Симптоматическая терапия при рассеянном склерозе

М.Л.Демина, Н.Ф.Попова
Московский городской центр рассеянного склероза; кафедра неврологии и нейрохирургии (зав. – акад. РАМН проф. Е.И.Гусев) РГМУ, Москва

Своевременное и адекватное назначение симптоматической терапии при рассеянном склерозе (PC) имеет не менее важное значение, чем патогенетическое лечение. Основными задачами симптоматической терапии являются: уменьшение выраженности остаточных неврологических симптомов при различных типах течения PC или полная компенсация этих симптомов, иными словами — уменьшение инвалидизации; предупреждение осложнений (пролежни, вторичные инфекции, образование контрактур, вегетативно-трофических нарушений); максимально долгое сохранение способности больного к профессиональной деятельности или самообслуживанию в быту, к социальной активности, привычному образу жизни.

Симптоматическая терапия является одним из разделов комплексной медицинской реабилитации больных PC — медикаментозная реабилитация. Главными принципами СТ являются, на наш взгляд, во-первых, индивидуальный подход (выбор лекарственного препарата, дозы, схемы введения); во-вторых, комплексность (сочетание симптоматических препаратов с немедикаментозными методами реабилитации); в-третьих, обеспечение обязательного необходимого контроля за проводимым лечением (клинические, инструментальные и лабораторные методы).

Симптоматическая терапия назначается при выявлении у больного неврологических или других симптомов, оказывающих существенное негативное влияние на повседневную жизнь больного или могущих принести вред здоровью больного в будущем. Наиболее часто требуют коррекции следующие симптомы:

1. Нарушение двигательных функций (параличи, спастичность, тремор, атаксия и др.).

2. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности. Боль.

3. Нарушение функций тазовых органов и сексуальные расстройства.

4. Пароксизмальные состояния.

6. Нарушения высших психических функций, расстройства эмоционально-волевой сферы.

7. Синдром хронической усталости.

8. Нарушение эндокринных функций. Остеопороз.

9. Болезни внутренних органов и крови.

10. Артрозы, контрактуры.

11. Вегетативно-трофические нарушения.

В данной статье мы остановимся на основных, наиболее изученных и часто встречающихся синдромах нарушения функций нервной системы, требующих коррекции у больных РС.

Симптоматическое лечение нарушений двигательных функций

Симптоматическое лечение нарушений двигательных функций (парезов, спастичности, атаксии) включает комплекс медикаментозных и физических средств. Проведение курсов патогенетической терапии, включающей сосудистые и метаболические препараты, способствует улучшению проведения нервных импульсов по демиелинизированным волокнам и уменьшению двигательных нарушений. Эти препараты хорошо известны: пирацетам, пиритинол, церебролизин, отдельные аминокислоты (глютаминовая кислота, митионин, глицин). При этом очень важны адекватные суточные курсовые дозы. Назначают также ангиопротекторы и антиагреганты, ингибиторы протеолиза. В последние годы стал широко применяться препарат корнитина хлорид 10 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора 1 раз в день. Всего проводится 2 курса по 10 капельниц с интервалом между курсами в 2 нед. Положительный эффект оказывают курсы антиксидантных препаратов, таких как препараты альфа-липоевой кислоты, витамина Е и др.

В комплекс лечения включаются средства, стимулирующие процессы тканевого обмена, – витамины группы В, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, бета-каротин, поливитамины, биогенные стимуляторы (солкосерил).

Имеются публикации, в которых показано уменьшение выраженности двигательных нарушений при использовании блокаторов кальциевых каналов: 4-аминопиридина и 3,4-диаминопиридина, но одновременно отмечается высокий процент побочных эффектов (головокружение, атаксия).

Положительное влияние на двигательные пирамидные расстройства оказывает даларгин (синтетический аналог лейэнкефалина) в дозе 1 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, однако он усиливает мозжечковые дисфункции.

Тяжелым ослабленным больным с нарушением функций дыхания и глотания, с выраженной гипотрофией мышц возможно назначение анаболических стероидов: ретаболил 1,0 мл 5% раствора (50 мг) 1 раз в 2 нед, на курс 8–10 инъекций. Этой же категории больных при отсутствии выраженной спастичности и гиперкинезов можно назначать прозерин и другие антихолинэстеразные препараты (амбенония хлорид) внутрь или подкожно в небольших дозах: прозерин внутрь 10 мг 2 раза в день или 0,5 мл 0,05% раствора подкожно.

