Габапентин при рассеянном склерозе

В настоящее время все большую актуальность приобретает проблема болевого синдрома у больных рассеянным склерозом. Публикации последних лет свидетельствуют о том, что не менее 2/3 пациентов рассеянным склерозом (от 50 до 80%) в той или иной степени страдают от боли, при этом не менее 40% из них характеризуют ее как постоянную [6, 10, 14, 34, 42, 43]. В ряде исследований подтверждено, что больные рассеянным склерозом при наличии хронического болевого синдрома больше инвалидизированы и социально дезадаптированы, чем больные с аналогичным неврологическим дефектом, но без болевого синдрома [12, 15, 47].

В настоящее время выделяют несколько классификаций боли [41]. По временным параметрам она разделяется на острую и хроническую. Острая боль — это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением, и, как правило, является симптомом какого-либо заболевания. Такая боль исчезает при устранении повреждения. Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени даже после устранения причины, вызвавшей острую боль [4].

Согласно патогенетической классификации, различают три основных типа болевых синдромов: соматогенные (ноцицептивные), невропатические и психогенные.

Боль, связанная с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения, соответствующая степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирующая после заживления, называется ноцицептивной [5, 13].

В рамках соматогенных болевых синдромов у больных рассеянным склерозом чаще всего описывают боли в спине – от 20% - 35% случаев в первые 5 лет болезни, до 83% при длительности заболевания свыше 15 лет [2, 10, 42], суставные боли – до 7,5% наблюдений [10]. Наиболее обсуждаемыми причинами возникновения считаются двигательные расстройства, нарушения мышечного тонуса, остеопороз, длительная иммобилизация, и как следствие, прогрессирование остеохондроза [6].

Невропатические (неврогенные) болевые синдромы появляются в случае вовлечения в патологический процесс периферических или центральных структур, связанных с проведением ноцицептивных сигналов, т.е. при повреждении любой из структур боль-проводящей системы [3, 4, 7].

Невропатическая боль подразделяется на два типа: дизестезическую и трункальную [55]. Поверхностная дизестезическая или деафферентационная боль описывается пациентами, как жгучая, саднящая, вызывающая ощущение ожога, зуда, ползания мурашек, стянутости, прохождения электрического тока различной длительности (перемежающиеся, колющие, пронзающие или стреляющие). Дизестезические боли обычно наблюдаются у пациентов с преимущественным вовлечением малых С–волокон (вызывающие поражение поверхностной болевой и температурной чувствительности и вегетативную дисфункцию). Глубокая трункальная боль характеризуется, как ноющая, временами режущая, ломящая. К этому же типу можно отнести и мышечную боль, проявляющуюся судорогами, тянуще–давящими ощущениями и болезненностью мышц при пальпации. Она обычно протекает длительно, может менять интенсивность. Трункальная боль встречается при компрессии спинномозговых корешков, туннельных невропатиях и связана, по–видимому, с дисфункцией Аδ –волокон [4, 7, 55].

Среди острых невропатических болей, несомненно, наиболее ярким является невралгия тройничного нерва, встречающаяся среди больных рассеянным склерозом в 300 раз чаще, чем в популяции [47]. В отличие от ее идиопатической формы, невралгия тройничного нерва при рассеянном склерозе чаще носит билатеральный характер и может сопровождаться снижением чувствительности в зоне иннервации нерва, т.е. протекает по типу тригеминальной невропатии [12]. Исследования с помощью МРТ показали, что тригеминальная невралгия может быть обусловлена наличием очага демиелинизации в зоне вхождения корешка тройничного нерва в ствол мозга или в варолиевом мосту [21].

Острые корешковые боли в конечностях могут присутствовать у 13% больных рассеянным склерозом [2]. Их связь с рассеянным склерозом доказывается нахождением очагов демиелинизации на уровне интрамедуллярной порции заднего корешка спинномозгового нерва в спинном мозге, а также отсутствием признаков компрессии корешка [12, 44].

