнойного бактериального менингита, но может наблюдаться и на ранних стадиях вирусного менингита.

При расстройстве сознания и/или низком содержании глюкозы в ЦСЖ пациента назначьте антибактериальную терапию. Если у пациента неплохое самочувствие, содержание глюкозы в ЦСЖ в норме и нет других признаков, указывающих на бактериальную инфекцию, не начинайте антибактериальную терапию и повторите люмбальную пункцию через 12 ч. При вирусном менингите к этому времени в клеточной формуле будут преобладать лимфоциты.
• Высокое содержание лимфоцитов может наблюдаться при многих заболеваниях.

Дифференциальная диагностика между вирусным и леченным гнойным бактериальным менингитом может оказаться трудной. При наличии сомнений, в ожидании результатов посева крови и ЦСЖ, начните терапию антибиотиками. Если на основании клинической картины (см. приложение) или результатов исследования ЦСЖ можно предположить туберкулезный или криптококковый менингит, назначьте микроскопию мазков, окрашенных по Циль-Нильсену и контрастированных тушью.

3. Синдромная терапия бактериального менингита включает:
• Обезболивание при необходимости (например, парацетамол, НПВС или кодеин).
• Купирование судорог.
• Поддержание водного баланса. Потери жидкости возрастают при лихорадке. Следует стремиться к приему 2—3 л жидкости в день, при необходимости дополните оральную регидратацию внутривенной инфузионной терапией. Первоначально контролируйте уровень креатинина и электролитов ежедневно. Вследствие неадекватной секреции антидиуретического гормона может наблюдаться гипонатриемия.

4. При менингококковом менингите необходимо выявить контакты пациента. Членам семьи и людям, находившимся в тесном контакте с больным, следует назначить рифампицин (по 600 мг, или 10 мг/кг, 2 раза в день в течение 2 дней).
5. О подтвержденном случае менингита должен быть оповещен семейный врач.

Менингит характеризуется тяжелым течением и весьма опасными последствиями в случае осложнений. Болезнь встречается редко, однако вспышки инфекции могут отличаться массовым эпидемиологическим порогом. Первостепенное значение в процессе купирования распространения имеет профилактика менингита.

Предрасположенность к заболеванию

Менингококковая инфекция в следствии попадания в оболочки головного и спинного мозга, патогенных вирусов и бактерий. Они провоцируют воспалительные образования. Ученые в ходе исследований выяснили, что заболеть менингитом можно не только посредством заражения от больного человека. Группу риска составляют люди, злоупотребляющие алкоголем. Такие заболевания, как грипп или синусит могут спровоцировать развитие инфекции.

В медицине не существует конкретного лекарства от этого опасного заболевания. Доскональные методы изучения причин развития и общей клинической картины, не позволяют найти оптимальные методы лечения. Известны случаи, когда менингит является генетической предрасположенностью. Современные технологические разработки в области медицины способствуют облегчению течения болезни, но профилактические меры имеют несомненное преимущество.

Основную группу риска составляют дети в возрасте до пяти лет. В большей степени инфицированию подвергаются малыши не привитые своевременно. Вторая возрастная группа, часто подвергающаяся заболеанию — от 15 до 25 лет. Активный образ жизни молодых людей, высокий уровень общительности способствует массовому распространению менингита. Ослабленный иммунитет, наличие ряда хронических заболеваний после 55 лет, увеличивает риски заболеть на 80%.

Провоцирующие факторы, приводящие к развитию заболевания от здоровья человека. Чаще болеют люди постоянно употребляющие алкоголь. Тяжелые грибковые и бактериальные поражения, туберкулез и другие вирусные инфекции служат основой развития менингита. Влияние радиации и химических выделений, неправильный образ жизни, плохое питание ослабляют иммунитет. Врачи утверждают, что именно иммунитет является основной защитой в борьбе с менингококковой инфекцией.

Что влияет на развитие

Профилактика инфекции при контакте с больным человеком состоит прежде всего в соблюдении элементарных санитарно-гигиенических правил. Нужно использовать марлевую повязку, ни в коем случае не снимать ее. Важно тщательным образом вымывать руки и лицо мыльной водой. В обязательном порядке предстоит дезинфицирование посуды.