Всем больным РС независимо от глубины неврологического дефицита и длительности заболевания необходимы занятия лечебной физкультурой. Комплекс упражнений и число процедур в день подбираются индивидуально с учетом степени инвалидизации больных.

Спастичность

О лечении спастичности при РС написано много, но, к сожалению, в арсенале врача остается до настоящего времени ограниченное число препаратов:

• толперизон – миорелаксант центрального действия в таблетках или внутримышечно;
• тизанидина гидрохлорид – агонист альфа2-адренорецепторов;
• баклофен – структурный аналог GABA – медиатора ЦНС ингибиторного действия.

Больным РС с повышенным по спастическому типу мышечным тонусом назначается один из указанных препаратов в индивидуальной дозе. Подбор дозы осуществляется в течение 2–3 нед, начиная с наименьшей (1/2 часть суточной дозы), с постепенным увеличением до появления клинического эффекта, т.е. когда мышечный тонус снижается, но при этом не нарастает слабость в паретичных мышцах.

При отсутствии эффекта от максимальных суточных доз можно сочетать миорелаксанты с препаратами других фармакологическх групп: транквилизаторами, препаратами бензодиазепинового ряда (обязательно уточнять совместимость препаратов!). В нетяжелых случаях последнюю группу можно применять самостоятельно. И, напротив, у тяжелых, обездвиженных больных с высоким мышечным тонусом возможно применение препаратов периферического мышечного действия, таких как, например, дантролен в индивидуальной дозе, варьирующей от 50 до 300–400 мг в сутки.

С 1985 г. применяется токсин ботулизма типа А. Он является блокатором высвобождения ацетилхолина из пресинаптической мембраны холинергических синапсов: при внутримышечном (в спазмированную мышцу) введении препарат блокирует нервно-мышечную передачу, оказывая локальное миорелаксирующее действие. Основными показаниями к его применению являются гемифасциальный спазм и фокальные дистонии (блефароспазм, цервикальная дистония – спастическая кривошея, писчий спазм и др.). В настоящее время показания к применению ботокса расширены и спастичность при РС является одним из них.

Сегодня проходит III стадия клинических испытаний двойным слепым плацебо-контролируемым методом ботулотоксин А для лечения спастичности приводящих мышц бедра у больных РС.

И, безусловно, каждому больному РС со спастичностью назначается лечебная физкультура. Упражения должны быть направлены на расслабление и растяжение мышц.

Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности у больных РС

Нарушение поверхностной или глубокой чувствительности больных РС встречаются в 65–92% случаев, которые могут носить самый разнообразный характер, быть постоянными и непостоянными. Нарушения поверхностной чувствительности возможны по типу гипестезий, гиперестезий, дизестезий. Очень часто больные не могут правильно описать свои ощущения и нарушения чувствительности обозначают словом "онемение", а при детальном анализе выясняется, что под этим термином подразумеваются такие состояния, как дизестезии в стопах и конечных фалангах пальцев рук либо гиперестезии по типу "стягивания", "покалываний", а тактильную гипестезию обозначают следующим образом: "ощущение, будто рука в перчатке или покрыта тонкой бумагой". Значительно реже выявляются истинные выпадения поверхностной чувствительности.

Боль – нередкий синдром при PC. Чаще больные жалуются на боль в различных отделах позвоночника, что может быть связано с остеохондрозом, темпы прогрессирования которого нарастают при нарушении и перераспределении тонуса мышц осевого скелета на фоне параличей и спастики. Болезненными ощущениями в мышцах и суставах может сопровождаться спастичность, а также приступы унилатеральных тонических спазмов. Таким образом, при жалобах больного на боль, в каждом случае необходимо уточнить генез этого синдрома.

Нарушения глубокой чувствительности проявляются снижением суставно-мышечного чувства в подавляющем большинстве случаев в нижних конечностях, редко – в верхних, а также снижением вибрационной чувствительности.