Тонические мышечные спазмы у больных рассеянным склерозом впервые описаны W.B.Mattews в 1958 году. По характеру эти боли обычно характеризуются как стягивающие, сжимающие, тянущие, ноющие, могут быть длительными и кратковременными, носить как односторонний, так и двухсторонний характер [22]. Исследования с помощью МРТ показали, что тонические спазмы могут быть обусловлены поражением кортикоспинальных моторных путей на любом уровне ниже коры коры [24], в частности описаны корреляции с повреждением спинного мозга [22, 49], среднего мозга, ножек мозга [52], внутренней капсулы [33], таламуса [19] и базальных ганглиев [32]. Билатеральная симптоматика обычно свидетельствует о спинальном уровне поражения [49], односторонний процесс с вовлечением лица свидетельствует о процессе в базальных ганглиях [32]. Описаны случаи, когда тонические спазмы являлись первым симптомом рассеянного склероза [19, 51], иногда они возникали за 10 или более лет до развернутой картины заболевания [1, 32].

Симптом Лермитта представляет ощущение прохождения электрического тока сверху вниз вдоль позвоночника при сгибании шеи и может наблюдаться от 17 до 25% больных. Предполагается, его возникновение связано с вовлечением в патологический процесс задних канатиков спинного мозга и шейных корешков [10, 12, 23].

Особую группу составляют психогенные боли, которые появляются вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяются психологическими и социальными факторами.

Терапия болевого синдрома сложна и зависит от его характера.

В лечении ноцицептивных болевых синдромов активно применяют нестероидные противовоспалительные препараты. В целях уменьшения побочных эффектов (ульцерогенное действие, повышение уровня гликемии и др.) рекомендовано использование селективных блокаторов циклооксигеназы 2 типа (мелоксикам, теноксикам) [8].

Для лечения невропатических болей используются препараты различных групп. В ходе контролируемых исследований было доказано дозозависимое анальгетическое действие таких трициклических антидепрессантов, как амитриптилин 54, имипрамин [30], дезимипрамин [29, 36], кломипрамин [31] в отношении аллодинии, жгучих и стреляющих болей, вне зависимости от их антидепрессантного эффекта [35, 38]. Предполагается, что противоболевой эффект достигается в связи с угнетением обратного захвата норадреналина в синапсах центральной антиноцицептивной системы [3, 40]. К сожалению, их применение ограничено вследствие широкого спектра выраженных побочных эффектов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин и др.), несмотря на менее выраженные побочные эффекты, также не нашли широкого применения из-за недостаточного анальгетического эффекта [3, 4]. В современных работах уделяется внимание потенциальному анальгетическому эффекту местного применения трициклического антидепрессанта доксепина. В настоящий момент препарат находится в стадии исследования [48].

Имеются данные об успешном применении аналога простагландина Е1 мизопростола [20; 45], антиаритмика с мембраностабилизирующим действием – мексилетина [15], внутривенных вливаний лидокаина [17].

Антиконвульсанты традиционно используются преимущественно в терапии острых невропатических болей. Впервые отчет об анальгетическом эффекте противосудорожного препарата фенитоин был опубликован в 1942 году [18]. В настоящее время основным препаратом для лечения невралгии тройничного нерва при рассеянном склерозе или его идиопатической невралгии, является карбамазепин (финлепсин, тегретол). Наряду с ним, предлагают назначать другие антиконвульсанты, такие как ламотриджин [37], вальпроевую кислоту, бромокриптин [26], ибупрофен [27]. В то же время необходимо учитывать, что даже современные антиконвульсанты не обладают достаточной специфичностью для блокирования передачи только ноцицептивного сигнала, и как следствие, вызывают ряд побочных эффектов, в частности, могут усугублять симптомы слабости и атаксии у больных рассеянным склерозом.

