Социальная работа с неврозами

Виды неврозов и их характеристика

Разные подходы выделяют от трех до шести распространенных видов неврозов. МКБ-10 относит эти состояния к разделам от F40 до F42, которые содержат следующие расстройства.

В основе лежат виды неврозов по Фрейду, психотерапевту, которому мы обязаны почти всем, что знаем о неврозах вообще. Еще один вид классификации- клинический. Некоторые названия повторяются, некоторые — нет. Всего тут 19 видов неврозов.

Симптомы невроза

Существует ряд областей, нарушения в которых свидетельствуют о развитии невротических состояний.

Общее самочувствие. При неврозе человек быстро утомляется, у него снижается работоспособность, нарушается сон.

Эмоциональная сфера. Настроение постоянно колеблется, повышается чувствительность к стрессовым воздействиям, появляется раздражительность, депрессивность, тревога без видимых причин. Могут развиваться фобии, панические атаки и навязчивые мысли.

Волевые функции и влечение. При неврозах наблюдается нарушение сексуальных функций (снижение либидо и потенции), расстройство аппетита (недоедание или, напротив, переедание). Возникают навязчивые действия явного или скрытого характера, направленные на себя или на окружающих. Возможно также сужение социальных интересов.

Внутренние органы и системы организма. При неврозе часто наблюдаются изменения артериального давления (обычно оно понижается), одышка, потливость, расстройства желудочно-кишечного тракта, нарушения со стороны вестибулярного аппарата (головокружение, нарушение равновесия) и т.д. Данные признаки являются соматическими, однако их появление в совокупности с расстройствами в других сферах может служить весомым поводом для обращения к специалисту.

Клиническая классификация неврозов

неврастения — иначе называют состояние раздражительной слабости;
навязчивый невроз был описан выше;
невротическая депрессия — затяжное течение любого невроза;
невроз страха — фобии и страхи, описанные выше;
фобический невроз;
ипохондрия — болезненная зацикленность на своем здоровье с чрезмерным вниманием к мельчайшим проявлениям болезни;
невроз движений — обсессии и компульсии;
нервная анорексия — намеренный отказ от пищи;
нервная булимия — чрезмерное чувство голода;
нервное истощение;
невроз желудка — нарушения тонуса, функциональности и даже положения желудка;
панические атаки — приступы ярко выраженной тревоги, которые возникают внезапно;
невроз сердца — нарушения работы сердца;
соматоформные неврозы — нарушения работы определенных органов, нелокализированные боли;
ларинго- и фарингоспазмы;
невроз успеха — невроз в результате внезапного выполнения давнего плана или желания
невроз вины;
актуальный невроз связан с сексуальным актом.

Независимо от классификации, в основе любого невротического расстройства лежит два фактора — психологический и физиологический.

Психологический фактор — это внутренний конфликт. Преимущество имеет значение конфликт потребности и социальных ожиданий. К примеру, человек когда-то испытал сильный страх, который был следствием удовлетворения потребности. С тех пор на подсознательном уровне потребности воспринимаются как источник опасности. Физиологический фактор — это прежде всего концентрация в крови определенных гормонов — эндорфинов, дофамина, адреналина. Их концентрация сильно отличается при различных стрессовых состояниях. Именно таким образом организм реагирует на любой стресс. Лечение неврозов завязано на коррекции этих двух факторов и совмещении психотерапии и медикаментозного лечения невротических расстройств.

Неврозы

Вегетативные нарушения носят полисистемный характер, могут быть как перманентными, так и пароксизмальными (панические атаки). Расстройства функции нервной системы проявляются головной болью напряжения, гиперестезией, головокружением и чувством неустойчивости при ходьбе, тремором, вздрагиваниями, парестезиями, мышечными подергиваниями. Нарушения сна наблюдаются у 40% пациентов с неврозами. Обычно они представлены инсомнией и дневной гиперсомнией.

Невротическая дисфункция сердечно-сосудистой системы включает: кардиалгию и дискомфортные ощущения в сердечной области, артериальную гипертензию или гипотонию, нарушения ритма (экстрасистолию, тахикардию), синдром псевдокоронарной недостаточности, синдром Рейно. Расстройства дыхания, отмечающиеся при неврозе, характеризуются чувством нехватки воздуха, комка в горле или удушья, невротической икотой и зевотой, боязнью задохнуться, мнимой потерей дыхательного автоматизма.