Какого-либо специфического лечения чувствительных нарушений в настоящее время нет. Однажды возникнув, этот симптом может сохраняться длительное время, и больные постепенно к нему адаптируются; в других случаях нарушения чувствительности носят приходящий характер и могут полностью регрессировать под влиянием патогенетического лечения. Нарушения поверхностной чувствительности существенно уменьшаются на фоне курсов сосудисто-метаболической терапии. Имеются работы, в которых показан регрес симптомов нарушения поверхностной чувствительности (гипо- и гиперестезии) в результате применения тиоктовой кислоты 600 мг в сутки внутривенно капельно в течение 20 дней.

Пароксизмальные состояния при рассеянном склерозе

Пароксизмальные состояния при PC встречаются, по данным различных авторов, у 5–17% больных. Условно их разделяют на пароксизмальные состояния эпилептического и неэпилептического генеза. Подобное разделение на эти группы связано с морфологией поражения мозга. Большинство исследователей этого вопроса считают, что эпилептические пароксизмы у больных PC возникают при близком расположении бляшки к коре головного мозга и ее влиянии на кору. Неэпилептические пароксизмы – при нарушении функционального состояния осевого цилиндра демиелинизированного нервного волокна.

Клиническая картина пароксизмальных состояний при РС характеризуется следующими симптомами:

• унилатеральные тонические болезненные спазмы;
• гемифасциальные спазмы и лицевые миоклонии;
• острые эпизоды дизартрии с атаксией;
• пароксизмальная потеря слуха;
• острые сенсорные пароксизмы;
• хореоартетоз при движении;
• нарколепсия;
• пароксизмальный кашель;
• пароксизмы, зуды, дизестезии, парестезии;
• невралгия тройничного нерва;
• пароксизмальный конвергенционный спазм;
• нетипические невралгические боли;
• эпилептические припадки.

Провоцирующим моментом этих состояний могут быть эмоциональное и двигательное напряжение. Общим для этих симптомов является их кратковременность. У большинства больных каждый пароксизм продолжается от 30 с до 1–2 мин с последующим полным восстановлением возникшего симптома. Как правило, пароксизмальные состояния неэпилептического генеза наблюдаются у больных с неглубокой выраженностью неврологического дефицита в виде умеренной мозжечковой или пирамидной недостаточности. Пароксизмальные состояния эпилептического генеза по клинической картине идентичны генерализованным или парциальным судорожным эпилептическим припадкам. У части больных припадки диагностируются до развития клинической картины и постановки диагноза РС. В других случаях припадки появляются у больных с достоверным РС в различные сроки от начала заболевания.

Болезненные тонические спазмы клинически проявляются как кратковременные тонические сокращения мышц конечностей, сопровождающиеся интенсивной болью. При этом происходит сгибание в локтевом и лучезапястном суставах и приведение руки к туловищу и разгибание в бедренном и коленном суставах ноги. Иногда вовлекается лицевая мускулатура. Изолированные тонические спазмы мышц лица обозначаются как гемифасциальные спазмы и лицевые миоклонии. Как правило, тонический спазм бывает односторонним, реже – с двух сторон.

Острая пароксизмальная дизартрия с атаксией – это приступ кратковременной потери речи по типу мозжечковой дизартрии, сопровождающийся статической или динамической атаксией.

Пароксизмальный конвергенционный спазм – тоническое сокращение глазодвигательных мышц с установкой глазных яблок по типу сходящегося косоглазия. Остальные неэпилептические пароксизмальные состояния связаны с дисфункцией органов чувств: потеря слуха, острые сенсорные пароксизмы, кашель, зуд, дизестензии, парестезии и др.

До сегодняшнего дня остается дискутабельным вопрос, расценивать ли невралгию тройничного нерва у больных PC как синдром PC или как самостоятельное сопутствующее заболевание. По своей сути это – пароксизмальное состояние, поэтому мы посчитали возможным упомянуть его в данном разделе симптоматической терапии PC.

Для лечения пароксизмальных состояний успешно применяются противосудорожные препараты, чаще других – карбамазепин 0,2–0,4 г 1–2 раза в день. Обычно этого бывает достаточно и через 6–8 нед лечения приступы не возобновляются, однако части больным приходится принимать препарат более длительно.

При неэффективности данной терапии можно применять другие противосудорожные препараты.

Эпилептические пароксизмальные состояния при PC лечатся как эпилепсия. Больной должен наблюдаться у эпилептолога, доза антиконвульсантов подбирается индивидуально с учетом вида и частоты возникновения припадков.