При уходе за больным менингитом существует риск заразиться самому. Однако избежать этого можно, если обратиться за профилактическими назначениями к доктору. Важно принимать в этот период препараты на основе химических средств. Наиболее эффективны среди них:

• Иммуноглобулин;
• Рифампицин;
• Цефтриаксон.

Профилактика предусматривает ряд вполне обычных мер. Стоит внимательно изучить механизмы передачи инфекции и защититься будет легко. Ученье выяснили, что симптоматическая картина развития менингококковой инфекции может не проявляется порядка двух — десяти суток. В среднем инкубационный период равен пяти суткам. Основные симптомы заболевания развиваются остро и внезапно. Температура, нередко повышается до сорока градусов и не сбивается около 7 дней. Одновременно появляются сильнейшие головные боли и ярко выраженные головокружения. Больной жалуется на повышенную утомляемость и слабость.

Серозный менингит, наиболее распространенный определяется по наличию рвоты. Которой не предшествует тошнота, ведь симптом с пищей абсолютно не связан. Любой контакт с больным может привести к распространению данной формы заболевания. Причем происходит это в довольно сжатые сроки. Рекомендуется немедленный вызов скорой помощи и определение больного в инфекционное отделение.

Передача вируса происходит посредством капельного механизма. Передаваться бактерии инфекцию могут и через продукты питания, воду и предметы обихода. Особенно передача вируса характерна для летнего периода. Заражение происходит посредством купания в водоемах, при употреблении необработанных фруктов и ягод. Переносчиками возбудителя нередко становятся домашние животные, даже мухи и тараканы.

Вакцинация

Предотвратить менингит абсолютно и на сто процентов не возможно. Профилактические мероприятия, связанные с предотвращением заболевание имеют некоторые различия в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей здоровья пациента. Самые универсальные медицинские методы основаны на проведении вакцинации, назначении лекарственных средств.

К немидицинским следует отнести соблюдение гигиенических мер и нормы поведения, когда возникает общение с больным менингитом. Для того, чтобы спасти человека от возможности заболеть менингитом, важен целый ряд профилактических прививок. Большинство инъекций, которые проводятся детям до 5 летнего возраста, помогают предотвратить и основное заболевание и последствия, нередко вызывающие заболевание.

В перечень прививок против опасных проблем со здоровьем, осложнением которых может стать менингит любого типа входят:

• вакцина предотвращающая ветряную оспу;
• прививка предупредающая развитие гемофильной палочки типа В;
• менингококковая инъекция;
• прививка тройного действия против паротита, краснухи и кори.

Предупредить развитие инфекций, которые провоцируют воспалительные осложнения в организме (менингит, воспаление легких) возможно посредством вакцинации детей против гемофильной палочки типа В.

Согласно статистических данных, данная мера способствует значительному сокращению числа заболеваний бактериального типа.

Проникновение болезнетворных бактерий, которые относятся к основным возбудителям менингита, блокируется с помощью менингококковой инъекции. Эта лекарственная сыворотка назначается не только маленьким детям. Заслуженную популярность она имеет у людей, желающих посетить страны Африки. Рекомендуют ее для призывников и студентов. Ведь именно многолюдность, в условиях общежития или солдатской казармы, провоцирует широкое распространение инфекции.

Прививки о которых упоминалось, являются профилактикой детских заболеваний и менингококковой инфекции. Каждое из них, при развитии осложнений может стать причиной воспалительного процесса мозговых оболочек. Рекомендованный возраст для подобных прививок от одного года до одиннадцати лет. Этот период самый опасный в этом отношении.

Лекарственные синтетические препараты назначаются в индивидуальном порядке, как профилактика во время контакта с больным. Консультация у специалиста поможет выбрать правильные пути поведения, в случае контакта с больным менингитом. Ведь многие не знают что делать в подобных ситуациях.

Немедицинские методы профилактики заболевания

Кроме того, что профилактика менингита состоит в вакцинации и приеме определенных препаратов предотвращающих попадание опасных возбудителей в организм, важен прием иммуностимуляторов.

Нередко показано назначение противовирусных лекарств и даже антибиотиков.