Со стороны органов пищеварения может иметь место сухость во рту, тошнота, снижение аппетита, рвота, изжога, метеоризм, неясные абдоминалгии, диарея, запор. Невротические нарушения работы мочеполовой системы вызывают цисталгию, поллакиурию, зуд или боли в области гениталий, энурез, фригидность, снижение либидо, преждевременное семяизвержение у мужчин. Расстройство терморегуляции приводит к периодическим ознобам, гипергидрозу, субфебрилитету. При неврозе могут возникать дерматологические проблемы — высыпания по типу крапивницы, псориаза, атопического дерматита.

Типичным симптомом многих неврозов является астения — повышенная утомляемость как в психической сфере, так и физического характера. Часто присутствует тревожный синдром — постоянное ожидание предстоящих неприятных событий или опасности. Возможны фобии — страхи навязчивого типа. При неврозе они обычно конкретные, имеющие отношение к определенному предмету или событию. В отдельных случаях невроз сопровождается компульсиями — стереотипными навязчивыми двигательными актами, которые могут быть ритуалами, соответствующими определенным обсессиям. Обсессии — тягостные навязчивые воспоминания, мысли, образы, влечения. Как правило, сочетаются с компульсиями и фобиями. У некоторых пациентов невроз сопровождается дистимией — пониженным настроением с чувством горя, тоски, утраты, уныния, печали.

К мнестическим расстройствам, зачастую сопровождающим невроз, относятся забывчивость, ухудшение запоминания, большая отвлекаемость, невнимательность, неспособность сконцентрироваться, аффективный тип мышления и некоторое сужение сознания.

Причины возникновения невроза

Люди по-разному переносят стрессовые ситуации, по-разному реагируют на происходящее вокруг, поэтому причины развития невротических состояний могут быть неодинаковыми. Однако можно определить некоторый общий ряд факторов, которые приводят к возникновению невроза:

длительное эмоциональное напряжение;
физические нагрузки без полноценного отдыха;
постоянное переутомление;
нарушение цикла сон-бодрствование;
особенности характера и психики человека;
неумение расслабляться, неуёмная тяга к труду;
наличие безвыходных ситуаций, которые заставляют человека нервничать;
генетическая предрасположенность;
расстройства питания;
черепно-мозговые травмы;
инфекции;
интоксикации;
заболевания внутренних органов.

Некоторых причин, предрасполагающих к развитию невроза, вполне можно избежать, если следить за своим образом жизни.

Диагностика неврозов

Очень важно вовремя обнаружить невроз. Со временем невротические расстройства, если их не лечить, могут привести к развитию более серьезных психических заболеваний: психозов, депрессий и др.

При невротических расстройствах также важна дифференциальная диагностика, поскольку некоторые симптомы невроза наблюдаются и при других расстройствах.

Основной диагностический критерий, отличающий неврозы от психозов или шизофрении, заключается в том, что при неврозах у пациента сохраняется чувство реальности. Больной неврозом отличает психопатологические симптомы от реальных явлений. Кроме того, человек обычно понимает, что он болен, и хочет избавиться от невротического расстройства. Больные психозами, шизофренией и другими серьезными психическими заболеваниями обычно не осознают того, что они больны, и не воспринимают навязчивые мысли, фобии приступы возбуждения и другие симптомы как что-то противоестественное.

Диагностику при неврозах можно проводить при помощи сбора анамнестических сведений: жалобы пациента, сведения о других заболеваниях, о заболеваниях в семье и т.д.

Возможно также применение лабораторных и электрофизических исследований: ЭЭГ, КТ, МРТ и др. Эти методы помогут определить, насколько хорошо работают внутренние органы, а также исключить наличие других психических и даже соматических заболеваний.

Невроз в клинике

Психогенным фактором во всех случаях являются конфликты (внешние или внутренние), действие обстоятельств, вызывающих психологическую травму, либо длительное перенапряжение эмоциональной и/или интеллектуальной сфер психики.

