Актуальность проблемы по рассеянному склерозу

Центр экстракорпоральной гемокоррекции

Центр экстракорпоральной гемокоррекции и иммунотерапии специализируется на уникальных лечебных технологиях, позволяющих достичь успеха при широком спектре иммунологических расстройств!

• Аутоиммунные расстройства - применяются технологии Экстракорпоральной гемокоррекции и иммунотерапии, дающие возможность, используя физиологические иммунные реакции прервать активность аутоиммунных процессов, не подавляя активности иммунной системы в целом и не нарушая иммунной защиты организма
• Аллергии и другие иммунные нарушения – проводится эффективная коррекция имеющихся иммунных нарушений
• Хронические вирусные инфекции и бактериальные инфекции – используем методы Экстракорпоральной гемокоррекции и иммунотерапии для коррекции иммунных нарушений и усиления противоинфекционного иммунитета
• Онкологические заболевания - используются технологии Экстракорпоральной иммунотерапии, позволяющие прервать иммунную толерантности к опухолевым антигенам и усилить противоопухолевый иммунитет

• криомодификация аутоплазмы
• экстракорпоральная антибактериальная терапия
• экстракорпоральная иммунофармакотерапия
• инкубация клеточной массы с лекарственными препаратами
• внутрисосудистое лазерное облучение крови
• ультрафиолетовое облучение крови
• озонотерапия

• Экстракорпоральная противоопухолевая иммунотерапия
• Экстракорпоральная противоинфекционная иммунотерапия
• Экстракорпоральная противовоспалительная иммунотерапия
• Экстракорпоральная регенеративная иммунотерапия

После определения характера имеющихся патологических нарушений, для каждого пациента мы разрабатываем индивидуальную программу лечения заболевания. Лечение проводится режиме дневного стационара или в профильных отделениях КБ85.

На базе нашего медицинского центра можно провести

лечение различных заболеваний в режиме дневного стационара. Такой режим лечения особенно важен для пациентов, которые дорожат своим временем и не могут надолго отвлечься от работы. Курсы лечения заболеваний в режиме дневного стационара проводятся в комфортабельных палатах, в которых имеется телевизор и доступ в интернет. В режиме дневного стационара мы проводим лечение заболеваний в тех случая, когда состояние пациента не требует круглосуточного нахождения в больнице.

Успех в лечении аутоиммунных заболеваний во многом определяется новыми подходами к патогенезу аутоиммунных заболеваний и новыми методами диагностики этих заболеваний

Рассеянный склероз — проблема социальная

Среди неврологических заболеваний рассеянный склероз занимает четвертое место, уступая только церебральному инсульту, активной эпилепсии и паркинсонизму. В России показатель заболеваемости – более 50 человек на 100 тысяч населения. Это тяжелое неизлечимое и очень коварное заболевание. Проявившись однажды оно иногда затихает на несколько лет, чтобы потом вернуться в более сложной форме.

О том, как в современной России обстоят дела с лечением рассеянного склероза мы беседовали с профессором Татьяной Леонидовной Деминой.

В чем актуальность проблемы рассеянного склероза.

Проблема эта актуальна потому, что рассеянным склерозом заболевают люди очень молодого возраста. Средний возраст начала заболевания — 17-25 лет. Во вторых — больных рассеянным склерозом очень много; по всей России около В третьих — эта болезнь быстро инвалидизирует пациентов, а это означает, что еще совсем молодые люди становятся нетрудоспособными. И в четвертых — это семейная проблема — вся семья вынуждена подстраиваться под режим дня больного, ведь таким людям нужен постоянный уход. Это значит, что кто-то из членов семьи должен бросить работу. Поэтому очень актуальны социальные проблемы, связанные с инвалидизацией.

Каковы наиболее характерные проявления этого заболевания?

Рассеянный склероз — многоочаговое аутоимунное воспалительное заболевание. Это хроническое, постоянно прогрессирущее заболевание и полное излечение, к сожалению, невозможно. Проявляется оно самой разной очаговой симптоматикой. У пациентов одновременно могут быть и зрительные нарушения и нарушения двигательных функций (слабость в ногах), нарушение координации, расстройство функции тазовых органов и другие.

Уровень инвалидизации пациентов оценивается в баллах по специальной шкале. Темпы прогрессирования заболевания у разных пациентов различны. Сколько пациентов — столько и вариантов течения заболевания.