Активные защитные силы организма улучшают самочувствие и уменьшают количество заболеваний. Чтобы не заболеть менингитом важно выполнять ряд определенных рекомендаций:

• по возможности не контактировать с больным менингитом и людьми его окружающими;
• нужно очень строго придерживаться соблюдения норм личной гигиены в случае, если был контакт с больным;
• при эпидемии, стараться не посещать общественные места, а если сделать это очень нужно, носить медицинскую маску одноразового назначения;
• обязательно нужно помнить, что длительный контакт с больным, в разы увеличивает риски, поэтому необходимо посетить врача для получения важных назначений;
• стоит внимательно относится к распределению режима труда и отдыха, два раза в год полезно принимать витаминные комплексы;
• вода, которая используется в питьевых целях должна подвергаться кипячению.Важно знать!

Проникновение менингококковой инфекции в организм, требует незамедлительного обращения в больницу. Заболевание очень опасно и самолечение может быть опасным для жизни.

Острое инфекционное заболеванием с вероятностью развития генерализованных форм 0,5%. Вызывается нейссериями, преимущественно N. meningitis серогрупп А, В и С (реже другими — W13i, X, Y и т. д. ).

Типичные клинические формы: назофарингит, менингит, менингококцемия, смешанная форма (менингит и менингококцемия).

Назофарингит — наиболее частая форма болезни, не отличается от других ОРЗ другой этиологии. Характерны — умеренно выраженные кашель, насморк или заложенность носа, у половины больных — лихорадка, обычно субфеб-рильная. Выздоровление спонтанное через 3-7 дней. У небольшой части больных назофарингитом (у 1 из 30-40) развивается генерализованные формы.

Установление диагноза возможно только при обследовании контактных в-очаге инфекции. Больные назофарингитом могут получать терапию дома: в течение 4-х дней проводится курс антибактериальной терапии ампициллином, левомицетином, эритромицином, цефуроксимом, рифампицином в средних терапевтических дозах, в сочетании с орошением и полосканием зева растворами антисептиков (1:5000 раствором фурациллина и др.).

Менингит, менингоэнцефалит проявляются внезапным (обычно точно указывается час) началом болезни, сопровождающимся резким повышением температуры до высоких цифр, беспокойством ребенка, появлением жалоб на сильную (иногда нестерпимую) головную боль, рвоту. К концу первых суток у большинства больных выявляются положительные менингеальные знаки — симптомы Кернига, Брудзинского, ригидности мышц затылка.

Менингококцемия при отсутствии сопутствующего менингита проявляется быстрым началом, высокой лихорадкой, беспокойством ребенка, появлением в течение первых 6 часов сыпи с преимущественной локализацией на ягодицах, ногах, боковой поверхности туловища. Вначале она может быть кореподобной (пятнисто-папулезной), однако основное значение имеет первичные или вторичные геморрагические высыпания неправильной (звездчатой) формы, расположенные в тех же местах и с некрозом в центре.

Эта форма часто сопровождается развитием ин-фекционно-токсического (септического) шока, диагностика которого состоит в выявлении холодных конечностей, появлении синих пятен на коже или диффузного цианоза, появлении тахикардии и пониженного артериального давления.

Только ранняя диагностика менингита и менингококцемии является залогом успешной терапии больных. Необходима немедленная госпитализация детей с проведением им противошоковой терапии уже на догоспитальном этапе (кислород, преднизолон, иногда с введением в вену противошоковых жидкостей). При выявлении менингита (без сыпи) возможно введение пенициллина на догоспитальном этапе.

Наблюдение на участке

Дети выписываются после клинического выздоровления. В детский коллектив допускаются не раньше 10 дней после выписки из стационара. Перенесшие менингит наблюдаются совместно с невропатологом 12 месяцев, менингоэнцефалит — 2 года.

Реконвалесценты допускаются в организованный детский коллектив, средние специальные и высшие учебные заведения при наличии 1-го отрицательного бактериологического проведенного не ранее 5 дней после окончания курса лечения, бактериовыделители — через 3 дня после окончания санации (Сан.-эпид. правила СП 3.1.2.1321-03).

Мероприятия в очаге инфекции

За лицами, общавшимися с больным генерализованной формой менингококковой инфекции в семье (квартире), а также в закрытых детских коллективах, устанавливают ежедневное медицинское наблюдение в течение 10 дней с обязательным осмотром носоглотки, кожных покровов и термометрией. Первый медицинский осмотр лиц, общавшихся с больным или бактерионосителем, проводят с обязательным участием врача-отоларинголога.