Плацебо – контролируемые клинические исследования показали высокую эффективность габапентина в лечении пациентов с постгерпетической невралгией [45] и диабетической невропатией [16]. Имеются данные об успешном применении препарата при тригеминальной невралгии [28], постполиомилитической невропатии [56], рефлекторой симпатической дистрофии [39].

Опубликованы отчеты о двух открытых не плацебо контролируемых клинических исследованиях среди больных с рассеянным склерозом, где была показана эффективность габапентина в лечении болевого синдрома в дозе 1200мг/сут. [25, 50].

Все это обосновало наш интерес к данной проблеме и стимулировало к проведению собственных исследований.

В лаборатории нейроиммунологии Института Мозга Человека РАН проводилось пострегистрационное исследование эффективности и безопасности препарата Тебантин (габапентин) для купирования болевого синдрома у больных рассеянным склерозом.

Материалы и методы:

Клиническое обследование всех пациентов проводилось при включении пациентов в программу лечения (0 точка), через неделю (1 точка), на 30 и 60 дни терапии (2 и 3 точки).

Неврологический статус и тяжесть инвалидизации определялись по общепринятым шкалам EDSS и FS. Болевой синдром оценивался максимально комплексно с использованием следующих шкал. Уровень боли определялся по десятибалльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ); каждый компонент невропатической боли описывался с помощью шкалы общей оценки симптомов невропатии (NTSS – 9), степень выраженности хронической боли и ее влияние на социальную дезадаптацию оценивалась по анкете Ван-Корфа. Помимо описания боли, всем пациентам проводилось нейропсихологическое тестирование с определением уровня тревоги, депрессии, качества сна, степени сонливости.

Из анализа результатов были исключены 3 пациента:

- одна пациента отказалась от участия в исследовании после первого визита по личным мотивам.

- две больные выбыли из исследования после третьего визита вследствие развившихся нежелательных действий.

Эффективная доза препарата подбиралась индивидуально методом титрования, постепенно наращивая дозировку, начиная с 300 мг. Минимальная эффективная доза тебантина, вызывающая клинический эффект, составила 600 мг. Она позволила у четырех пациентов достичь оптимальную анальгезию без выраженных побочных действий. Чаще всего - у 10 человек - положительный эффект развивался при использовании 900 мг (300 мг 3 раза в день). Повышение дозы до 1200 мг было необходимо одному пациенту, до 1800 мг – трем больным.

К концу двухмесячного курса лечения тебантином отмечено значимое снижение уровня боли по ВАШ, со среднего значения 4,88 ± 1,76 баллов до лечения и 1,82 ± 1,7 баллов после. (t = 7,61, p 0,05).

У всех наблюдаемых больных отмечались те или иные побочные действия. Чаще всего это были сонливость, головокружения, головные боли, усиление атаксии, заторможенность. В большинстве случаев нежелательные реакции наблюдались в первые несколько дней приема и проходили к 5 -7 дню, тем самым не приводя к отмене препарата. Двое пациентов указали на возрастание аппетита и прибавку массы тела на 2-5 кг. Одна пациентка вынуждена была досрочно окончить курс лечения вследствие выраженной атаксии, сонливости, заторможенности, сохранявшихся даже при уменьшении дозы тебантина до 600 мг в сутки. Адекватной анальгезии у данной больной достичь не удалось.

Несмотря на развившиеся побочные явления в начале терапии, большинство больных (14 человек) в конце леченяи оценили эффективность как хорошую, трое – как удовлетворительную. На хорошую переносимость указали 15 больных, на удовлетворительную – 2, на неудовлетворительную – 1 пациент.

Резюмируя вышеизложенное можно сделать следующие выводы:

Анализ литературных данных убедительно показывает, что терапия болевого синдрома у больных рассеянным склерозом является актуальной и в полном объеме нерешенной задачей.