Есть ли прогресс в лечении пациентов с рассеянным склерозом?

В последние годы появился ряд препаратов, которые способны приостановить прогрессирование заболевания, а это означает, что у пациентов будет меньше обострений, выраженность этих обострений будет слабее, уменьшится количество госпитализаций и курсов кортикостероидных гормонов. Препараты существенно отдаляют инвалидизирование пациентов с рассеянным склерозом. Регулярное, непрерывное продолжительное лечение препаратами из группы бета-интерферонов — например Бетафероном дает возможность больным отдалить время инвалидизации и перехода в инвалидную коляску.

Препарат Бетаферон первым пришел на российский рынок для лечения рассеянного склероза. Он вводится через день подкожно в максимально переносимой пациентом дозе. На сегодняшний день в мире накоплен 16-ти летний опыт применения этого препарата — самый долгий среди всех препаратов этого класса. Кроме того эффективность Бетаферона доказана как при ремиттирующем типе рассеянного склероза, так и при вторично прогрессирующем. У Бетаферона широкий спектр показаний для назначения.

В России этот препарат появился в 1998 году. Тогда компания Шеринг, помимо закупок, которые были сделаны, подарила нашим пациентам еще 25 годовых доз. И с этого началось исследование бета-интерферона в России. В настоящее время в связи с программой дополнительного лекарственного обеспечения больных-инвалидов, пациенты получают этот препарат бесплатно.

Псследние исследования показали, что при раннем назначении Бетаферона в два раза увеличивается время до перехода пациента в инвалидное кресло.

Какую помощь получают пациенты, кроме лечения?

Например, компания Шеринг АГ проводит специальную образовательную программу для врачей, больных и их родственников. Каждый месяц мы выезжаем в регионы, где собирают всех врачей-неврологов, имеющих таких пациентов и мы проводим образовательную программу: вначале читается цикл лекций для врачей, которых мы обучаем новым методам диагностики, методам оценки эффективности проводимой терапии, объясняем как справляться с побочными эффектами препарата.

Кроме этого компания Шеринг АГ создала патронажную службу поддержки — Бета+. К каждому пациенту, получающему Бетаферон, прикреплена медсестра, которая посещает его по крайней мере один раз в месяц. Особенно важна такая забота для тех пациентов, которым впервые назначен Бетаферон. Медсестры обучают пациентов методике проведения самостоятельных инъекций, отвечают на вопросы о побочных эффектах, проверяют правильность хранения препарата и технику его введения.

Чего по вашему мнению больше всего не хватает пациентам с рассеянным склерозом?

Было бы хорошо, если бы пациенты с рассеянным склерозом могли получать санаторно-курортное лечение. Среди наших пациентов есть те, кто еще может себя самостоятельно обслуживать, поэтому нужно разработать критерии сохранности для того, чтобы пациенты с рассеянным склерозом тоже могли получать этот вид реабилитации.

Сейчас, благодаря программе дополнительного лекарственного обеспечения, уже нет проблем с назначением дорогостоящих препаратов, которые пациенты получают бесплатно. И на первый план вышли социальные проблемы: это проблемы одиноких больных, одиноких матерей, живущих с детьми. Кроме того, у нас мало помещений, приспособленных для инвалидов: поручни и подъёмники на лестницах могли бы облегчить жизнь больных.

Есть проблемы с трудоустройством. Ведь среди пациентов с рассеянным склерозом много талантливых людей, которые могут работать. Некоторые из них, те что поактивнее, находят работу на телефоне, работают на компьютере, делают переводы.

Решение социальных проблем — это задача всего общества. И компания Шеринг АГ помогает решать эту проблему через программу Бета+. Шеринг АГ помогает Московскому Обществу Больных с Рассеянным Склерозом, организовывает конференции, школы и даже праздничные вечера для больных. К примеру на Новый год традиционно приглашаются все пациенты, проводится концерт, подготовленный силами самих больных. Все это помогает нам вместе преодолевать трудности, связанные с рассеянным склерозом.

ОСОБЕННОСТИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Цель: проанализировать по данным литературы особенности течения рассеянного склероза в детском возрасте.