Детям, посещающим дошкольные образовательные учреждения, и персоналу, работающему в этих учреждениях, имевшему контакт с больным менингококковым назофарингитом, проводят медицинский осмотр и однократное бактериологическое обследование носоглотки.

Бактериологическое обследование проводят всем лицам из окружения больного генерализованной формой менингококковой инфекции или подозрением на заболевание:
— в дошкольных образовательных учреждениях, домах ребенка, детских домах, санаториях для детей, стационарах и оздоровительных организациях: детям по группе или отделению, а также обслуживающему персоналу всей организации;
— в школе: учащимся и преподавателям класса, где зарегистрирован больной или с подозрением на заболевание;
— в школах-интернатах: учащимся, общавшимся по классу и спальному помещению, а также преподавателям и воспитателям данного класса;
— в семьях (квартирах): всем лицам, общавшимся с больным;
— в средних и высших учебных заведениях: при регистрации случая заболевания на первом курсе — преподавателям и студентам всего курса, на старших курсах — общавшимся с больным по группе и комнате общежития;
— в других организованных коллективах — лицам, проживающим в общежитиях.

Кратность бактериологического обследования в очагах менингококковой инфекции определяется следующим образом:
— 2-кратное обследование контактных с интервалом 7 дней проводят в дошкольных образовательных учреждениях, домах ребенка, детских домах, санаториях, стационарах для детей;
— 1-кратное бактериологическое обследование контактных проводят во всех других коллективах.

Взятие и транспортирование материала для бактериологического исследования на наличие возбудителя менингококковой инфекции проводят в установленном порядке.

Бактериологические исследования материала от больных менингококковой инфекцией и лиц с подозрением на это заболевание, а также общавшихся с ними, проводят в соответствии с нормативными документами.

Коллективы с широким кругом общающихся между собой лиц (студенты, проживающие в условиях общежития, школы-интернаты и т. п.) при возникновении одновременно нескольких заболеваний генерализованными формами менингококковой инфекцией или последовательно 1—2 заболеваний в неделю распускают на срок не менее 30 дней.

Постэкспозиционная специфическая профилактика (полисахаридная менингококковая вакцина А или А+С) проводится детям в возрасте от 1 года до 7 лет при заболеваемости больше 2,0 на 100 тыс. населения, до 20 лет — при заболеваемости 20,0 на 100 тыс. населения и выше. Дети должны вакцинироваться в первые 7 дней после контакта, повторно — через каждые 3 года при высокой заболеваемости на территории. Прививки проводятся в первые 5-10 дней после первого контакта с больным.

Наличие назофарингита или носительства не является противопоказанием для вакцинации. При выявлении других возбудителей менингококковой инфекции с профилактической целью контактным детям в возрасте от 7 месяцев до 7 лет вводят иммуноглобулин человеческий в соответствии с инструкцией по его применению, внутримышечно, однократно, не позднее 7 дня после установления источника.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

Менингит — инфекционно-воспалительное заболевание оболочек (meninx) головного и спинного мозга, возникающее под воздействием инфекционного агента.

• Когда же возникает менингит
• Возбудители менингита — кто они
• Как происходит заражение менингитом — механизмы заражения и провоцирующие факторы
• Какие профилактические меры эффективны при менингите

Менингит – это воспаление мягких оболочек вокруг головного и спинного мозга, которое может быть вызвано бактериями и вирусами

Заразиться менингитом может любой человек. От этой инфекции не застрахован никто. Вызывают заболевание бактерии, вирусы и грибы. Но менингит может развиться и без участия инфекции, если, например, человек длительно и систематически принимает алкоголь. Или стать осложнением гриппа, синусита. Описаны случаи, когда менингит возникал у людей с генетической предрасположенностью. Оптимальный способ защиты зависит от возраста, общего состояния организма, иммунитета.

Когда же возникает менингит

К сожалению, до сих пор человечество не придумало универсального метода защиты от менингита. Так же, как и лечения. Но всё-таки риск заболевания можно снизить, если проводить вакцинацию и придерживаться некоторых правил профилактики.

Наиболее подвержены заболеванию дети до пяти лет, молодые люди от 15 до 25 и пожилые после 55. У детей до пяти лет вероятность возникновения заболевания очень большая, если ребёнок не был вовремя привит.