Результаты собственного исследования показали положительное влияние Тебантина (габапентина) на интенсивность боли по ВАШ. Наиболее выраженный эффект затрагивал компоненты, представляющие острую невропатическую боль, в меньшей степени – хроническую. Применение препарата наряду с анальгетическим эффектом позволило снизить социальную дезадаптацию пациентов и уменьшить количество дней с ограничением жизнедеятельности из-за боли.

Таким образом, можно рекомендовать активное использование Тебантина (габапентина) в терапии болевого синдрома у пациентов с рассеянным склерозом.

Профессор А. Б. Данилов, О. С. Давыдов, ММА имени И. М. Сеченова

Нейропатическая боль — это болевой синдром, обусловленный поражением соматосенсорной нервной системы вследствие самых разных причин (табл. 1). Частота встречаемости в популяции составляет 6-7%, а на неврологических приемах пациенты с нейропатической болью составляют 10-12%. Клинически этот тип боли характеризуется комплексом специфических чувствительных расстройств, которые можно разделить на две группы. С одной стороны, это позитивные симптомы (спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезии, парестезии), с другой — негативные симптомы (гипестезия, гипалгезия). Этот тип болевого синдрома бывает трудно лечить, и не всегда удается полностью купировать болевой синдром. Нередко у таких пациентов нарушается сон, развивается депрессия и тревога, снижается качество жизни. Многие из них долго мучаются, прежде чем получают адекватную помощь. Большинство пациентов (около 80%) более года испытывают боль до своего первого обращения к специалисту. Лечение основного заболевания (что естественно является безусловным) не всегда приводит к редукции боли. Нередко мы наблюдаем диссоциацию между выраженностью боли и степенью поражения нервной системы.

Таблица 1. Нейропатические болевые синдромы

Периферическая нейропатическая боль	Центральная нейропатическая боль
Диабетическая полиневропатия	Компрессионная миелопатия при стенозе спинномозгового канала
Алкогольная полиневропатия	Пострадиационная миелопатия
Острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатии	Сосудистая миелопатия
Алиментарно-обусловленные полиневропатии	ВИЧ-обусловленная миелопатия
Идиопатическая сенсорная невропатия	Травма спинного мозга
Компрессия или инфильтрация нерва опухолью	Постинсультная боль
Фантомные боли	Боли при рассеянном склерозе
Постгерпетическая невралгия	Боли при болезни Паркинсона
Тригеминальная невралгия	Сирингомиелия
ВИЧ-обусловленные сенсорные невропатии
Туннельные невропатии
Радикулопатии (шейные, пояснично-крестцовые)
Боли после мастэктомии
Пострадиационная плексопатия
Комплексный регионарный болевой синдром

Увы, многие пациенты с нейропатической болью ошибочно принимают НПВП, которые при этом типе боли неэффективны. Это обусловлено тем, что при нейропатической боли главными патогенетическими механизмами являются не процессы активации периферических ноцицепторов, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация.

В терапии нейропатической боли лучше всего использовать комплексный подход. Даже в рамках амбулаторной помощи может быть начато лечение несколькими разными методами. Сегодня отсутствует достаточное количество доказательных данных о пользе применения консервативных немедикаментозных методов лечения (например, физиотерапии, физических упражнений, чрескожной электронейростимуляции). Однако, учитывая относительную безопасность этих методов, при отсутствии противопоказаний не следует исключать возможность их применения.

Наиболее признанной в лечении нейропатической боли на сегодняшний день является фармакотерапия. Основные препараты и их характеристики приведены в таблице 2.

Таблица 2. Лекарственные препараты, применяемые для лечения нейропатической боли.

Примечание: CYP450 — фермент цитохром P450, МАО — моноаминоксидаза, СИОЗСН — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, СИОЗС — селективный ингибитор обратного захвата серотонина.