Психологические и когнитивные расстройства (снижение обучаемости, нарушение самооценки и социализации) гораздо чаще встречаются, чем у взрослых. Возможно раннее поражение черепных нервов с проявлением периферического пареза мимической мускулатуры, обычно с одной стороны. Нередко наблюдается его рецидивирующее поражение. Рассеянный склероз у детей может проявляться невралгией тройничного нерва, головокружениями, нистагмом, диплопией со сходящимся косоглазием, атаксией, нарушением чувствительности. Часто при отсутствии пареза мышц конечностей обнаруживают патологические стопные знаки и исчезают брюшные рефлексы. Также у детей могут отмечаться судорожные эпизоды, сильная утомляемость и сонливость (у взрослых эти симптомы встречаются редко)[1].

И все же одним из важнейших признаков рассеянного склероза является клиническая диссоциация. Было выделено 12 основных клинических диссоциаций при РС у детей:

1. Высокие рефлексы с клонусами при легком или умеренном нарушении объема движений.

2. Нарушение вибрационной чувствительности в руках и ногах с дискоординацией выполнения динамических проб при сохранности суставно-мышечного чувства (камертон 128 Гц).

3. Патологические рефлексы при сниженных коленных и карпорадиальных рефлексах.

4. Выраженные пирамидные симптомы в виде нижнего парапареза при снижении мышечного тонуса.

5. Разная степень выраженности гиперрефлексии в верхних и нижних конечностях.

6. Диссоциации между поверхностными и глубокими брюшными рефлексами.

8. Побледнение височной половины дисков зрительных нервов, атрофии при нормальной остроте зрения или падение остроты зрения при нормальном глазном дне.

9. Наличие тазовых нарушений при нерезко выраженном пирамидном синдроме.

10. Клинико-МРТ-диссоциации (несоответствие клинической степени тяжести и обнаруженных очагов поражения головного мозга). Появление очагов на МРТ и их регресс не совпадают по времени с клиническими стадиями обострения и ремиссии.

11. Несоответствие клинической и неврологической картины с локализацией выявленных очагов демиелинизации в головном мозге по данным МРТ.

12. Наличие множественных очагов на МРТ при моносимптомном дебюте.

Рубрификация форм РС у детей имеет особое значение, поскольку при этом определяется не только прогноз, но и подходы к терапии заболевания. У детей выделяют следующие формы РС: церебральная, цереброспинальная, мозжечковая, глазная, спинномозговая, смешанная. По характеру манифестации выделяют несколько вариантов течения РС у детей:

- монофокальный транзиторный РС;

- полифокальный транзиторный РС;

- полифокальный стабильный (или прогредиентный) РС.

Указанные варианты устанавливаются по клинике, данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Выделяют следующие варианты клинического течения РС:

-рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз (РРРС) — эпизодические обострения с полным или неполным клиническим восстановлением и фазой стабилизации клинической картины между экзацербациями;

-вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (ВПРС) — постепенное нарастание неврологических расстройств с периодами обострений или без них у пациентов, ранее имевших РРРС;

-первично-прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС) — неуклонное нарастание неврологической симптоматики с самого начала заболевания, возможны лишь незначительные улучшения или редкие периоды стабилизации;

-прогрессирующе-рецидивирующий рассеянный склероз (ПРРС) — нарастание неврологического дефицита с начала заболевания, на фоне которого наступают обострения.

У детей рецидевирующе-ремиттирующий рассеянный склероз встречается чаще (67%), чем вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (31%), и редко (2%) прогрессирующе-рецидивирующий рассеянный склероз.

Согласно современным представлениям об обострениях заболевания атакой (рецидивом, обострением) считается период неврологических нарушений с острым или подострым началом, продолжающийся не менее 24 ч. Интервал между атаками должен составлять не менее 30 дней. РС у детей характеризуется полисимп­томным и моносимптомным началом.

В связи с тем, что РС обычно начинается моносимптомно, диагностика значительно затруднена. После длительной атаки наступает длительная ремиссия, поэтому диагноз ставится, в большинстве случаев, ретроспективно, когда возникает обострение многоочагового поражения нервной системы[2]. У детей, как и у взрослых, для постановки диагноза используют диагностические критерии, выделяют достоверный и лабораторно-подтвержденный рассеянный склероз, а также вероятный и лабораторно-подтвержденный вероятный рассеянный склероз. Для лабораторного подтверждения диагноза РС наиболее информативно:

-использование МРТ с контрастным веществом (омнескан, магневист) позволяет выявить накопление очагов в мозге, что может свидетельствовать о процессе развития заболевания. Очаги могут быть различные по размеру и форме. По накоплению контрастного вещества в свежих очагах можно судить об активности процесса, установить степень зрелости очагов.