Остеопороз

Больные PC относятся к группе риска развития остеопороза по нескольким причинам: преобладание женского пола, ограничение двигательной активности, частые падения и, что наиболее важно, частое использование кортикостероидных гормонов.

При PC остеопороз изучен недостаточно. Имеется лишь несколько отдельных сообщений, посвященных этому вопросу. Известно также, что одним из факторов развития остеопороза является дефицит витамина D3. Сам витамин D3 является биологически инертной молекулой. В процессе его гидроксилирования в печени, а затем в почках он превращается в активный гормон 1,25-дигидроксивитамин D3. Процесс преобразования неактивного витамина D3 в активный гормон связан с кальцием и фосфором. Исследования уровня гормонов 25-гидроксивитамина D3 и 1,25-дигидроксивитамина D3 у женщин, больных РС, выявило дефицит витамина D3 у 1/3 больных (

Терапия рассеянного склероза очень сложна и ответственна, в том числе из-за огромного разнообразия симптомов и вариантов течения заболевания. Лечение PC включает как симптоматическую, так и иммуномодулирующую терапию. Симптоматическая терапия направлена на коррекцию утомляемости, спастичности, эмоциональных расстройств, пароксизмальных и болевых синдромов, дисфункции мочевого пузыря и атаксии.

Иммуномодулирующая терапия предполагает возможность изменить естественный ход заболевания. К последней относится лечение обострений и замедление прогрессирования заболевания.

У больных с легким течением заболевания или на ранних его этапах неврологическая симптоматика может быть ограниченной. В таких случаях требуется минимальная терапия, которая включает информирование и обучение пациента. В более тяжелых случаях или на более поздних стадиях пациенты, как правило, имеют определенные симптомы, требующие лечения.

Спастичность — это очень часто встречающийся симптом при тяжелых формах PC или при его длительном течении.
Больные жалуются на тугоподвижность пораженных конечностей или туловища, а также на рефлекторные спазмы. Такие спазмы могут возникать в ответ на разные стимулы или самопроизвольно. Спастичность затрудняет передвижение больного, являясь причиной усталости, или делает передвижение невозможным. Она также может нарушать нормальный сон или вызывать болевые ощущения. В период обострения PC или при наличии инфекции мочевыводящих путей, даже бессимптомной, может наблюдаться значительное усиление спастичности. Устранение таких причин уменьшает спастичность до исходного уровня.

Больным назначаются определенные упражнения, направленные на увеличение объема движений в каждом суставе спастичной конечности, что способствует уменьшению спастичности и предотвращает развитие фиброза мышц. Фармакологические препараты обычно требуются при выраженной мышечной слабости в конечности, когда паретичные мышцы уже не способны преодолеть спастичность, а пациент испытывает дискомфорт и трудности при движении. Однако следует остерегаться передозировки этих препаратов у больных, способных к самостоятельному передвижению, т. к. умеренная спастичность мышц-экстензоров способствует удержанию массы тела слабыми нижними конечностями и облегчает ходьбу.

Баклофен считается наиболее эффективным средством для уменьшения спастичности, особенно обусловленной поражением спинного мозга. Прием препарата начинают с небольших доз (либо 10 мг на ночь, либо по 10 мг 2 раза в сутки) с постепенным увеличением дозы не чаще одного-двух раз в неделю на 10 мг/сут. до достижения требуемого эффекта или появления побочных эффектов. Показателем того, что доза слишком велика, служит уменьшение силы. В таком случае следует Постепенно снижать дозу на 10 мг/сут., до достижения оптимального функционирования пораженных конечностей с уменьшенной спастикой, но без уменьшения мышечной силы.

Для больных со спастической параплегией способность к передвижению не является критерием требуемой дозы препарата, и поэтому таким больным обычно назначаются большие дозы препарата, которые лучше переносятся этими пациентами. Максимальная дозировка препарата, рекомендуемая его производителями, составляет 80 мг/сут., разделенная на четыре приема, однако многие практические врачи предпочитают назначать более высокие дозы. Кроме упомянутой выше слабости, возникающей при приеме определенной дозы лекарства, среди других побочных эффектов следует помнить о седативном действии препарата, головокружении и спутанности сознания. Отмена препарата должна быть постепенной из-за риска развития припадков и спутанности сознания.