При постгерпетической невралгии сначала может быть назначено местное лечение лидокаином. Считается, что действие лидокаина основано на блокировании движения натриевых ионов через клеточную мембрану нейронов. Это стабилизирует клеточную мембрану и предотвращает распространение потенциала действия и соответственно уменьшает боль. Следует иметь в виду, что уменьшение боли при местном применении обезболивающих средств не распространяется за пределы площади и продолжительности контакта с пораженной областью тела. Это может быть удобным для пациентов с небольшой зоной распространения боли. Лидокаин 5% в виде пластыря или пластин показан для снятия боли при постгерпетической невралгии (ПГН). Побочные реакции в виде жжения и эритемы могут наблюдаться в месте наклеивания при длительном применении.

При нейропатических болях другого происхождения, а также в случае безуспешности лечения лидокаином рекомендуется начать пероральную монотерапию прегабалином или габапентином, трициклическим антидепрессантом или смешанным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина. Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают прегабалин и габапентин. Эти препараты характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и невысокой частотой развития нежелательных явлений. Оба препарата показали свою эффективность в лечении различных нейропатических болей.

Однако по сравнению с габапентином прегабалин, обладая линейной фармакокинетикой и значительно более высокой биодоступностью (90%), оказывает быстрый положительный дозозависимый эффект: в проведенных исследованиях достоверное снижение боли более 60% от исходного уровня было достигнуто в течение 1-3 дней лечения и сохранялось на протяжении всего курса лечения. Быстрота редукции боли напрямую коррелирует с улучшением сна и настроения у этих больных, удобный режим дозирования прегабалина повышает также комплаентность при лечении этих пациентов и способствует более быстрому улучшению качества жизни. Дозировка прегабалина от 300 до 600 мг/сут. показала себя наиболее эффективной по сравнению с плацебо, значительно уменьшая боль и нарушения сна.

Препарат можно принимать до, во время или после еды. При лечении нейропатической боли стартовая доза может составлять 150 мг/сут. в 2 приема. Для получения оптимального терапевтического эффекта дозу прегабалина необходимо увеличить до 300 мг/сут. начиная с 4 дня терапии. При необходимости дозу повышают до максимальной (600 мг/сут.) через 7-дневный интервал. В соответствии с опытом применения препарата при необходимости прекращения приема рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели. Прегабалин не метаболизируется в печени и не связывается с белками плазмы, поэтому он практически не взаимодействует с другими лекарствами. Прегабалин хорошо переносится. Наиболее частыми побочными реакциями являются головокружение и сонливость.

Трициклические антидепрессанты также эффективны, но более дешевы; однако при их применении более высока вероятность развития побочных эффектов. Более того, они относительно противопоказаны при сердечно-сосудистой патологии (перед назначением трициклических антидепрессантов рекомендуется проведение ЭКГ), ортостатической гипотензии, задержке мочи и закрытоугольной глаукоме, а также их необходимо назначать с осторожностью пожилым пациентам.

Из имеющихся трициклических антидепрессантов в Европе предпочтение отдают нортриптилину и дезипрамину, так как их применение сопровождается меньшим количеством побочных эффектов. Считается, что более современные смешанные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (например, венлафаксин и дулоксетин) менее эффективны по сравнению с трициклическими антидепрессантами, но в то же время они характеризуются лучшей переносимостью.

На сегодняшний день неизвестно, является ли неэффективность одного препарата предиктором неэффективности другого или всей последующей медикаментозной терапии. В том случае, если первый назначенный препарат оказался малоэффективным или плохо переносился пациентом, следует переключаться на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда (рис. 1). Если все препараты первого ряда оказались неэффективными или плохо переносимыми, то рекомендуется начать монотерапию трамадолом или его комбинацией с парацетамолом либо опиоидным анальгетиком. К сожалению, это не всегда возможно, так как назначение опиоидных препаратов ограничено специальными требованиями, предъявляемыми к выписке этих препаратов.

Рис. 1. Алгоритм лечения нейропатической боли в амбулаторном звене

ТЦА — трициклические антидепрессанты (амитриптилин);

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам);

СИОЗСН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин).