-анализ спинномозговой жидкости. Изменение иммунологических показателей крови и ликвора указывает на активную фазу РС.

-иммунологический мониторинг. Проводится исследование клеток иммунной системы больного.

-проведение позитивно-эмиссионной томографии.

-регистрация вызванных потенциалов – оценка сохранности проводящих нервных путей.

Также диагностика рассеянного склероза включает в себя осмотр невролога, лучевую диагностику и другие дополнительные исследования для уточнения диагноза. Высокоэффективным методом в диагностике РС является МРТ головного мозга[5].

Как лечить рассеянный склероз? Задачей врача при лечении больных рассеянным склерозом является, чтобы как можно больше удерживать пациента в состоянии ремиссии. Стандартные методы лечения включают в себя применение кортикостероидов - гормонов, которые обладают мощным противовоспалительным действием. Применяют препараты, влияющие на течение болезни: глюкокортикоиды (метипред), иммуносупрессивные препараты (азатиоприн, кладбирин, метотрексат), интерфероны (ребиф, бета-ферон), иммуномодуляторы (копаксон, интраглобин). Утраченные из-за рассеянного склероза функции организма невозможно восстановить в полном объеме. После каждого обострения необходимо проводить реабилитационное лечение. В периоды ремиссии больным необходимо получать поддерживающую терапию для поддержания состояния здоровья и физической формы. Для этого используется физиотерапия, упражнения на координацию и растяжение, занятия с логопедом и различные другие методики. Может возникнуть необходимость изменения образа жизни, как социального, так и профессионального.

Новейшие методы лечения рассеянного склероза используют трансплантацию стволовых клеток. Этот метод позволяет устранить причину заболевания — ликвидировать аутоиммунные Т-лимфоциты, которые повреждают нервную ткань головного и спинного мозга. На ранних стадиях заболевания метод трансплантации позволяет остановить прогрессирование заболевания на многие годы. На запущенных стадиях болезни, когда в течение многих лет функции движения, мочеиспускания и другие вышеизложенные функции нарушены, трансплантация не проводится. Многие люди считают, что рассеянный склероз неизлечим. На самом деле, с помощью новых методов лечения рассеянного склероза болезнь можно приостановить на длительное время.

На сегодняшний день имеется множество альтернативных подходов и методик, описывающих, как вылечить рассеянный склероз. Учитывая то, что пока нет никакого научно-обоснованного способа излечения рассеянного склероза, все эти методики относятся к нетрадиционным методам лечения, такие как точечный массаж, акупунктура, и другими методами, основанными на рефлекторном воздействии. Продолжительность жизни с рассеянным склерозом зависит от степени заболевания и качества лечения. Рассеянный склероз имеет благоприятный прогноз, когда заболевание началось в детском возрасте до 10 лет, имеет ремиттирующий характер течения и начало рассеянного склероза связано с нарушением зрения, а не с пареза или мозжечковых нарушений, тогда как начало проявлений в 12-14 лет характеризуется тяжелым течением с частыми обострениями. Профилактика рассеянного склероза предполагает ведение здорового образа жизни[4,6].

Вывод. Вопрос о прогнозе РС, который дебютирует в детском возрасте, до настоящего времени остается нерешенным. В литературе имеются данные, как о доброкачественном, так и о злокачественном течении РС у детей. Учитывая сложность клинической диагностики РС в детском возрасте, только комплексный подход с использованием современных методов обследования позволяет проводить раннюю диагностику, адекватное лечение, обеспечить соблюдение режима, необходимого для пациента с данным заболеванием, чтобы предупредить прогрессирование процесса и частоту обострений.

Список литературы:

Высоцкая Л.М., Маслова О.И., Студеникин В.М., Быкова О.В., Шелковский В.И. Рассеянный склероз у детей. // Вопросы современной педиатрии. – 2004. - №3 (том 3).

Гусев Е.И., Демина Т.Л. / Рассеянный склероз // Consilium Medicum. – Т. 2. - №2. 2000.