Традиционно выделяли три формы неврозов:

Неврастения
Истерия
Невроз навязчивых состояний

Для неврастении характерна раздражительность, слабость нервной системы, частые головные боли. Наблюдается ослабление внимания и психическая утомляемость. В отношении изменений личности нет характерных тенденций, наблюдается патогенность и cнижение волевых качеств. Возрастающее ухудшение сосредоточенности внимания результирует в расстройстве трудоспособности, такой же эффект наблюдается и при повышенной утомляемости. При неврастении нередко проявляются нарушения сна и сексуальной сферы. Неврастения характерна для людей со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) типом высшей нервной деятельности, средним в отношении сигнальных систем.

Истерия, приобретаемая в результате психической травмы, проявляется в двигательных расстройствах (параличи и др.), нарушениях речи, сенсорных нарушениях (истерическая слепота, потеря обоняния и слуха, гиперстезия и гипостезия), вегетативных расстройствах (кишечная непроходимость, вздутие живота, истерическая рвота, анорексия), психических нарушениях (психогенная амнезия, повышенная внушаемость). Личность, страдающая истерией, будет иметь неадекватно завышенный уровень притязаний, ей свойственен эгоцентризм, тщеславие, претенциозность и конфликтность. Истерия характерна для людей со слабым типом; преобладает подкорковая деятельность.

Невроз навязчивых состояний — наиболее трудноизлечимая форма невроза. Формируется в результате психотравмирующей ситуации. При неврозе навязчивых состояний индивид проявляет робость, боязливость и неуверенность в себе. Проявляются навязчивые сомнения, идеи, действия, страхи. Характеризуется патологической инертностью нервных процессов, у людей с ярко выраженной ориентацией на вторую сигнальную систему.

Состояние нервно-психической слабости (астения)
Тревога, беспокойство
Нарушения сна
Тупая постоянная головная боль
Сердечные боли, психолгии (психологическое переживание боли)
Общее снижение работоспособности
Эмоциональная лабильность
Нетерпеливость
Различные вегетативные нарушения: лабильность пульса, артериального давления, повышенная потливость, дисфункции желудочно-кишечного тракта (медвежья болезнь).

НЕВРОЗ, или невротическое расстройство — состояние эмоционального неблагополучия, проявляющееся многообразными психоэмоциональными, соматическими и поведенческими симптомами. В легких случаях соматические и психические функции остаются в целом сохранными. В более тяжелых случаях возникают более выраженные их нарушения, которые могут приводить к потере трудоспособности.

Ряд психиатров оспаривает фрейдистскую концепцию неврозов, пытаясь доказать, что истоки невроза – поведенческие, сродни дурной привычке, которую можно преодолеть, прибегнув к методам поведенческой терапии. Предпринимаются и попытки объяснить развитие неврозов в терминах когнитивных (т.е. основанных на психологии познавательных процессов) или биологических моделей, а также моделей социального научения.

В норме человек обычно не имеет глубоких психических конфликтов, отрицательно влияющих на его работоспособность и способность любить кого-то кроме себя. Преодоление невзгод и страданий не сказывается существенным образом на личности человека. Невротическая личность отклоняется по этим характеристикам от нормы и часто полностью не способна справиться с возникающими проблемами.

Вопреки распространенному мнению, воображение не играет существенной роли при невротических состояниях. Частые жалобы на различные соматические и несоматические симптомы, такие, как тревога, головная боль, головокружение, утомляемость, нарушение пищеварения, сердцебиение, боли, одышка, бессонница и т.д., – не плод воображения больных. Хотя эти симптомы не имеют в своей основе каких-либо органических заболеваний или повреждений, они вполне реальны и обычно резко усиливаются при эмоциональных потрясениях или сильном нервном напряжении. Весьма частый симптом – патологическая утомляемость, которая не облегчается отдыхом и необъяснима физическими причинами.

Самый важный симптом невроза – тревога. Многих невротических больных часто преследуют страх сойти с ума, или заразиться инфекционным, в особенности венерическим, заболеванием, страх рака или болезни сердца, смерти или самоубийства, боязнь людей или животных. Хотя у большинства из этих больных страх не имеет очевидной причины, он постоянно изнуряет их. Тревога – состояние хронического страха, предчувствий страшного несчастья, наполняющих жизнь больных. Приступы острой тревоги могут возникать внезапно и бывают столь интенсивны, что сопровождаются сильнейшей паникой и ощущением ужаса.