В связи с разнообразием механизмов возникновения боли, лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано с учетом заболевания, явившегося причиной боли, а также клинических особенностей самого болевого синдрома.

Кроме того, следует принимать во внимание множество факторов, таких как: общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний (например, сопутствующей депрессии или наркомании/токсикомании, заболеваний печени и почек и т.д.), безуспешность/успешность предшествующей терапии, а также доступность препаратов в аптеке или больнице. При разработке индивидуального подхода к лекарственному лечению, помимо непосредственного анальгетического эффекта, должны быть учтены другие положительные эффекты выбранного препарата (например, уменьшение тревоги, улучшение сна, настроения и качества жизни), а также такие факторы, как его переносимость и возможность развития серьезных побочных эффектов. Пациенты с нейропатической болью нуждаются в постоянной психологической поддержке. Рациональная психотерапия в этом случае может играть ключевую роль. Информация о причинах заболевания, о реальных прогнозах лечения и планируемых терапевтических мероприятиях также крайне важна для пациентов.

Лечение нейропатической боли — длительный процесс, который требует регулярного контроля состояния здоровья пациента и выполнения врачебных назначений. В начале терапии особое внимание следует обращать на правильное титрование дозы препаратов и отслеживать возможность развития лекарственных взаимодействий. В процессе лечения требуется регулярно интересоваться, как пациент соблюдает схемы лечения, решать вопрос о необходимости продолжения приема препарата и оценивать его эффективность. Учитывая долгосрочность терапии, следует мониторировать и, по возможности, предотвращать развитие отдаленных нежелательных явлений (таких, например, как гепато- и гастротоксичность, изменения со стороны системы крови и др.), возникающих на фоне приема некоторых лекарственных средств.

Перед началом терапии следует провести разъяснительную беседу с больным и его родственниками о том, что лечение может быть длительным, и уменьшение боли будет происходить постепенно. При нейропатической боли даже при правильной программе лечения редко удается достичь 100%-го обезболивания.

Таким образом, врач должен определенным образом формировать адекватные ожидания пациента и его близких по поводу лечения. В специальной работе было показано, что снижение интенсивности боли на 30% от исходного уровня по ВАШ оценивается самими больными как удовлетворительный результат. Эту цифру следует иметь в виду при оценке эффективности проводимого лечения и решении вопросов о переходе на другой препарат или присоединении нового лекарства к уже принимаемому (рациональная полифармакотерапия).

В таблице 3 приведены рекомендации Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) по терапии некоторых состояний, сопровождающихся нейропатической болью. Эксперты этой федерации провели анализ всех клинических исследований по нейропатической боли, зарегистрированных в Кокрановской библиотеке (база данных доказательных клинических исследований), начиная с 1966 года.

Таблица 3. Европейские рекомендации по терапии постгерпетической невралгии, тригеминальной невралгии, болевых полиневропатий и центральной нейропатической боли.

Состояния, сопровождающиеся нейропатической болью	Препараты первого ряда терапии	Методы второго и третьего рядов терапии
Постгерпетическая невралгия	Прегабалин, габапентин, лидокаин местно (в случае небольшого участка боли или аллодинии)	Капсаицин, опиоиды, трамадол, вальпроаты
Тригеминальная невралгия	Карбамазепин, оскарбазепин	Хирургическое лечение
Болевые полиневропатии	Прегабалин, габапентин, ТЦА	Ламотриджин, опиоиды, СИОЗСН, трамадол
Центральная нейропатическая боль	Прегабалин, амитриптилин, габапентин	Каннабиноиды, ламотриджин, опиоиды

В результате были отобраны исследования с высоким уровнем доказательности, и на их основании построены европейские рекомендации по фармакотерапии.