Одно из условий, которое способствует развитию менингита – скопление большого количества народа в ограниченном помещении (работа, учёба, лагеря, транспорт, общежития). Поэтому людям, находящимся в подобных ситуациях, особенно тщательно нужно соблюдать правила личной гигиены и следить за своим здоровьем. Если в коллективе окажется заражённый или больной человек, могут заболеть многие.

Возбудители менингита — кто они

Для эффективной профилактики надо всё-таки понимать, что вызывает менингит, какие пути заражения, сколько длится скрытый период.

Развитие заболоевания провоцируют бактерии

Итак, возбудители менингита:

• энтеровирусы (Кохаki, Echo, вызывающие серозный менингит, другие вирусы, приводящие к тяжёлому состоянию — краснухи, герпеса, кори и т. д.);
• бактерии (менингококк, кишечная палочка, стафилококк, микобактерии туберкулёза и др.);
• грибы (Candida);
• гельминты и простейшие;
• укусы насекомых;
• саркоидоз, карциноматоз, аллергические реакции на введение вакцины и многое другое.

Как происходит заражение менингитом — механизмы заражения и провоцирующие факторы

Механизмы заражения, в зависимости от возбудителя, тоже разные:

• воздушно — капельный;
• фекально — оральный;
• контактный;
• транмиссивный (укусы насекомых).

Необходимо помнить о провоцирующих факторах:

• сниженный иммунитет (обусловлен плохим питанием, постоянным воздействием химических или радиоактивных веществ);
• тяжёлые заболевания (туберкулёз, грибковые, вирусные, бактериальные);
• регулярный приём алкоголя;
• кохлеарный отит с имплантом — провоцирующий фактор (имплант может стать источником инфекции).

Какие профилактические меры эффективны при менингите

Если принять во внимание всё вышеперечисленное, можно понять, в чём заключается профилактика менингита.

1) Первым пунктом профилактики нужно поставить всё-таки вакцинацию. Это надёжная защита от возникновения болезни. Существует много вакцин противовирусных и предотвращающих бактериальное заражение. Вакцинация проводится в детском возрасте. Есть и печальная сторона: действие прививки длится не более четырёх лет; она не даёт 100% гарантии от возникновения менингитом, поскольку существует много видов заболевания в зависимости от возбудителя.

Помимо вакцинации существуют и другие методы профилактики. Как уже упоминалось, метод профилактики зависит от того, какие пути заражения и механизмы развития менингита существуют.

2) Воздушно-капельный путь заражения (при кашле, чихании, поцелуях): профилактика – свести к минимуму контакты с больным менингитом. Т.е., больной должен быть изолирован от здоровых для предотвращения распространения инфекции и заражения окружающих.

Сведите к минимуму контакты с больным менингитом

3) Контактный путь заражения (через полотенце, зубную щётку, носовой платок и т. д.) при совместном использовании предметов личной гигиены. Предупреждение менингита при контакте с личными вещами больного — тщательные меры личной гигиены, использование только личных предметов гигиены.

4) Сюда же можно отнести и фекально-оральный путь заражения. Поэтому профилактикой менингита при контакте с больным заключается в строжайшем соблюдении правил личной гигиены. Не забывать тщательно мыть руки с мылом после контакта с больным менингитом.

5) Профилактикой менингита, если был близкий контакт с больным, является раннее обращение к врачу. В зависимости от возбудителя, и, соответственно, типа менингита, а также степени близости контакта с больным, врач назначит для профилактики менингита лекарственный препарат (противовирусный или антибиотик). Если сделать это сразу, можно предотвратить развитие болезни, вероятность развития которого высока при контакте с больным менингитом.

6) Учитывая трансмиссивный путь заражения менингитом (через укусы заражённых насекомых), необходимо соблюдать повышенную осторожность в путешествиях или в незнакомой местности. Профилактикой является использование репеллентов, москитных сеток. Одна из мер профилактики – держаться подальше от животных. Если животное заражено — оно также является потенциальным переносчиком менингита.

7) С осторожностью купаться в незнакомых открытых водоёмах и только в местах, разрешённых для купания, т. к. вода может стать источником инфицирования.

8) Употребление для питья чистой кипячёной воды, тщательное мытьё фруктов и овощей (желательно перед едой обдавать их кипятком) — значительно снизит риск заражения менингитом. Это тоже важное профилактическое мероприятие, которое нужно соблюдать всегда, если не хочется растрачивать свою жизнь на болезни.