Дахкильгова Ф.Т., Шевченко П.П., Карпов С.М. Современные нейроиммунологические методы исследования при рассеянном склерозе. // Международный студенческий научный вестник. – 2015. – №2 (часть 1) – с. 93-94

Евтушенко С.К. Рассеянный склероз у детей. // Международный неврологический журнал. – 2006. - №2. – с. 22-23

Тамбиева Ф.И., Шевченко П.П., Карпов С.М. Особенности дебюта рассеянного склероза у детей. // Международный студенческий научный вестник. – 2015. - №2 (часть 1) – с. 107 - 107

Чотчаева А.А., Шевченко П.П., Карпов С.М. Наследственная предрасположенность к рассеянному склерозу. // Международный студенческий научный вестник. – 2015. - №2 (часть 1) – с. 109 - 109

Шевченко П.П., к.м.н., автореферат – Клинико-эпидемиологическая характеристика распространенности рассеянного склероза в Ставропольском крае – Новосибирск, 1992 г.

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 26.07.2016 2016-07-26

Статья просмотрена: 3843 раза

Рассеянный склероз (РС) — наиболее часто встречающееся аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС) ‒ головного и спинного мозга, характеризующееся развитием рассеянных во времени и пространстве очагов демиелинизации и диффузных изменений в ткани мозга, что клинически проявляется многоочаговой неврологической симптоматикой. РС является одной из тяжелых форм органического поражения нервной системы, которым страдают преимущественно лица молодого и трудоспособного возраста, что приводит к снижению их качества жизни и развитию инвалидизации. На сегодняшний день РС — одна из сложнейших комплексных и глобальных медико‒социальных проблем, существующих как в России, так и во всем мире.

Ключевые слова: алиментарное поведение, гипербарическая оксигенация, генетика, гены иммунного ответа, диета, инвалидизация, когнитивные нарушения, лечебная физкультура, микробиота кишечника, мезенхимальные стволовые клетки, молодой возраст, нейровизуализация, препараты группы ПИТРС, рассеянный склероз, рефлексотерапия, специализированная медицинская помощь, транскраниальная магнитная стимуляция, центральная нервная система, этиопатогенетическое лечение

Томас Риверс в 1935 году впервые экспериментально воспроизвел демиелинизирующее заболевание на животных и высказал предположение об аутоиммунном характере патогенеза РС [26, 38]. Американский невропатолог Джон Куртцке, установил, что при РС встречается большое количество разнообразных симптомов, но он не выявил ни одного симптома, специфического именно для данного заболевания [26, 38]. Среди отечественных неврологов значительный вклад в изучение этиологии, патогенеза, клинических проявлений и лечения РС внесли И. Н. Абдурасулова, В. М. Алифирова, К. З. Бахтиярова, Г. Н. Бисага, Г. Н. Бельская, А. Н. Бойко, А. М. Вейн, Е. И. Гусев, В. И. Головкин, А. П. Зинченко, И. А. Завалишин, М. А. Луцкий, Д. А. Марков, М. М. Одинак, Т. Н. Резникова, С. А. Сиверцева, А. А. Скоромец, А. П. Скороходов, И. Д. Столяров, Н. Н. Спирин, Н. А. Тотолян, Ф. А. Хабиров, Р. К. Шамрей, Е. В. Шмитд, Т. Е. Шмитд, Н. Н. Яхно [2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 1215, 16, 17, 19, 21, 23, 26, 28, 29, 31, 37, 38, 41].

На сегодняшний день в мире насчитывается, по разным оценкам, от 2,5 до 3 млн. больных РС [8, 20, 26, 38, 41, 42, 44]. Из них около 450 тысяч в Европе, от 250 тысяч до 400 тысяч больных РС в США [8, 26, 41, 42, 44]. В настоящее время в стране проживает как минимум 150000 больных РС, не менее 50 % из которых уже стали инвалидами [8, 26, 38, 41]. Наиболее велика распространенность РС в северных, северо–западных и западных регионах России, где она варьирует от 30 до 70 случаев на 100 тыс. населения [8, 11, 29, 38, 41]. Вместе с членами семей больных и инвалидов в проблему РС вовлечено от 750000 до 1000000 граждан России. В последнее время отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости РС, а также омоложение данного контингента больных [8, 33, 38]. Причиной этого стало не только улучшение диагностики заболевания, но и повышение качества эпидемиологических исследований, а также и реальный рост заболеваемости РС. В России она составляет от 30 до 100 случаев на 100000 населения [8, 11, 30, 38, 41].

По распространенности среди неврологических заболеваний РС занимает четвертое место после инсультов, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте ‒ второе место после эпилепсии [2, 4, 5, 6, 12].