Пациентами с эмоциональными нарушениями и личностными проблемами, а также с другими невротическими расстройствами нередко помогает психотерапия (психологическое лечение). Ее цель – сделать эмоционально неуравновешенного человека более счастливой, зрелой и стабильной личностью. Наиболее интенсивная форма психотерапии – психоанализ, использующий такие специальные приемы, как метод свободных ассоциаций, анализ сновидений, интерпретация фантазий и т.п.

Другой психотерапевтический подход – групповая терапия. Пациентов объединяют в небольшие терапевтические группы, лидирующую роль в которых играет психотерапевт. Между терапевтом и группой, а также между отдельными членами группы быстро возникают динамические взаимоотношения. Различные психодинамические факторы (идентификация, сопротивление, враждебность, соперничество, механизмы избегания) выходят в процессе взаимодействия на поверхность и могут быть выявлены, объяснены и в конце концов преодолены.

В лечении больных с неврозами используют также транквилизаторы. Многие из этих психоактивных средств стали весьма популярными и широко применяются, так как помогают больным справляться с тревожащими их симптомами и чувствовать себя достаточно хорошо, чтобы работать, спать или по крайней мере функционировать лучше, чем раньше. Тем не менее использовать эти средства следует ограниченно, поскольку они, не излечивая основной процесс, обладают множеством нежелательных побочных действий.

Относительно недавно разработанный метод лечения – поведенческая терапия, основанная на выработке определенных условных рефлексов; ее успех часто зависит от способности больного достигать полной физической релаксации (расслабления). Для устранения нежелательных действий или привычек поведенческая терапия иногда использует негативные санкции (например, электрошок).

Причины появления

Невозможно выделить основной фактор, который лежит в основе этого заболевания. Неврозы возникают из-за совокупности различных причин, негативным образом влияющих на психику.

Биологические. Неврозы передаются по наследству. Вероятность заболеть вырастает в несколько раз у близнецов. В 45% случаев, если заболел один ребенок, невротическое расстройство будет зафиксировано и у второго близнеца. Кроме того, многое зависит от особенностей строения тела. В категории риска находятся как чрезмерно полные, так и худощавые люди.
Характер человека имеет непосредственное отношение к тому, что у него возникает и развивается невроз. Заболевание наблюдается у людей с повышенным чувством справедливости и ответственности, очень эмоциональных и болезненно реагирующих на замечания окружения. Неуверенность в себе, отсутствие жизненных целей и ориентиров – все это способствует появлению психологических расстройств.
Детские страхи и комплексы. Предпосылкой развития невроза могут стать пережитые в глубоком детстве психологические травмы (школьные обиды, скандалы в семье, побои, сексуальные надругательства), а также привитые родителями разрушающие установки. Взрослый человек может не осознавать, что его страхи и комплексы берут свое начало в далеком детстве.
Психогенные факторы. В основе невротического расстройства лежит полученная человеком психологическая травма, причиняющая сильные переживания. Это могут быть потеря близкого человека, развод, увольнение, отсутствие средств к существованию или тяжелая болезнь.
Социально-психологические. Это волнения, связанные с развитием карьеры (профессиональное выгорание, отсутствие интереса к работе, творческая нереализованность). Социальные причины психоневрозов – это совокупность различных факторов, связывающих человека и социум (случаи хамства в общественном транспорте, скандалы в магазине, вынужденное стояние в длинных очередях и т. д.). Огромное влияние на развитие невроза оказывают условия, в которых человек воспитывался, его отношения с родителями. Отрицательно на детской психике сказываются переутомление, хронические болезни, привитые родителями завышенные требования к себе и окружающим людям.

Кроме этого чаще других страдают от выгорания специалисты, работающие в банковской сфере, логистике, юриспруденция, рекламе и маркетинге.

НЕ ВЫДУМКА, А НАСТОЯЩАЯ БОЛЕЗНЬ

- Выгорание официально признано ВОЗ заболеванием, - поясняет Эльвира Вильховая. - Оно проявляется психологическими, поведенческими и психофизическими симптомами, на последние стоит обратить особое внимание, это, можно сказать, реакция тела.

Признаками синдрома профессионального выгорания могут быть:

- чувство усталости прямо с утра,

- сонливость в течение дня,

Работник перестает справляться с привычной нагрузкой - тревожный симптом. Фото: Олег РУКАВИЦЫН

КАК МЕНЯЕТСЯ ПОВЕДЕНИЕ

- Как выглядят поведенческие симптомы и что должно стать сигналом для работодателя: у сотрудника появились серьезные проблемы?