Для питья используйте только кипяченую или бутилированную воду.

9) К необходимым мерам профилактики менингита необходимо отнести мероприятия по поддержанию достаточного иммунитета. Полноценное питание и отдых, курсы поливитаминов в межсезонье, отказ от вредных привычек — это также относится к профилактике менингита при контакте с больным.

Самое главное: нельзя заниматься самолечением! При малейшем подозрении на заражение необходимо сразу обратиться к врачу. В настоящее время исход заболевания определяется адекватностью лечения и своевременным началом лечения.

У грудных детей основным менингеальным симптомом является стойкое выбухание и напряжение большого родничка, однако у ослабленных детей страдающих диспепсией, гипотрофией, и при наличии густого гноя на конвекситальной поверхности мозга этого симптома не обнаруживается.

Первичный или этиологически недифференцированный диагноз менингита устанавливается на основании сочетания триады синдромов:

1. оболочечного (менингеального) симптомокомплекса;
2. синдрома интоксикации;
3. синдрома воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.

В триаде синдромов, позволяющих распознавать менингит, надо подчеркнуть решающее значение воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе всегда исключает диагноз менингита.

Собственно оболочечные (менингеальные) симптомы можно разделить на 2 группы, в зависимости от их патофизиологических механизмов и особенностей исследования.

К первой группе относятся симптомы общей гиперестезии или гиперестезии органов чувств. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света. Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами.

Ко второй группе относятся реактивные болевые феномены. Если больной в сознании, то надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно. Больные отмечают значительную болезненность при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва; болезненна и глубокая пальпация точек выхода затылочных нервов (симптом Керера). Перкуссия пальцем или молоточком скуловой дуги вызывает усиление головной боли и сопровождается болевой гримасой (симптом Бехтерева). Перкуссия черепа вызывает болевую гримасу (краниофациальный рефлекс Пулатова). Симптом Флатау — расширение зрачков при интенсивном, быстром пассивном сгибании шеи больного.

Дифференциальная диагностика менингита на догоспитальном этапе.

Клиническая форма	Типичные жалобы	Характерное начало	Выраженность менингеальных симптомов	Общеинфекционные симптомы	Изменения сознания
Гнойные (менингококковый,пневмококковый,стафило-стрептококковыйи др.) менингиты	Быстро нарастающая головная боль, тошнота,озноб, рвота	Острое. Возможен короткийпродром (несколько часов)	Резкая с нарастанием в первые часы и сутки	Значительное повышение температуры (39-40’С) озноб,гиперемия кожи	Оглушённость,сопор, кома. Иногда бред, галлюцинации
Серозные вирусные менингиты (паротитный, энтеровирусный, острый лимфоцитарный хариоменингит и др.)	Головная боль, озноб,тошнота, реже рвота	Острое, иногда после катара дыхательных путей и желудочно-кишечных расстройств	умеренная, преобладает внутричерепная гипертензия	Умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная (3—7 сут.)	Обычносомноленция, режеоглушённость,сопор, бред
Туберкулёзный менингит	Утомляемость,анорексия, потливость,тошнота, несильная головная боль	Постепенное с общих симптомов астении, иногда у взрослых острое	Незначительная вначале с постепенным нарастанием	Субфебрилитет с преобладанием признаков интоксикации	Сознание сохранно, нарушено при неблагоприятном течении
Менингизм при общих инфекциях и соматических заболеваниях	Несильная головная боль	Различное	Умеренная	Зависит от основного заболевания	Нет. Исключение составляют крайне тяжёлые формы

Симптом Кернига. Состоит в невозможности разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Мешает разгибанию не боль, а напряжение задней группы мышц бедра (тонический оболочный рефлекс). Является одним из наиболее частых и постоянных симптомов менингита.

Средний симптом Брудзинского — такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение.

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом.

Симптом Гийена — сдавливание четырех мышц бедра больного с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах противоположной ноги.

Симптом Мондонези — надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно.