Бензодиазепины оказывают положительный эффект лишь у некоторой части больных с выраженной спастичностью, резистентной к лечению баклофеном. Добавление небольших доз диазепама к баклофену может производить синергический эффект. Общепринятые дозировки бензодиазепинов — 0,5—1,0мг два-три раза в сутки. Если баклофен не оказывает никакого действия, то рекомендуется монотерапия диазепамом. Прием начинается с 1—2 мг два-три раза в сутки и постепенно доза наращивается до максимальной — 20—30 мг/сут. Йожет развиться лекарственная зависимость, поэтому отмена препарата осуществляется постепенно.

Дантролен может использоваться для лечения спастичности, если баклофен и бензодиазепины неэффективны. Сам препарат вызывает появление слабости, что делает его применение ограниченным для многих больных, страдающих нарушением моторной функции. В редких случаях при сохранности мышечной силы, но грубой выраженности спастики у больного препарат может оказаться эффективным. Другая группа больных, которым показано применение дантролена, — это пациенты, не способные к самостоятельному передвижению из-за глубокого парапареза, у которых одновременно отмечается выраженная спастичность.

Последняя способствует развитию сгибательных контрактур в конечностях, создает дискомфорт, затрудняет перемещение больного и в целом нарушает повседневную активность. В такой ситуации еще большее снижение силы не приведет к дополнительным функциональным ограничениям, а уменьшение спастичности может быть функционально значимым. Прием препарата обычно начинают с 25 мг/сут. и постепенно увеличивают до 100 мг четыре раза в сутки при необходимости. При использовании дантролена следует периодически исследовать функциональное состояние печени, т. к. поражение печени является редким, но вероятным осложнением приема этого препарата. Большему риску этого осложнения подвержены женщины в возрасте старше 35 лет, принимающие препарат в дозировке более 200 мг/сут. Среди других побочных эффектов следует отметить диарею при приеме дантролена в больших дозировках и в редких случаях — перикардит или плеврит. Хотя, как правило, дантролен не оказывает эффекта на сердечную мышцу или гладкомышечную мускулатуру, его следует с осторожностью назначать больным с заболеваниями миокарда.

В том случае, когда перечисленные фармакологические средства противопоказаны из-за наличия осложнений или не оказывают влияния на спастичность, то следует рассматривать возможность хирургических методов лечения. К таким операциям относятся: чрескожное радиочастотное пересечение корешков (ризотомия), седалищная неврэктомия, тенотомия, неврэктомия, миелотомия, интрамускулярный невролиз. Для некоторых больных эффективным альтернативным методом лечения является интратекальное введение баклофена. Этот метод целесообразно попробовать всем больным с выраженной спастичностью, резистентных к энтеральной терапии или при наличии осложнений этой терапии перед оперативным вмешательством.

Насос для интратекального введения препарата относится к дорогостоящим аппаратам. Требуется частое введение лекарства (особенно в первые несколько месяцев), а срок службы насоса ограничивается 1—3 месяцами. Аппарат работает на батарейках, которые следует менять вместе с насосом каждые несколько лет (катетер устанавливается на более длительный срок).

Медицинский эксперт статьи

В данной статье кратко рассмотрены наиболее частые симптомы рассеянного склероза и их фармакологическое лечение. У больных с рассеянным склерозом на фоне лихорадки любого происхождения могут возникать псевдообострения, которые объясняются обратимыми температурно-зависимыми изменениями проводимости демиелинизированных аксонов. Метилпреднизолон не следует назначать при нелеченной инфекции, поскольку именно она может быть причиной нарастания симптомов. На развернутой стадии заболевания многие больные принимают комбинацию нескольких средств для облегчения симптомов. Важно помнить, что вероятность побочных эффектов (например, когнитивной дисфункции при применении холинолитиков) увеличивается при одновременном приеме нескольких препаратов, например, средств для нормализации функции мочеиспускания, ГАМК-ергических антиспастических средств, антиконвульсантов и трициклических антидепрессантов для лечения боли и депрессии. Зачастую бывает затруднительно решить, вызваны ли новые симптомы, такие как утомляемость или мышечная слабость, влиянием препаратов или самими заболеванием.