- Поведенческие симптомы выгорания – это изменения в поведении сотрудника на работе, в общении с коллегами, с клиентами, в отношении к делу. Тревожными сигналами для работодателя могут стать такие моменты: человек перестает справляться с привычной для него нагрузкой, берет работу на дом, но не успевает ее сделать, увеличивает свой рабочий день. Возникают проблемы с определением приоритетности, важности задач: сотрудник упускает из вида первоочередные задачи, тратя большое количество времени на незначительные, проявляет безразличие к результатам работы.

Также показательный момент - резкое или постепенное дистанцирование от коллег и клиентов, возможно, даже проявление агрессии к ним. Еще может начаться злоупотребление алкоголем, увеличение количества и продолжительности перекуров в рабочее время.

При выгорании резко меняется поведение работника Фото: Олег РУКАВИЦЫН

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ПСИХИКОЙ

- Развитие синдрома профессионального выгорания может привести к серьезным нарушениям психики и пограничным состояниям, - продолжает клинический психолог Эльвира Вильховая. - Чаще всего развиваются неврозы, панические атаки, а также возможно суицидальное поведение, то есть мысли и действия, связанные с самоубийством.

В последние месяцы мы наблюдаем большой рост запросов, связанных с суицидальным поведением. Это было ожидаемо в текущей ситуации, к сожалению, это закономерность в периоды больших кризисов. Последний раз я помню такой всплеск активности запросов по работе с суицидальным поведением во время кризиса 2008 года.

В период эпидемии стресс усилился как минимум в 2-3 раза. Этому поспособствовало сочетание мощных факторов: с одной стороны, длительная угроза жизни и здоровью привела к нарушению базового чувства безопасности. С другой стороны, мы оказались лишены самого привычного способа снятия стресса и тревожности – проговаривания своих переживаний в личном общении с близкими людьми. При этом нужно было еще и перестроиться на новый формат удаленной работы. Для психики большинства людей это чрезмерная нагрузка.

Безразличие к результатам работы - один из признаков профессионального выгорания. Фото: Марина ВОЛОСЕВИЧ

ВОПРОС В ТЕМУ

Как отличить выгорание от переутомления?

- Если после небольшого отдыха человек чувствует восстановление сил, появляются свежие идеи, желание приступить к работе, и такое состояние сохраняется долгое время, - значит, вероятнее всего, имело место переутомление, - поясняет Эльвира Вильховая. - При развитии выгорания сотрудник тратит весь запас сил после отдыха в первые пару дней. Или вообще не чувствует себя отдохнувшим, не испытывает желание возвращаться к работе (в зависимости от стадии выгорания).

- По международным стандартам, поскольку выгорание официально признано ВОЗ заболеванием, работать с ним могут только клинические психологи, психотерапевты и психиатры, то есть люди с медицинским образованием. В комплексную программу поддержки психологического здоровья могут входить лекции, тренинги, создание групп поддержки, индивидуальная психотерапия. Если выявляются психопатологические признаки, нужно подключать к работе врачей-психиатров.

- Мы привыкли думать, что работодатели всерьез озабочены психологическим состоянием сотрудников где-нибудь в Западной Европе или в крупных компаниях в США. А в России как с этим делом обстоит?

- К нам обращаются за помощью для своих сотрудников, в первую очередь, собственники, генеральные директора или руководители кадровых служб, для которых человеческий капитал компании действительно представляет ценность. В основном это люди с хорошим управленческим образованием, ориентированные на международные стандарты.

К сожалению, в нашем менталитете еще очень часто руководители считают, что проще заменить выгоревшего сотрудника, чем тратить ресурсы на профилактику выгорания, создание полноценной системы поддержки психологического здоровья сотрудников. Но тенденция к изменениям уже есть, это радует. Во многом именно эпидемия усилила скорость введения этих изменений в компаниях. На данный момент наиболее заинтересованы в поддержке психологического здоровья своих сотрудников крупные и средние компании банковской сферы, IT сферы, ритейла, логистики и юридической сферы.