Головной и спинной мозг покрыты мягкой, паутинной и твёрдой мозговыми оболочками. Мягкая оболочка, или сосудистая, прилежит вплотную к поверхности мозга, заходя во все углубления, а паутинная, или арахноидная, покрывает головной мозг общим чехлом.Обе оболочки объединяются общим названием leptomeninx (лептоменинкс). Образующиеся между двумя оболочками пространство носит название подпаутинного (субарахноидального). Местами оно расширено, имеет довольно значительные размеры. Ввиду того, что субарахноидальное пространство заполнено спинномозговой, или цереброспинальной, жидкостью (ликвором), эти расширенные полости получили название цисцерн.

Важнейшие дифференциально-диагностические признаки бактериальных гнойных менингитов, серозных менингитов вирусной и бактериальной этиологии, субарахноидального кровоизлияния и менингизма

Показатели	Нормальный ликвор	Менингизм	Серозно-вирусный менингит	Серозно-бактериальный менингит	Гнойно-бактериальный менингит	Субарахноидальное кровоизлияние
Цвет и прозрачность	бесцветный, прозрачный	бесцветный, прозрачный	бесцветный, прозрачный или опалесцирующий	бесцветный, ксантохромный, опалесцирующий	белесоватый или зеленовато-бурый, мутный	кровянистый, при отстаивании ксантохромия
Давление (в мм вод. ст.)	130—180	200—250	200—300	250—500	повышено	250—400
Скорость вытекания жидкости из пункционной иглы (кол-во капель в 1 мин)	40-60	60-80	60-90	струей	в связи с вязкостью и частичным блоком ликворных путей часто вытекает редкими каплями и трудно определима	больше 70 или струёй
Цитоз (кол-во клеток в 1 мл)	2-8	2-12	20-800	200—700 (800—1000)	> 1000
Цитоз	0,002-0,008	0,002-0,008	0,02-1,0	0,2-0,7	1,0-15,0	в первые дни соответствует количеству эритроцитов, с 5—7-го дня болезни — 0,015-0,12
Цитограмма:
Лимфоциты, %	90-95	90-95	80-100	40-60	0-60	с 5—7-го дня преобладают лимфоциты
Нейтрофилы, %	3-5	3-5	0-20	20-40	40-100	—
Белок: в мг/л	160—330	160—450	160 и более до 1000	1000-3300	660-16000	660-16000
Осадочные реакции: (Панди, Нонна-Апельта)	—	—	+ (++)	+++ (++++)	+++ (++++)	+++
Диссоциация	нет	нет	клеточно-белковая на низком уровне (с 8—10-го дня болезни — белково-клеточная)	умеренное повышение цитоза и белка, а затем белково-клеточная диссоциация	клеточно-белковая на высоком уровне	нет
Глюкоза	1,83-3,89	1,83-3,89	> 3,89	снижено значительно	снижено умеренно
Хлориды: (ммоль/л)	120—130	120—130	> 130	снижено значительно	снижено умеренно
Фибриновая (фибринная) плёнка	не образуется	не образуется	в 3-5 % случаев	в 30-40 % случаев	грубая, чаще в виде осадка	редко
Пункция	выпускание большого количества жидкости вызывает головную боль, рвоту	приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом болезни	приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом болезни	дает выраженный, но кратковременный эффект	приносит умеренное и кратковременное облегчение	приносит значительное облегчение

Для подтверждения диагноза менингита используют бактериологическое исследование слизи из носоглотки и спинномозговую жидкость.

Техника забора и транспортировки материала. Носоглоточную слизь берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии. Взятый материал должен храниться и транспортироваться при t 37С не более 1 часа, так как возбудитель крайне неустойчив во внешней среде. В связи с этим посевы следует производить у постели больного, а забор материала на носительство лучше всего осуществлять в лаборатории. Стерильный тампон, укреплённый на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое нёбо в носоглотку. Обязательно следует надавливать штапелем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щёк и языка. Отрицательные результаты бактериологического и бактериоскопического исследований не исключают менингококковую этиологию заболевания.

Бактериоскопический метод: окраска клиторовых мазков по Граму или метиленовым синим.

Бактериологический метод: выделение чистой культуры на средах с добавлением нормальной лошадиной сыворотки или сыворотки крупного рогатого скота и её идентификация по биохимической активности, антигенной структуре.