Больные с рассеянным склерозом могут нуждаться в общей медицинской помощи, но при этом им могут потребоваться специальные приспособления, компенсирующие их двигательный дефект (например, специальный стол для гинекологического осмотра). Тем не менее, при рассеянном склерозе редко бывают противопоказаны какие-либо процедуры или лекарственные средства, необходимые по поводу других заболеваниях. Им также не противопоказаны общая или региональная анестезия, беременность, роды или иммунизация. Тщательные исследования не выявили неблагоприятного влияния вакцинации от гриппа на частоту обострений или скорость прогрессирования заболевания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Спастичность

Спастичность возникает в результате поражения центральных двигательных нейронов и устранения их тормозного влияния на сегментарный аппарат спинного мозга, через который замыкаются рефлекторные дуги. Обычно она вызвана повреждением нисходящих пирамидных трактов. Поражение пирамидных трактов - наиболее частая причина двигательных расстройств при рассеянном склерозе. Оно проявляется слабостью конечностей, повышением мышечного тонуса, мышечными спазмами в верхних и особенно в нижних конечностях. При умеренно выраженной спастичности затрудняются движения в суставах. Чаще всего наблюдаются разгибательные спазмы, сопровождающиеся сокращением четырехглавой мышцы бедра и разгибанием голени. Сгибательные спазмы со сгибанием в коленном суставе обычно имеют болезненный характер и особенно трудно поддаются лечению. При грубом нарушении движений в конечностях могут развиваться контрактуры в суставах. Спастичность может усиливаться при лихорадке, мочевой инфекции, а в некоторых случаях и при лечении ИНФбета.

Баклофен. Баклофен - аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), являющейся основным тормозным нейромедиатором в спинном и головном мозге. Баклофен тормозит как моносинаптические, так и полисинаптические спинальные рефлексы, а также может оказывать некоторое влияние и на супраспинальные структуры. Его дозу главным образом ограничивает угнетающее действие на ЦНС, которое может проявиться сонливостью или спутанностью сознания. Дозу препарата ограничивают и другие побочные эффекты, например, запоры и задержка мочи. После приема внутрь концентрация препарата в крови достигает пика через 2-3 ч, период полуэлиминации составляет 2,5-4 ч. 70-80% препарата экскретируется с мочой в неизмененном виде. Лечение начинают с дозы 5-10 мг на ночь, а затем ее постепенно повышают, переходя на 3-4-кратный прием. В некоторых случаях эффективная доза составляет 100-120 мг и более. В тяжелых случаях, когда максимальные дозы, назначаемые внутрь, не приносят достаточного эффекта, возможно интратекальное (эндолюмбальное) введение баклофена с помощью имплантированного насоса, позволяющего контролировать скорость поступления препарата.

Другое агонисты ГАМК. Диазепам или клоназепам можно использовать для усиления эффекта баклофена, особенно для уменьшения ночных мышечных спазмов, хотя они оказывают более выраженное угнетающее действие на ЦНС, чем баклофен. Клоназепам обладает наиболее длительным действием (до 12 часов) и может применяться в дозе 0,5-1,0 мг 1-2 раза в день. Диазепам назначают в дозе 2 и 10 мг до 3 раз в день.

Тизанидин. Тизанидин - агонист альфа2-адренорецепторов, действующий главным образом на полисинаптические (но не моносинаптические) спинальные рефлексы. После приема внутрь концентрация препарата в сыворотке достигает пика через 1,5 часа, а период полуэлиминации составляет 2,5 часа. При приеме внутрь биодоступность составляет 40% (вследствие метаболизма первого пассажа через печень). Хотя гипотензивная активность тизанидина в 10-15 раз ниже, чем у клонипина, она может проявиться после приема 8 мг препарата. Ввиду возможного гепатотоксического эффекта рекомендуется исследовать уровень аминотрансфераз через 1, 3, 6 месяцев после начала приема препарата и далее с определенной периодичностью. Тизанидин следует с осторожностью использовать у пожилых лиц и больных с нарушением функции почек в связи со снижением клиренса препарата. Лечение начинают с 4 мг, в последующем дозу увеличивают до 24 мг/сут.

Другое препараты, используемые для лечения спастичности. Дантролен показан у больных с резко выраженной спастичностью при неэффективности других средств. Возможность тяжелого повреждения печени и других побочных эффектов ограничивает его применение при рассеянном склерозе. Пароксизмальные спазмы верхних и нижних конечностей могут ослабляться под влиянием антиконвульсантов, в том числе карбамазепина, фенитоина или вальпроевой кислоты. Эти препараты могут быть эффективными и при пароксизмальных симптомах иного рода, в том числе при боли (например, невралгии тройничного нерва), миоклонии или дисфонии. Для лечения спастичности при рассеянном склерозе прибегают и к локальному внутримышечному введению ботулотоксина.