Несмотря на достигнутые успехи в лечении, РС остается одной из социально значимых проблем в неврологии: данному заболеванию, часто приводящему к инвалидизации, подвержены лица молодого и трудоспособного возраста, что и обуславливает высокую медицинскую и социально–экономическую значимость проблемы [1, 8, 11, 20. 26, 38, 42]. По данным Европейских и Американских организаций, РС является наиболее дорогостоящим (в расчете на одного больного в течение жизни) для государства и частных страховых компаний хроническим неврологическим заболеванием. Лидерство РС по этим показателям связано с ранним началом заболевания, значительной продолжительностью жизни пациентов, высокой стоимостью современных методов диагностики и лечения больных с данной нозологией [8, 10, 14, 20, 26, 29, 38, 44].

Участие генетических факторов в предрасположенности к развитию РС и формированию особенностей клинической картины не вызывает сомнения. В настоящее время можно считать доказанным, что РС ‒ полигенное заболевание, причем значение отдельных генов в наследственной предрасположенности (повышенном риске развития РС) установлено с разной степенью достоверности. Особое значение в последнее время приобретают два новых направления в генетике РС — поиск ассоциации с различными клиническими вариантами РС и фармакогенетика [10, 14, 26].

В настоящее время РС рассматривается не только как аутоиммунное демиелинизирующее заболевание, но и как нейродегенеративное заболевание. Считается, что уже на ранних стадиях развития РС происходит нейрональное и аксональное нейродегенеративное повреждение. Причем повреждение аксонов наблюдается не только в очагах демиелинизации, а распространяется вдоль всего аксонального волокна.

В связи с вышеперечисленными фактами, больным РС необходима постоянная высококвалифицированная специализированная медицинская помощь с привлечением, как неврологов, так и врачей других специальностей, а именно: психологов, урологов, логопедов, физиотерапевтов, нейроофтальмологов, гинекологов, хирургов, терапевтов, то есть специально подготовленных специалистов, ориентированных в вопросах этиологии, патогенеза, клинической картины данного заболевания и особенностях течения РС у лиц разного пола и возраста и основных принципах лечения, как в период обострения, так и ремиссии в условиях многопрофильного городского стационара [8, 20, 29, 33].

Это обусловлено еще и тем фактором, что пациенты с РС нуждаются в постоянном динамическом наблюдении, периодической госпитализации для профилактики и лечения обострений и осложнения заболевания [8, 20, 29].

Необходимо заметить, что одним из ранних проявлений РС являются когнитивные нарушения (КН). При этом КН зачастую могут быть скрытыми для клиницистов и не всегда диагностируются при классическом неврологическом обследовании пациента. КН развиваются на ранних стадиях РС и усугубляются далее в процессе прогрессирования заболевания, встречаясь у 25–60 % пациентов и зачастую являясь доминирующими симптомами заболевания. В последнее время изучению КН при РС уделяют внимание многие исследователи [1, 28, 29, 34, 35, 39].

Одной из актуальных и сложных проблем современной неврологии является лечение РС. Препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), могут лишь снизить частоту и тяжесть обострений и замедлить темпы прогрессирования неврологического дефицита, а также отсрочить развитие грубых КН, что в свою очередь позволит пациентам молодого возраста сохранить свою востребованность в обществе и улучшить качество жизни.

В настоящее время все препараты из группы ПИТРС принято делить на 3 линии [2, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 15]: первая линия ‒ препараты β–интерферона (β–ИФН) для подкожного и внутримышечного введения (высокодозные и низкодозные), глатирамера ацетат (ГА) для подкожного введения; вторая линия ‒ митоксантрон для внутривенного введения, финголимод в таблетках, натализумаб для внутривенного введения, алемтузумаб, ритуксимаб, а также временно приостановленный компанией–производителем для коммерческого использования кладрибин в таблетках; третья линия ‒ внутривенные иммуноглобулины в больших дозах (ВВИГ), сильные иммуносупрессоры (микофенолата мофетил, циклоспорин, циклофосфамид и др.), аутологичная пересадка стволовых кроветворных клеток костного мозга (АПККМ) [4, 5, 7, 8, 9, 16, 17, 20, 21, 23, 26, 37, 40].