Метод культивирования. При вирусных менингитах в препаратах, приготовленных с окрашиванием по Граму и тушью, невозможно идентифицировать возбудитель болезни. Культивирование бактерий и грибов дает отрицательные результаты. При культивировании клеточного материала или мозговой ткани со стандартными лабораторными клеточными линиями можно выделить возбудитель, серологически идентичный вирусу кори и обладающий свойствами вируса кори. Также с помощью метода кокультивирования можно выделить вирус краснухи.

Титр антител можно определять в спинномозговой жидкости. Из-за длительности периода сероконверсии серологические данные используют в основном для ретроспективного уточнения этиологии болезни. При большинстве вирусных инфекций ЦНС антитела к вирусу вырабатываются в спинномозговой жидкости, и поэтому увеличивается индекс соотношения специфических антител в СМЖ и сыворотке.

Если ИССТ (индекс соотношения специфических антител) больше либо равно 1,5, то это указывает на более высокое относительное содержание специфических иммуноглобулинов в СМЖ, чем в сыворотке, и тем самым — на инфекцию ЦНС. Исследование динамики титра антител в парных образцах СМЖ и сыворотки может дополнительно подтвердить связь антител с инфекцией ЦНС. Чувствительность ИССТ можно повысить путём его соотнесения с показателями состояния гематоэнцефалического барьера. ИССТ позволяет уточнить диагноз, но лишь на поздних стадиях болезни, когда в достаточном количестве вырабатываются противовирусные антитела. Электрофорез в агарозном геле или изоэлектрофокусирование гамма-глобулинов СМЖ позволяет выявить олигоклональные иммуноглобулины. Иммуноглобулины появляются при целом ряде вирусных инфекций ЦНС.

В результате иммунологических исследований в цереброспинальной жидкости можно обнаружить антигены вирусов или антитела, методом ПЦР — наличие вирусной нуклеиновой кислоты. Картина крови в большинстве случаев мало характерна.

Методом ИФА проводят обнаруживание антигенов возбудителя в кале, моче, слюне. Также экспресс-методы позволяют быстро и в ранние сроки определить наличие антигена ВПГ в ликворе и крови (ИФА) или ДНК вируса (ПЦР).

Врачебная тактика на догоспитальном и госпитальном этапе

Для облегчения своевременной диагностики и предотвращения развития серьёзных осложнений менингита используются диагностические алгоритмы.

Характерной особенностью при многих гнойных менингитах является короткий начальный период заболевания, в среднем от момента начала заболевания до появления оболочечных симптомов проходит 24 часа.

Ранние признаки менингита могут быть выявлены в первые часы и в первые сутки. К ним относятся головные боли, преимущественно в лобных отделах и глазных яблоках, быстро нарастающие, распирающего характера и сопровождающие тошнотой и рвотой; нередко заболевание начинается остро — с внезапного озноба или чувства жара с повышением температуры тела. К наиболее ранним симптомам относятся болезненность при пальпации глазных яблок через закрытые веки. Появление менингитической позы свидетельствует о длительности болезни более суток. Часто при менингококковом менингите обнаруживается герпетическая сыпь на лице; уже в первые часы появляется звёздчатая геморрагическая пятнистая или розеолезная сыпь — при менингококцемии или при сочетании её с менингитом.

Установить окончательный диагноз менингит и дифференцировать гнойный от серозного без исследования ликвора невозможно. Этот факт подчеркивает абсолютную необходимость немедленной госпитализации больных при малейшем подозрении на менингит. Безотлагательной диагностической процедурой является люмбальная пункция.

1. макроскопическая оценка выводимого при люмбальной пункции ликвора (давление, прозрачность, цвет, выпадение фибринозной сеточки при стоянии ликвора в пробирке);
2. микроскопическое и биохимическое исследования (количество клеток в 1 мкл, их состав, бактериоскопия, содержание белка, содержание сахара и хлоридов);
3. специальные методы иммунологической экспресс-диагностики (метод встречного иммуноэлектрофореза, метод флюоресцирующих антител).

Больные генерализованными формами менингококкового менингита или с подозрением на них подлежат экстренной госпитализации в специализированное отделение инфекционной больницы врачебной бригадой скорой медицинской помощи. При наличии признаков ИТШ — реанимационной бригадой. При прогрессирующем ухудшении состояния больного показана госпитализация его в ближайшее отделение реанимации и лишь после стабилизации состояния — перевод в профильный стационар.