Дисфункция тазовых органов

Нарушение мочеиспускания - один из наиболее частых симптомов при рассеянном склерозе. Иногда выраженное нарушение мочеиспускания отмечается в тех случаях, когда остальные проявления заболевания бывают легкими. Гиперрефлекторный мочевой пузырь характеризуется снижением функциональной емкости вследствие расторможенных сокращений детрузора. В этом случае эффективны холинолитические средства, расслабляющие мышцу мочевого пузыря, например, оксибутинин, толтерадин или трициклические антидепрессанты, такие как имипрамин или амитриптилин. Оксибутинина гидрохлорид назначают в дозе 5-10 мг 2-4 раза в день, толтерадин - в дозе 1-2 мг 2 раза в день, трициклические антидепрессанты вначале применяют в дозе 25-50 мг на ночь, затем ее постепенно повышают до получения необходимого эффекта.

Гиосциамина сульфат - алкалоид белладонны с холинолитической активностью. Его назначают в дозе 0,125 мг каждые 4 ч. Гиосциамин выпускается и в лекарственной форме с замедленным высвобождением, которую назначают по 0,375 мг 2 раза в день.

Альтернативой холинолитикам или дополнением к ним может служить вазопрессин, который также помогает при учащенном мочеиспускании. Его используют в форме назального спрея, который назначают один раз в день - вечером или утром. Применяют также пропантелина бромид или дицикломина гидрохлорид.

Нарушение опорожнения мочевого пузыря может возникать вследствие слабых сокращений детрузора или вследствие того, что сокращения детрузора происходят на фоне замкнутого наружного сфинктера (диссинергия детрузора и наружного сфинктера). При слабости детрузора наиболее эффективна перемежающаяся катетеризация, предупреждающая накопление большого объема остаточной мочи, но могут быть полезны и холинергические препараты, например, бетанехол. Антагонисты альфа2-адренорецепторов (например, теразозин и феноксибензамин), расслабляющие сфинктер, можно использовать для лечения диссинергии. Возможно также применение клонидина, являющегося агонистом альфа2-адренорецепторов.

Нарушение функции кишечника может проявляться запорами, поносом или недержанием мочи. Препараты с холинолитическим действием, применяющиеся для лечения спастичности, нарушений мочеиспускания или депрессии, могут усиливать уже имеющуюся тенденцию к запорам. При запорах рекомендуют диету с высоким содержанием пищевых волокон, а также применение слабительных.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Утомляемость

Физиологические механизмы повышенной утомляемости при рассеянном склерозе недостаточно изучены. В некоторых случаях утомляемость, вероятно, связана с большими тратами энергии на преодоление спастичности при повседневной активности. Однако утомляемость при рассеянном склерозе бывает резко выражена и даже может быть ведущим симптомом у больных с минимальным двигательным дефектом и даже не имеющих какого-либо двигательного дефекта. У больных рассеянным склерозом с упадком сил следует исключить депрессию. Для лечения патологической утомляемости при рассеянном склерозе чаще всего используют два препарата: амантадин - непрямой агонист дофаминовых рецепторов и пемолин - амфетаминоподобный препарат. Амантадин, назначаемый в дозе 100 мг 2 раза в день, обычно хорошо переносится, но оказывает лишь умеренный эффект на утомляемость. Изредка он вызывает ретикулярное ливедо на коже. Пемолин назначают в дозе 18,75-37,5 мг один раз в день. Из-за возможности тахифилаксии в отношении противоастенического эффекта пемолина, рекомендуют делать перерывы в приеме препарата на 1-2 дня в неделю.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Боль иногда возникает у больных с поражением спинного мозга. Обычно она имеет ту же локализацию, что и нарушения чувствительности и описывается больными как жгучая, напоминающая парестезии или, наоборот, как глубинная. Для уменьшения боли применяют трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты, в том числе препараты с ГАМК-ергическим действием - габапентин, диазепам или клоназепам. Баклофен также может быть полезен в этих случаях.