Несмотря на то, что препараты группы ПИТРС снижают риск рецидива, пациенты продолжают испытывать периоды обострений РС [10, 14, 23, 26, 38, 43]. Среди препаратов, одобренных FDA и снижающих среднегодовую частоту рецидивов заболевания: интерферон бета 1а (в/м) ‒ на 18 % (на 32 % ‒ у пациентов, прошедших лечение в течение как минимум 104 недель); интерферон бета 1b ‒ на 31 %; ГА ‒ на 29 %; натализумаб ‒ 67 %; финголимод ‒ на 55 %; терифлуномид ‒ на 36 %; диметилфумарат ‒ на 53 %. Приведенные выше данные показывают, что остаточный риск рецидива сохраняется несмотря на применение в лечении пациентов препаратов группы ПИТРС [11, 23, 26, 38].

Лечение пациентов с РС характеризуется выраженной гетерогенностью ответа на лечение ПИТРС. По данным клинических испытаний, в зависимости от выбора критериев оценки эффективности лечения, 30‒50 % больных остаются невосприимчивыми к проводимой терапии [14, 43]. При этом вывод о действительной эффективности терапии ПИТРС для каждого больного РС можно сделать только после длительного приема препарата. К сожалению, к тому времени, когда будет вынесено решение об отмене препарата, неврологическое состояние больного может заметно ухудшиться [14].

Огромное значение имеют контроль над приверженностью к терапии, установление адекватного контакта с пациентом и его максимальное информирование о задачах терапии и основаниях для принятия специалистом–неврологом решения по поводу назначения или отмены того или иного препарата группы ПИТРС. Возможно, в ближайшее время с появлением новых методов терапии, высокоэффективных, безопасных и хорошо переносимых препаратов тактика патогенетического лечения РС будет существенно изменяться [2, 3, 4, 8, 9, 18, 20, 37, 40].

Показаниями для проведения трансплантации костного мозга являются: ремиттирующее течение РС с тремя и более обострениями в год, отсутствие результата от проводимой терапии (в том числе с применением интерферонов), нарастающее ухудшение состояния с изменениями двигательных функций. Противопоказания составляют тяжелые соматические заболевания, значительные изменения функций почек и печени, инфекции [16, 21]. К сожалению, трансплантация СК не дает возможности компенсации тех морфофизиологических изменений, которые уже имеют место в организме, однако, позволяет остановить процесс аутоиммунизации, то есть избежать дальнейшего разрушения миелиновых оболочек и развития комплекса патологических симптомов. После окончания завершающей фазы широких рандомизированных клинических исследований можно будет окончательно судить о целесообразности применения метода трансплантации СК для лечения пациентов с РС [16, 21].

Эффективное лечение обострений остается актуальной проблемой РС. Считается, что ограничивая тяжесть и частоту обострений заболевания в течение долгого времени, можно также предотвратить тяжелую инвалидность и прогрессирование заболевания в течение продолжительного времени [8, 10, 14, 20, 26, 29, 35].

Обострение ‒ это появление нового устойчивого симптома или группы симптомов; или ухудшение неврологических симптомов, возникающее после стабильного состояния или периода улучшения, длившегося не менее 1 месяца [8, 26, 38].

При легких обострениях назначаются ангиопротекторы (тиоктацид, берлитион, церебролизин, церетон, цераксон, ноотропил), антиагреганты (курантил, трентал, кавинтон), антиоксиданты (витамин С, витамин Е, глутаминовая кислота, мексидол).

При среднетяжелых и тяжелых обострениях назначают метилпреднизолон (в/в капельно ‒ курсовая доза составляет от 3000 до 7000 мг, средняя курсовая доза составила 5000 мг), синактен депо (в/м). С профилактикой возможных побочных эффектов терапия глюкокортикостероидами должна проводится до 12 часов. Во время проведения пульс–терапии в обязательном порядке у всех пациентов необходимо проводить мониторирование и контроль ЧСС (частоты сердечных сокращений) и АД (артериального давления), определение уровня калия и натрия в сыворотке крови, уровень глюкозы в сыворотке крови, исключать отеки, а при необходимости — проводить корригирующую терапию. По показаниям пациентам, имеющим язвенный анамнез (ЖКТ, угроза кровотечения) проводить эзофагогастродуоденоскопию. Всем больным с профилактической целью для защиты слизистой оболочки ЖКТ следует назначать ингибиторы протонной помпы (омепразол), рекомендовать диету, обогащенную калием (курага, инжир, арахис, изюм), парентерально для контроля электролитного баланса вводить препараты калия (раствор Рингера, Ацесоль). Курсы пульс–терапии кортикостероидами желательно проводить в стационаре под контролем врачей, чтобы вовремя оказать необходимую помощь при очень редких, но довольно опасных осложнениях. Наиболее рационально использовать не более трех курсов кортикостероидов в год [8, 10, 20, 28, 29, 35, 38, 45].