Фармакотерапия при лечении нейропатической боли является основным методом лечения. Однако если на фоне монотерапии препаратами первого ряда не удается полностью купировать болевой синдром, то назначение комбинированной фармакотерапии позволяет повысить эффективность лечения при меньших дозировках препаратов и снизить риск развития побочных явлений. Этот принцип получил название рациональной полифармакотерапии. Многие пациенты с нейропатической болью вынуждены принимать одновременно несколько лекарственных препаратов, несмотря на отсутствие доказательных исследований, подтверждающих пользу таких сочетаний.

В последнее время в литературе стали появляться сведения об эффективности различных комбинаций уже известных лекарств. В одном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, было показано, что сочетание морфина и габапентина превосходит каждый из этих препаратов в отдельности по силе анальгетического эффекта. В другой работе, где участвовали 11 пациентов с нейропатической болью, рефрактерных к габапентину, было продемонстрировано превосходство сочетания габапентина и венлафаксина над монотерапией габапентином. Сегодня очевидна необходимость проведения дальнейших исследований с целью выявления оптимально эффективных сочетаний лекарственных препаратов, подбора доз и наиболее безопасных комбинаций, а также для оценки фармакоэкономических аспектов терапии.

Перед назначением любого нового препарата по поводу лечения нейропатической боли необходим тщательный анализ препаратов, уже принимаемых пациентом, с целью исключения лекарственного взаимодействия. В случае полифармакотерапии необходимо отдавать предпочтение препаратам, не имеющим известных лекарственных взаимодействий (например, прегабалину).

В настоящее время описана потенциальная возможность взаимодействия опиоидных анальгетиков и трициклических антидепрессантов, вызывающих серьезные нежелательные явления при передозировке. В случае применения такой комбинации необходимо тщательно взвешивать пользу и риск данного назначения. Нельзя одновременно назначать препараты СИОЗС (например, флуоксетин или пароксетин) и СИОЗСН (например, дулоксетин), поскольку они метаболизируются при участии цитохрома P450, что повышает риск побочных реакций.

Большинство трициклических антидепрессантов, противосудорожных препаратов и опиоидных анальгетиков обладает угнетающим действием на центральную нервную систему. С целью уменьшения выраженности этих и других побочных эффектов в процессе достижения эффективной дозы необходимо использовать постепенное титрование, начиная с минимальной (например, 1/4 таблетки амитриптилина, содержащей 25 мг) до максимальной переносимой дозы на протяжении нескольких недель. В этом случае врач и пациент должны осознавать, что облегчение боли будет постепенным. Поскольку трициклические антидепрессанты и карбамазепин у некоторых пациентов быстро метаболизируются, требуется мониторинг уровня препарата в плазме крови, прежде чем безопасно осуществлять дальнейшее повышение дозы в случае отсутствия обезболивающего эффекта на минимальной дозе.

Анализ болевого синдрома с точки зрения его патофизиологических механизмов (ноцицептивная, нейропатическая, смешанная) оказался очень важным прежде всего с точки зрения лечения. Если врач оценивает боль как ноцицептивную, то наилучшими средствами для ее лечения будут простые анальгетики и НПВП. Если боль является нейропатической или имеется нейропатический компонент, то препаратами выбора являются антиконвульсанты (прегабалин), антидепрессанты, опиоидные анальгетики и лидокаин, особенности которых обсуждались выше (рис. 2). В случае смешанных болевых синдромов, возможна комбинированная терапия с выбором средств в зависимости от представленности ноцицептивного и нейропатического компонентов (рис. 3).

Рис. 2. Дифференцированная терапия хронической боли (1)

Рис. 3. Дифференцированная терапия хронической боли (2)

Таким образом, лечение нейропатической боли в настоящее время остается сложной задачей. Представленные выше принципы и алгоритмы лечения могут помочь врачу проводить наиболее эффективное и безопасное лечение пациентов с нейропатическим болевым синдромом. В будущем успех и перспективы лечения связывают с разработкой препаратов, воздействующих на конкретные патофизиологические механизмы данного синдрома.

Источник: Русский медицинский журнал, том 16, февраль 2008 г.