Шанс всё исправить.Целовать любимых, обнимать друзей, гулять с детьми в парке, работать и быть полезными… Пандемия открыла нам глаза на те маленькие радости, которые и есть… настоящее счастье

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Что происходит с психикой и здоровьем тех, кто в пандемию коронавируса работает на износ

В то время, как одни лишились рабочих мест или не знали, куда себя деть на изоляции, другие вкалывали за троих, вытягивали свои компании и надрывались, перейдя на дистанционку [часть 1]

Кардиолог пояснил, как сказываются на сердце, сосудах и психике трудовые перегрузки в сочетании с изоляцией и тревогой из-за коронавируса [часть 2]

В ТЕМУ

И как понять, что у вас именно он (подробности)

НЕВРОЗ (новолат. neurosis от др.-греч. vsopov—нерв) — в клиническом понятии функциональные нарушения нервной деятельности, которые не сопровождаются грубыми органическими изменениями в структуре нервной ткани.

Н. — собирательное название для группы функциональных психогенных обратимых расстройств, имеющих тенденцию к затяжному течению. Синонимы: невротическое расстройство, психоневроз. При этих расстройствах происходят нарушения в общем состоянии организма, которые являются только фоном: истощение, малокровие, расстройства обмена веществ и др. Основной причиной Н. является психическая травма, а также личностная предрасположенность человека — наследственность, эмоциональная неустойчивость, ранимость психики. Н. — это результат перенапряжения нервной системы, который приводит к ее срыву.

К основным формам Н. обычно относят: истерию, неврастению, Н. навязчивых состояний и психастению. Считается, что невротический конфликт, обусловливающий возникновение и развитие Н., возникает главным образом в период детства в результате нарушений отношений ребенка с родителями и микросоциальным окружением н значительно активизируется в различных психотравмирующих ситуациях. Лечение Н. осуществляется посредством использования методов психоанализа, различных видов психотерапии, разнообразных методов психологической коррекции и пр.

И.П. Павлов в рамках физиологического учения определял Н. как хроническое длительное нарушение высшей нервной деятельности, вызванное перенапряжением нервных процессов в коре больших полушарий действием неадекватных по силе и длительности внешних раздражителей.

Психоаналитические теории представляют Н. и его симптоматику в основном как следствие глубинного психологического конфликта. Предполагается, что такой конфликт формируется в условиях сохраняющейся долгое время социальной ситуации, которая препятствует удовлетворению базисных потребностей человека или представляет угрозу для его будущего, которую он пытается, но не может преодолеть. Зигмунд Фрейд видел этот конфликт в базовом противоречии между инстинктивными влечениями Оно и запрещающим давлением Сверх-Я, представляющим собой мораль и нормы, существующие в обществе. Карен Хорни считала, что базовый конфликт Н. — результат противоречия между несовместимыми защитными тенденциями личности. Для защиты от таких неблагоприятных социальных факторов, как унижения, социальная изоляция, тотальная контролирующая любовь родителей, пренебрежительное и агрессивное отношение, ребенок формирует способы защиты, основанные на движении “к людям”, “против людей” и “от людей”. Движение к людям преимущественно представляет собой потребность в подчинении, любви, защите. Движение против людей — это потребность во власти над людьми, славе, признании, успехе, в том, чтобы быть сильным и справляться с жизнью. Движение от людей представляет собой потребность в независимости, свободе, уходе, изоляции от людей. Невротик подвержен сразу всем трем тенденциям, однако одна из них доминирует, и, таким образом, можно условно классифицировать невротиков на “подчиненных”, “агрессивных” и “обособленных”. Карен

Хорни уделяла много внимания проблемам, порождаемым противоречиями между защитными тенденциями.

Т.А. Митина

Лит.: Неврозы // Большая медицинская энциклопедия / Гл. ред. Б.В. Петровский. 3-е изд. Т. 16. М.: Сов. энцикл., 1981; Овчаренко И.И. Невроз // Новейший философский словарь / Сост. А.А. Грицанов. Минск, 1999; Хорни К. Наши внутренние конфликты // Хорни К. Самоанализ: Пер. с англ. А. Боко- викова. М.: Акад. Проект, 2009.

Вопрос о реабилитации больных неврозами и их трудовой экспертизе, так же как и вопрос о профилактике неврозов, остается до сих пор сложным и весьма спорным.

М.М. Кабанов (1978) под реабилитацией (от английского - ability - способность, умение) объединяет комплекс мероприятий, направленных на восстановление социальных связей личности, нарушенных болезнью (ресоциализация), и приспособление (реадаптация) больного к труду и быту на новом, измененном вследствие болезни уровне.