При тяжелых обострениях РС назначают метилпреднизолон в/в или дексаметазон в/м. В последнее время при тяжелых обострениях используют синактен депо в/м. Синактен депо (тетракозактид, АКТГ) позволяет быстро восстановиться при рецидиве РС. АКТГ является одним из вариантов лечения при рецидиве РС по мнению FDA АКТГ ‒ это меланокортиновый пептид, связывающийся с меланокортиновыми рецепторами (МР).МР расположены по всему телу, и это означает, что меланокортиновые пептиды (МП) типа АКТГ могут оказывать разнообразное действие. Предполагаемые эффекты МП — независимые от стероидов: уменьшение воспаления, иммуномодуляция. Синактен депо вводится внутримышечно (в/м) и начальная доза препарата составляет 1 мг в/м ежедневно. В острых случаях или при онкологических показаниях:1 мг (в/м) ‒ каждые 12 часов. Поддерживающая доза после того как острые симптомы заболевания исчезли: 1 мг (в/м) каждые 2 или 3 дня. Пациентам с хорошим ответом на лечение:0,5 мг (в/м) ‒ каждые 2 или 3 дня или 1 мг (в/м) еженедельно [8, 10, 11, 26, 28, 29, 35, 38, 45].

Возможно применение плазмафереза (особенно в острейшую стадию заболевания). В литературе описаны положительные эффекты сочетания глюкокортикоидов и плазмофереза при тяжелых обострениях РС [11, 26, 29, 35, 38].

В некоторых случаях для лечения тяжелых повторных обострений РС, резистентных к терапии кортикостероидами, используют циклоспорин А (сандиммун). Этот препарат может быть рекомендован как для снижения активности обострения, так и для предупреждения последующих тяжелых обострений. Проводят трехмесячный курс циклоспорина А в дозе: 3 мг на кг массы тела в течение первых двух недель, затем по 5 мг на кг массы тела. Основные побочные эффекты связаны с его потенциальной нефротоксичностью, поэтому необходим еженедельный контроль мочевины и креатинина в сыворотке крови. Возможны повышение АД, желудочно–кишечные расстройства, изменения веса, гипертрихоз [8, 10, 11, 23, 38].

Целесообразность назначения ангиопротекторов, антиагрегантов, антиоксидантов при обострении РС совершенно очевидна. При этом данные препараты применяются по общепринятым терапевтическим схемам (курантил, трентал, глутаминовая кислота, витамин С, витамин Е, тиоктацид, берлитион, ноотропы, кавинтон, церебролизин, цераксон, мексидол, церетон) [8, 10, 11, 23, 26, 35, 38].

При РС следует широко использовать скандинавскую ходьбу ‒ эффективный вид физической активности, когда движения рук, ног, бедер и всего тела в целом являются ритмичными, как и при ходьбе, но только в более интенсивном ритме. Целесообразность применения мануальной и краниосакральной терапии при РС противоречиво [3, 8, 18].

Рефлексотерапию (РТ) при РС назначают как в остром, так и в период ремиссии с целью воздействия на основные патогенетические механизмы заболевания с целью иммунокорекции и десенсибилизации организма. Используют слабый тормозной метод. На курс 8 ‒ 10 процедур, в весеннее–осенний период проводят поддерживающие курсы лечения. Методы РТ используются для лечения болевых синдромов, спастического тонуса, парезов, хронической утомляемости, депрессии и тревоги, возможно также введение анестетиков в акупунктурные точки. Более стойкий лечебный эффект удается получить в начале заболевания, когда еще не сформировались грубые пирамидные и мозжечковые нарушения. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) имеет противоболевое и антидепрессивное влияние. Гипербарическая оксигенация (ГБО) приводит к повышению уровня кислорода в крови и в тканях организма, что благоприятно влияет на иммунокоррекцию. Важно проводить ГБО в режимах небольшого давления (1,5 АТА ‒ 2.5 АТА) [3, 4, 7, 18, 26, 31, 40].