Проще говоря, под реабилитацией мы понимаем эффективное лечение неврозов и зависящую от него степень восстановления работоспособности.

Исходя из этого, проблемы реабилитации больных неврозами менялись и продолжают меняться в связи с тем, что эффективность лечения этих заболеваний возрастает благодаря применению все более новых, более эффективных методов психотерапевтического воздействия и расширению спектра психофармакологических препаратов.

Трудовая экспертиза неврозов, по нашему мнению, тесно связана с терапией, и невроз необходимо трактовать как динамическую утрату трудоспособности на протяжении всего болезненного процесса.

Под неврозами понимаются функциональные расстройства центральной нервной системы, то есть расстройства, не затрагивающие структурной целостности головного мозга, из этого можно сделать наивный вывод о том, что если нет поломки, то нет и инвалидности. Однако это грубейшее заблуждение. Несмотря на то, что неврозы являются функциональными расстройствами, все же их глубина и течение разные. Невроз неврозу рознь. Между неврозами даже в рамках одной нозологической формы имеются различия по степени нарушения расстроенных, а иногда и утраченных функций.

Рассмотрим особенности реабилитации и трудовой экспертизы неврозов в аспекте качества болезненного состояния, его глубины и продолжительности течения, а также установки больного на свое болезненное состояние, для каждого невроза в отдельности.

Начнем с самого распространенного невроза - неврастении.

Основными симптомами для неврастений являются общая слабость и раздражительность, естественно, что основные трудности этой категории больных связаны со снижением трудоспособности и нарушением взаимоотношений с коллективом. Больные, как правило, обращаются, к врачу только в том случае, когда степень астенизации и раздражительности достигает своего апогея и больные уже не в состоянии контролировать себя в полном объеме. На этом этапе лечебного процесса целесообразно либо госпитализировать больного на 2-3 недели, либо начать лечение больного амбулаторно с освобождением от работы сроком на две недели. Лечение должно быть медикаментозным и психотерапевтическим. Мы рекомендуем гипносуггестивную терапию, нацеленную на общее успокоение больного, повышение уровня его адаптации к болезни и окружающей среде и восстановлению его ночного сна.

При наличии у больных неврастенией навязчивых состояний мы проводим соответствующее психотерапевтическое лечение по специальной модели, предназначенной для этой категории больных.

Наши наблюдения за больными с неврастенией и неврастенией с навязчивостями на протяжении многих лет свидетельствуют о том, что в результате лечения они, как правило, полностью выздоравливали, легко адаптировались к окружающей среде, полностью восстанавливалась их работоспособность и в переводе на инвалидность, даже временную, эти больные не нуждались.

По мнению А.М. Свядоща (1997), больные, страдающие неврастенией, чаще всего нуждаются в освобождении от дополнительных или сверхурочных работ, временном переводе на работы, не связанные с ночной сменой. В освобождении от работы, по мнению автора, нуждаются только те больные неврастенией, работа которых требует высокого напряжения внимания. Лица, совмещающие работу с учебой, нуждаются на определенное время в освобождении от одной из нагрузок, особенно от экзаменов. В отдельных случаях целесообразно рекомендовать академический отпуск. Особое внимание, по мнению А.М. Свядоща, следует уделять водителям транспорта и тем работникам, быстрая утомляемость которых может привести к несчастным случаям.

По данным А.М. Свядоща 90%, а по данным Р.А. Зачепицкого (1966) около 85% больных неврастенией полностью выздоравливают после проведенного лечения и возвращаются на работу по специальности. Иногда, считает А.М. Свядощ, следует после эффективного лечения переводить больных временно на облегченную работу. В редких случаях при неврастении А.М. Свядощ рекомендовал переводить на инвалидность III группы, а в исключительных случаях - на инвалидность II группы.

Вопрос о реабилитации больных истерией и истерией с навязчивостями представляется нам более трудным, чем при неврастении. Обусловлено это прежде всего теми клиническими различиями, которые имеют место между этими заболеваниями и особенностями патоморфоза, которые в большей степени коснулись истерии.

Сегодня значительно реже в клинике и амбулаторных условиях можно увидеть те классические истерические припадки, истерическую дугу, тяжелые и стойко зафиксированные параличи, амавроз и другие расстройства, характеризующие это заболевание в средние века и в период интереса к ним таких корифеев науки, как М. Шарко и П. .Жаннэ, З. Фрейд. Таким образом, клиническая картина этого заболевания видоизменилась. Произошло это не только в связи с изменявшимся социальными и культурными условиями жизни человека, но в большей степени и в связи с возросшими возможностями более эффективного лечебного воздействия на них.

Безусловно, изменение патоморфоза истерии полностью объясняется появившимися новыми психофармакологическими средствами и методами психотерапии. В нашей практике для многих болезненных проявлений истерического характера, таких, как параличи, амавроз, афония, продолжительность их устранения посредством наркопсихотерапии составляла от нескольких часов (описано в книге выше) до нескольких дней. В большинстве своем, нетрудоспособность этих больных ограничивалась сроком их пребывания в стационаре, то есть до одного - полутора месяцев, в зависимости от давности заболевания и глубины истерических расстройств. Вопрос о трудовой экспертизе у наших больных даже не ставился на повестку дня.

По данным А.М. Свядоща, "освобождение от работы больных истерией и их лечение в улучшенных жизненных условиях нередко способствуют тому, что болезненные симптомы приобретают еще большую условную приятность или желательность и в связи с этим еще больше закрепляются". Исходя из этого, по мнению автора, иногда целесообразным оказывается игнорировать жалобы больного и принуждать его к труду. Иногда, по мнению А.М. Свядоща, даже необходимо временно переводить больных с истерией на инвалидность III группы на непродолжительный срок с целью ущемления их материальных интересов. Всегда необходимо помнить о том, что крайне нежелательно связывать развитие того или иного истерического симптома с производственной травмой, в связи с тем что это обстоятельство может усилить часто возникающие именно при истерии рентные установки больного.

А.М. Свядощ все же в качестве исключения отмечал в своей практике редкие случаи, когда грубые и стойко зафиксированные истерические расстройства приводили к признанию больных инвалидами не только II и III группы, а даже и первой.

По данным А.М. Свядоща, около 2/3 больных истерией устойчиво реабилитировались и работали по своей специальности. Проблемы трудовой экспертизы для больных неврозом с навязчивостями, с нашей точки зрения, имеют скрытный и явный характер.

Скрытость их заключается в том, что большинство этих больных (это касается больных в большей степени с клаустрофобией, у которых болезнь сама ограничивает их в перемещении на работу) по собственному желанию увольняются с работы и пытаются самостоятельно найти помощь. Если больные неврозом навязчивых состояний, в том числе и указанные выше, попадают на лечение к опытным специалистам вскоре после начала заболевания, им целесообразно выписывать больничный лист. Если больной лечится в стационарных условиях, он должен освобождаться от работы на время стационарного лечения (но не более чем на 1,5 месяца). Если же больной лечится амбулаторно, то целесообразно ограничить его трудоспособность не более чем на 2 или 3 недели.

Все находящиеся под нашим наблюдением больные с неврозом навязчивых состояний за время лечения полностью реабилитировались, и никогда после этого не возникал вопрос об их трудовой экспертизе.

С нашими взглядами согласны многие неврозологи. По данным А.М. Свядоща, при неврозе навязчивых состояний утрата трудоспособности носит временный характер; ему в редких случаях все же приходилось переводить больных на инвалидность, но, в отдельных случаях работа способствовала смягчению навязчивых состояний.

И наконец, реабилитация, и трудовая экспертиза больных психастенией мало чем отличаются от больных другими формами неврозов. По нашим данным, терапия больных психастенией в отличие от больных неврозом навязчивых состояний носит более продолжительный характер. Эти больные требовали более продолжительного времени пребывания в условиях стационара и проведения им большего количества сеансов гипносуггестивной терапии. После длительной терапии большинство больных психастенией все же возвращалось на свою прежнюю работу. В редких случаях, для исключения переутомления, недосыпания, всех других факторов, ведущих к астенизации организма больного, рекомендовалось изменить условия их труда, и более длительное время проводилось поддерживающее медикаментозное и психотерапевтическое лечение.

В заключение можно с уверенностью сказать, что именно работа для больных неврозами является, наряду с терапией, важнейшим фактором более надежной их реабилитации и сохранения их трудоспособности.

Читайте также: