Нарушение глотания при дцп

Особенности неврологического статуса и данных нейрофизиологических методов исследования у детей с ДЦП с нарушениями функции глотания и речи. Разработка комплексной методики лечебной физкультуры у детей с неврологической патологией в виде нарушения речи.

Рубрика	Медицина
Вид	автореферат
Язык	русский
Дата добавления	31.03.2018
Размер файла	38,8 K

• посмотреть текст работы

• скачать работу можно здесь

• полная информация о работе

• весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

На правах рукописи

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Комплексная методика реабилитации детей с нарушениями акта глотания и речи при детском церебральном параличе

Тохтиева Наталья Вячеславовна

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук О.А. Лайшева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Р.Ц. Бембеева

Доктор медицинских наук, профессор С.Д. Поляков

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита состоится "20" апреля 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан "18" марта 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Г.Е. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность темы

"Детский церебральный паралич (ДЦП) - собирательный термин, объединяющий группу непрогрессирующих неврологических расстройств, возникших в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе" (Бадалян Л.О. и соавт., 1988). Особенностью ДЦП является нарушение моторного развития ребенка, а также комплекс других сопутствующих нарушений, среди которых значимое место отводится нарушению речи и акта глотания. Все это обусловлено, прежде всего, неврологической симптоматикой - аномальным распределением мышечного тонуса, нарушением координации движений, снижением высших психических функций, являющихся следствием диффузного поражения ЦНС.

Непрерывный рост количества детей с неврологической патологией и значительные социальные последствия определяют детский церебральный паралич, как серьезную медико-социальную проблему.

В структуре детской инвалидности в России поражения нервной системы у детей составляют 60%. Из них ДЦП - в 24% (Дриневский Н.П. с соавт., 2002). По данным разных авторов заболеваемость ДЦП составляет от 1,9 до 3,1 случая на 1000 детей (Вассерман Е.Л., 1999; Ермоленко Н.А. с соавт., 2000; Кожевникова О.Т., 2005; Петрухин А.С., 2004; Hagberg В. et al., 1984, 1989; Uvebrant P., 1988; Riikonen R. et al., 1989; Stanley F.J., Watson L., 1992), что соответствует частоте встречаемости ДЦП в большинстве стран мира от 0,76 до 5,8 на 1000 (Пальчик А.Б., 2002; Polani P.E. et al, 1990; Srivastava V.K. et al, 1992). В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости ДЦП. Так, в 1964 было 0,4 больных на 1000 детского населения, в 1973 их стало 1,7-2,4 на 1000, а в 1989 году - 5,6-8,9 на 1000 (Семенова К.А., 1997).

В Москве частота распространения ДЦП составляет 1,88 на 1000 детского населения (Дриневский Н.П. с соавт., 2002).

Широкая вариабельность клинической картины ДЦП обусловлена различиями в распространенности и тяжести поражения нервной системы, особенностями созревания мозга в патологических условиях. Многоуровневое строение нервной системы позволяет заключить, что при ДЦП имеют место не локальные нарушения ЦНС, а мультисистемные поражения двигательных функций, проявляющиеся патологическим типом распределения мышечного тонуса не только в конечностях, но и в артикуляционной мускулатуре, расстройствами функциональной системы антигравитации, выраженной дискоординацией движений, развитием синкинезий, которые формируются на основе нередуцированных патологических рефлексов - лабиринтного тонического, асимметричного шейного тонического и других.

Сложность строения пораженных отделов нервной системы, нарушение взаимодействия различных структур (от филогенетически древних уровней регуляции к эволюционно более молодым и совершенным) ведет к многообразию клинических симптомов заболевания, но, вместе с тем, к широкому кругу предлагаемых мероприятий восстановительного лечения - лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические методы (водные процедуры, грязелечение, парафиновые аппликации, микроволновая, резонансная терапия), фармакотерапия, нейрохирургические вмешательства и многие другие методы.

Возможность формирования новых артикуляционных движений, улучшение акта глотания, двигательных навыков представляется наиболее перспективной в детском возрасте, поскольку функциональные системы в этот период наиболее пластичны и обладают большими резервными возможностями (Мастюкова Е.М., 1973).

Большой психологической травмой для родителей является то, что их дети не могут вести полноценный образ жизни, что в свою очередь ведет к социальной дезадаптации, и нередко, к распаду семьи. Все это заставляет задуматься о медико-социальной значимости проблемы реабилитации и ставить серьёзные задачи по формам и методам восстановительного лечения, которые повышают качество жизни детей и их родителей. Становится очевидной актуальность дифференциального подхода к применению средств восстановительного лечения детей с нарушением акта глотания и речи при ДЦП, а именно - формирования новых возможностей для восстановления мышц речевого аппарата и улучшение способности глотательных навыков, так как функциональные возможности головного мозга, а именно его связи, обладают большими резервами (Семенова К.А.,1979).

Учитывая изложенное, основной целью нашей работы явилась разработка и клинико-физиологическое обоснование методики лечебной физкультуры для восстановления речи и акта глотания у детей с ДЦП.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности неврологического статуса и данных нейрофизиологических методов исследования у детей с ДЦП с нарушениями функции глотания и речи.

2. Определить наиболее информативный симптомокомплекс при нарушениях функции глотания и речи у детей с ДЦП и разработать оценочные шкалы, позволяющие оценить степень поражения данных функций и определить критерии эффективности предлагаемых видов восстановительного лечения.

3. Разработать комплексную методику лечебной физкультуры у детей с неврологической патологией в виде нарушения речи и акта глотания, включая приемы массажа и рефлекторные физические упражнения.

4. Изучить клиническую эффективность разработанной комплексной методики.

Исходя из определённой выше актуальности темы исследования, поставленной цели, а также, опираясь на полученные в ходе работы результаты, можно обозначить её научную новизну и практическую значимость.

Научная новизна

Впервые определены характерные изменения показателей данных объективных методов нейрофизиологического обследования в области лица (электронейромиографии, электродиагностики по кривой "сила-длительность") у детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП.

Разработаны шкалы, позволяющие оценить в баллах степень поражения функции глотания и речи и оценить эффективность применяемых методов лечения у детей с ДЦП.

Впервые разработана комплексная методика лечебной физкультуры для больных с ДЦП, которая может служить основой для восстановления различных форм нарушения речи и акта глотания.

Основные положения выносимые на защиту

1. Для оценки клинического статуса и эффективности восстановительного лечения пациентов с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП рекомендуется использовать разработанные шкалы: оценка в баллах артикуляционной мускулатуры; оценка в баллах акта глотания; оценка в баллах речи.

2. Достоверными признаками степени нарушения функции акта глотания и речи являются данные электронейромиографии - латентное время и амплитуда на точке лицевого нерва, а также данные электродиагностики по кривой "сила-длительность мышечного сокращения" по точкам Эрба в области лица.

3. Разработанная методика лечебной физкультуры у детей с нарушением функции глотания и речи при ДЦП позволяет обеспечить высокую эффективность воздействия и способствует повышению качества жизни пациента. неврологический глотание лечебный физкультура

Практическая значимость

В результате проведенного исследования разработаны показания, противопоказания, методика и три оценочные шкалы для детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП.

Предлагаемая методика позволяет обеспечить высокую эффективность восстановительного лечения детей с ДЦП, обладает длительным положительным последействием, способствует повышению качества жизни пациента. Методика легко воспроизводима, обладает целенаправленностью воздействия на функции глотания и артикуляции у детей с ДЦП, не вызывает стрессовых реакций у пациента. Проведение процедур не требует специальной подготовки больного. Методика может быть применена у пациентов любого возраста и не зависит от их уровня интеллектуального развития. Применение методики не требует дополнительных материальных затрат.

Разработанная методика лечебной физкультуры у детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП может применяться в условиях детских стационаров, поликлиник, реабилитационных и оздоровительных центров, санаториев и курортов, в специализированных логопедических детских садах и школах.

На основании результатов исследования у детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП доказана необходимость проведения электронейромиографического обследования в области лица и электродиагностического обследования по кривой "сила-длительность мышечного сокращения" для определения степени поражения данных функций.

Внедрение результатов в клиническую практику

Разработанная методика внедрена в клиническую практику работы отделения восстановительного лечения Российской детской клинической больницы, отделения физиотерапии и лечебной физкультуры Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения Москвы.

Апробация работы

Материалы работы представлены в виде публичного доклада на научно-практической конференции "Спортивная медицина и реабилитация" Москва 2007 год, а также в виде стендового доклада на выставке "Здравоохранение 2007", г. Москва.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины и кафедры нервных болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова, отделения восстановительного лечения ГУ РДКБ Росздрава.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 в центральной печати в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация состоит из 24 таблиц, 31 рисунка. Библиографический указатель включает 135 отечественных и 58 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Под нашим наблюдением находилось 130 больных в возрасте 4-7 лет с диагнозом: ДЦП в формах спастический церебральный паралич (75 детей) и детская гемиплегия (55 детей) с нарушениями функции глотания (67 детей) и речи (130 детей), находившихся на лечении в отделении восстановительного лечения РДКБ, в течение 2005-2008 годов. Пациенты были разделены на две группы исследования: основную и группу сравнения (таб. 1).

Распределение больных по группам, полу, клиническим формам ДЦП и методам лечения

Дисфагия в клинической и реабилитационной практике

— Александр Николаевич, когда был создан ваш центр, сколько пациентов вы принимаете сейчас?

— Центр появился в 2007 году при участии правительства Москвы как учреждение для многофункциональной реабилитации инвалидов с патологией спинного и головного мозга, в том числе со спинальной травмой, инсультами, посттравматической энцефалопатией, детским церебральным параличом (ДЦП), патологиями позвоночника и крупных суставов, последствиями полиомиелита, нейроинфекцией и рядом других тяжелых инвалидизирующих заболеваний нервной системы. У нас 53 койко-места, в год мы принимаем около 600 больных для стационарной работы. Амбулаторно-поликлинический блок посещают до 40 пациентов в день, в год — до 1,5 тысячи человек. Кроме того, действуют мобильные бригады специалистов реабилитационной службы. Они работают с больными не только в стенах нашего центра, но также на специально оборудованных площадках и на дому у пациентов. В общей сложности ежегодно мы оказываем реабилитационную помощь примерно 3 тысячам больных, которые после острой фазы различных заболеваний поступают к нам. Такие центры, как наш, крайне востребованы сегодня в России, поскольку ощущается острый недостаток в реабилитационной помощи указанным больным.

— Вы принимаете только московских пациентов?

— Да, большинство наших пациентов — москвичи. Они поступают к нам чаще всего на безвозмездной основе, за них платит Департамент социальной защиты населения города Москвы. Пациентов из других регионов мы также нередко принимаем по направлениям и с оплатой региональных департаментов социальной защиты. Но часть больных сами оплачивают нашу работу, либо деньги за них вносят спонсоры. В центр принимаются инвалиды в стадии продолженной реабилитации, закончившие лечение в ЛПУ и не имеющие острых состояний. При поступлении в центр мультидисциплинарной бригадой специалистов создается индивидуальная программа реабилитации инвалида, учитывающая социальные и средовые ограничения, психологический и функциональный, а также неврологический, соматический, ортопедический статусы пациента и уровень его мотивации; необходимость ортезирования и применения технических средств реабилитации. Затем проводятся различные обследования. Формируется реабилитационный диагноз, оценивается реабилитационный потенциал, ограничивающие факторы, начинается дифференцированное аллопатическое лечение.

Все время пребывания в нашем центре пациент находится под наблюдением среднего медицинского персонала, что особенно важно для инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем сопровождении. Мероприятия по социальной и медицинской реабилитации чередуются по индивидуально разработанному графику и включают в себя: кинезитерапию, гидротерапию, эрготерапию, социально-бытовую адаптацию, физическую и психологическую реабилитацию, профориентацию и реадаптацию.

— Понимаю, что наиболее важными способностями, которые пациенты теряют после поражений головного и спинного мозга и которые восстанавливают в вашем центре, являются движения, ходьба, речь, различные интеллектуальные функции. Но, может быть, темой нашей беседы сегодня станет какое-то нарушение, о котором известно не так много, но которое также является актуальным для восстановления больного?

— Дисфагия, то есть затруднение глотания пищи, состоящей из твердых веществ и жидкостей, — нередко встречающийся синдром в практике как специалистов, которые лечат больных в острых состояниях, так и реабилитологов нашего центра. Глотание пищи и жидкости, включая слюну, является сложным рефлекторным актом, обеспечивающим продвижение пищи из ротовой полости в желудок. Это происходит в три этапа: произвольная ротовая фаза, непроизвольная рото-глоточная и непроизвольная пищеводная фаза. На первом этапе происходит поступление пищи в полость рта, жевание и формирование пищевого комка. На втором — проталкивание языком пищевого комка в глотку, поднятие мягкого неба для закрытия ротоглотки, движение кпереди и вверх глотки и подъязычной кости, а надгортанника вниз для закрытия трахеи, прекращение дыхания, сокращение мышц глотки. А на третьем происходит раскрытие верхнего пищеводного сфинктера, поступление пищевого комка в пищевод и его сокращение, раскрытие нижнего пищеводного сфинктера и поступление пищи в желудок.

— А как регулируется глотание?

— В акте глотания участвуют шесть черепных нервов и более 25 мышц. Произвольная регуляция акта глотания обеспечивается влиянием корковых центров глотания, локализующихся в прецентральной извилине, премоторной коре, лобно-теменной части покрышки и в передней части островка. В средней и дистальной части пищевода глотание регулируется перистальтическим рефлексом, координирующимся кишечной нервной системой. Стволовые центры глотания локализуются в продолговатом мозге и представлены несколькими ядрами, а также ретикулярной формацией, связывающей центры глотания в единую систему.

— По каким причинам чаще всего наступают дисфагии?

— Прежде всего к ним относятся приобретенные травмы или токсические повреждения центров ствола головного мозга, управляющих глотанием, а также заболевания центральной и периферической нервной системы: рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и вторичный паркинсонизм, опухоли ствола мозга, боковой амиотрофический склероз, миастения, полиомиелит, псевдобульбарный паралич. Дисфагию может вызывать также механическая обструкция глоточного кольца, обусловленная онкологической патологией, анатомические аномалии, воспалительные заболевания, например, инфекционный фарингит, нарушения моторики, в том числе ахалазия, склеродермия, диффузный спазм пищевода, дивертикулез, рефлюкс-эзофагит; некоторые метаболические и эндокринные болезни, в том числе микседема, тиреотоксикоз, алкоголизм, диабет, амилоидоз. Наконец, к дисфагии могут приводить и ятрогенные дефекты, связанные с хирургическими манипуляциями в ротоглотке, радиотерапией, повреждением черепно-мозговых нервов. Таким образом, дисфагия — это мультидисциплинарная проблема. Ее причины определяется комплексом факторов, в том числе возрастом, полом, сопутствующими заболеваниями, длительностью дисфагии и дополнительной симптоматикой.

— А если обратиться к дисфагии в практике вашего центра?

— Я и мои коллеги встречаемся с этим расстройствам обычно в тех же клинических ситуациях, что и врачи-неврологи. В неврологической практике дисфагия чаще всего наблюдается при остро развивающихся неврологических расстройствах, таких как инсульт, черепно-мозговая или позвоночно-спинномозговая травма. Нарушение глотания распространено и у больных с дегенеративными заболеваниями нервной системы, такими как болезнь двигательного нейрона, включая амиотрофический боковой склероз и постполиомиелитический синдром, миастения, рассеянный склероз и болезнь Паркинсона, а также у больных с ДЦП.

— Как часто дисфагия диагностируется при ДЦП?

— По данным разных авторов, примерно у 10—58% детей с этой патологией. Дисфагия наряду с гиперсаливацией ухудшает качество жизни детей, страдающих ДЦП, приводит к инфекции полости рта, а нередко и к грозному осложнению — легочной аспирации. Повторные легочные аспирации вызывают хронические заболевания легких, ведут к нарушению дыхания, сна, колонизации патогенными бактериями дыхательных путей. Итог может стать трагическим.

Дисфагия и хроническая легочная аспирация могут также произойти в результате желудочно-пищеводного рефлюкса, что диагностируется при ДЦП в 50% случаев. Это связано с поражением глоточного центра продолговатого мозга и дисфункцией вагусного рефлекса. Более половины таких детей страдают запорами. Высокая частота нарушений моторики ЖКТ подчеркивается дефектом интеграции и модуляции информации мозг — кишка с центральной ролью блуждающего нерва.

— Действительно, дисфагия при церебральбном инсульте — серьезное и весьма распространенное осложнение системной сосудистой патологии мозга, частота которого варьирует от 19 до 81% и в среднем составляет 50—55% в острой стадии, а частота аспирации в течение первых 5 дней колеблется от 20 до 42%. Риск развития пневмонии при наличии дисфагии повышается в 3 раза. Пневмония на фоне дисфагии у больных инсультом в остром периоде регистрируется, по разным данным, в 16—33% случаев. С пневмонией и другими легочными осложнениями связано ухудшение прогноза на восстановление и, конечно, значительные трудности в реабилитационной работе с такими пациентами. К сожалению, смертность среди пациентов с постинсультной дисфагией и зондовым питанием варьирует от 20 до 24%.

— Александр Николаевич, уточните, пожалуйста, как часто дисфагия выявляется у пациентов именно в реабилитационном периоде инсульта?

— Дисфагия приводит к тяжелым осложнениям только со стороны дыхательной системы или она становится причиной и других осложнений?

— Это расстройство также становится причиной обезвоживания, нарушений энергетического обмена, кахексии и углубления инвалидизации. Обезвоживание в конечном итоге пагубно влияет на функцию почек. Снижение потребления пищи и неблагоприятные изменения в диете приводят к истощению и снижению сопротивляемости инфекциям, что в свою очередь сопряжено с развитием системной воспалительной реакции. В соответствии с рекомендациями Европейской инициативы по профилактике и лечению инсульта (2003), проверка функции глотания у всех пациентов, которые перенесли инсульт, является обязательной в протоколе курации больного, а коррекция дисфагии и обеспечение адекватного питания должны стать неотъемлемыми составляющими базисного лечения инсульта и постинсультной реабилитации.

— Не могли бы вы рассказать подробнее, как проводится диагностика дисфагии?

— Чрезвычайно важно определить наличие нарушения глотания на ранней стадии, выявить истинную сущность функциональных или морфологических расстройств и назначить подходящие компенсаторные процедуры или лечебные воздействия для предотвращения осложнений и снижения экономических затрат.

К основным клиническим синдромам нарушения глотания относят ротоглоточную дисфагию жидкой и твердой пищи, ротоглоточную дисфагию с первичным нарушением рефлекторных механизмов акта глотания и носоглоточную регургитацию. К симптомам дисфагии причисляют кашель и напряжение при приеме пищи, удлинение времени приема пищи, задержку пищи в ротовой полости, формирование так называемого орального кармана, жалобы пациента на трудности при глотании, дефекты речи и фонации, снижение способности контролировать слюновыделение, гиперсекрецию, пневмонию. Изменение голоса после проглатывания считается надежным признаком аспирации. Риск аспирационной пневмонии повышается при появлении во время или после проглатывания. Важно отметить, что у больных в остром периоде инсульта чаще дисфагия связана с глотанием твердых и полутвердых веществ, чем с глотанием жидкости, что подтверждается рентгеноскопией. Однако риск аспирации выше при глотании жидкостей.

Оценка дисфагии включает в себя клинические и инструментальные методы. Золотой стандарт диагностики дисфагии — видеофлюороскопия. Но она не часто используется в связи с анатомическими и техническими трудностями и существенными ограничениями, связанными с использованием радиоактивных изотопов. Также для диагностики дисфагии используется фарингеальная или эзофагеальная манометрия; фиброоптическая эндоскопическая оценка функции глотания; пульсовая оксиметрия; электромиография. Однако большинство методов требуют наличия дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала, что не всегда и не везде представляется возможным.

— Как лечится это расстройство?

Осуществление парентерального и зондового питания — важная составляющая терапии больных с дисфагией, что не только предупреждает развитие аспирационной пневмонии, но и позволяет сбалансировать необходимый суточный калораж. Одним из основных принципов нутритивной поддержки является сбалансированность пищевого рациона, то есть соблюдение оптимального соотношения белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных жидкостей и воды при обеспечении суточной потребности человека в питательных веществах и энергии. Чтобы полностью удовлетворить особые пищевые потребности больных с инсультом, облегчить принятие пищи, улучшить качество и продолжительность жизни, ускорить выздоровление, применяют специально разработанное для этого лечебное питание линии для зондового питания или для питания через рот. Они содержат все необходимое для полноценного функционирования ослабленного организма и его быстрейшего выздоровления. Жидкое лечебное питание щадит стенки желудка и кишечника, обволакивает их, способствует нормальной работе ЖКТ, а питательные смеси, содержащие пищевые волокна, способствуют предупреждению таких осложнений, как запоры и диарея. Только известный стандартизированный состав смеси позволяет врачу рассчитать количество вводимых жидкости, энергии, белка, витаминов и минералов, что особенно важно для тяжелых больных.

В то же время длительное назогастральное питание грозит такими осложнениями, как назофарингит, эзофагит, стриктура пищевода, носоглоточный отек, атрофия мышц ротоглотки. Поэтому реабилитационные мероприятия необходимы в максимально ранние сроки.

— И последний вопрос в нашей беседе: каковы особенности реабилитационных мероприятий для больных с нейрогенной, в том числе постинсультной, дисфагией?

— Такие мероприятия должны включать лечебную гимнастику с комплексом специальных упражнений, направленных на повышение функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приема пищи, — жевательных, мимических, мышц языка: методику Кастилтио—Моралиса. Методом выбора при реабилитации нейрогенной дисфагии является внутриглоточная электростимуляция глотательного рефлекса. Использование прибора Вокастим сейчас является рутиной, в том числе и в амбулаторной практике. Важным аспектом терапии дисфагии являются логопедические занятия и психотерапия. При невозможности восстановления функции глотания пациентов необходимо стомировать и кормить сбалансированно и объемно через гастростому с применением энтероматов.

Но самое главное в деле преодоления нарушения глотания — это информирование, психологическая поддержка и консультирование семьи по ведению таких пациентов. Это важно не только с точки зрения здоровья пациента, это важно и для положительного времясберегающего и ресурсосберегающего процесса жизнедеятельности семьи.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Проблемы, связанные с нарушением функции желудочно-кишечного тракта, часто встречаются у детей с детским церебральным параличом (ДЦП). Типичные гастроинтестинальные проявления включают дисфагию, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и запоры, которые при хроническом течении приводят к развитию нарушений нутритивного статуса, микронутриентной недостаточности, остеопении, снижению иммунитета и реабилитационного потенциала. Часто именно гастроэнтерологические аспекты ведения детей с ДЦП определяют качество жизни ребенка и его семьи. По разным оценкам, распространенность патологии ЖКТ среди детей с ДЦП достигает 70%, а нарушения нутритивного статуса выявляются в среднем у половины детей с ДЦП.

В последние годы вопросам оценки, профилактики и лечения гастроэнтерологических заболеваний и нарушений нутритивного статуса у детей с неврологическими заболеваниями, в частности ДЦП, уделяется особое внимание. Актуальность данного направления подтверждается результатами работы экспертов Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN). В статье рассмотрены основные гастроэнтерологические нарушения, наиболее часто наблюдающиеся у детей с ДЦП, и методы их коррекции. Для написания обзора использованы статьи поисковых баз данных Scopus, PubMed, MedLine, РИНЦ и последние клинические рекомендации.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дети, детский церебральный паралич, дисфагия, запор.

Для цитирования: Камалова А.А., Рахмаева Р.Ф., Малиновская Ю.В. Гастроэнтерологические аспекты ведения детей с детским церебральным параличом (обзор литературы). РМЖ. 2019;5:30-35.

Gastroenterological aspects of children management with cerebral palsy (literature review)

A.A. Kamalova, R.F. Rakhmaeva, Yu.V. Malinovskaya

Kazan State Medical University

Problems associated with functional gastrointestinal disorders are common in children with cerebral palsy. Typical gastrointestinal manifestations include dysphagia, gastroesophageal reflux disease and constipation, which in chronic course lead to the nutritional status disorders progression, micronutrient deficiency, osteopenia, decrease in immunity and rehabilitation potential. Commonly, it is the gastroenterological aspects to the children management with cerebral palsy that determine the child’s life quality and his family. According to various assessments, the gastrointestinal tract pathology prevalence among children with cerebral palsy is 70%, nutritional status disorders are manifested on average in half of the children with cerebral palsy.

In recent years, special attention has been paid to the assessment, prevention and treatment of gastroenterological diseases and nutritional status disorders in children with n eurological diseases, in particular, cerebral palsy. This direction relevance is confirmed by the specialists work results of the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). The article describes the main gastroenterological disorders, commonly manifested in children with cerebral palsy, and methods for their correction. For the review, articles from the search databases Scopus, PubMed, MedLine, RISC, and the latest clinical guidelines were used.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, children, cerebral palsy, dysphagia, constipation.

For citation: Kamalova A.A., Rakhmaeva R.F., Malinovskaya Yu.V. Gastroenterological aspects of children management with cerebral palsy (literature review). RMJ. 2019;5:30–35.

В статье рассмотрены основные гастроэнтерологические нарушения, наиболее часто наблюдающиеся у детей с ДЦП, и методы их коррекции.

Введение

Детский церебральный паралич (ДЦП) — группа стабильных нарушений развития моторики и поддержания позы, ведущих к двигательным дефектам, обусловленным непрогрессирующим повреждением и/или аномалией развивающегося головного мозга у плода или новорожденного ребенка [1]. Двигательные нарушения при ДЦП часто сочетаются с расстройствами чувствительности, снижением когнитивных функций, речевыми и поведенческими нарушениями, эпилепсией и нейроортопедическими осложнениями. Кроме того, частыми спутниками ДЦП являются гастроэнтерологические проблемы, которые можно условно разделить на трудности, связанные с питанием, и собственно патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Нарушения питания у детей с ДЦП включают: дефицит веса разной степени, нарушение роста, микронутриентную недостаточность, остеопению и ожирение [2]. Среди гастроэнтерологических проявлений наиболее часто встречаются дисфагия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и запор. По разным оценкам, распространенность патологии ЖКТ среди детей с ДЦП достигает 70%, а нарушения нутритивного статуса выявляются в среднем у половины детей с ДЦП. Причиной столь высокой распространенности гастроэнтерологических проблем являются структурные нарушения не только центральной, но и периферической нервной системы [3]. В наиболее тяжелых и некорригированных случаях наблюдается неспособность принимать пищу через рот, которая приводит к необоснованно длительному зондовому питанию, кахексии, тяжелому дефициту микронутриентов, снижению реабилитационного потенциала и качества жизни ребенка с ДЦП и его семьи.

Рассмотрим основные гастроэнтерологические нарушения, наиболее часто наблюдающиеся у детей с ДЦП, и методы их коррекции.

Дисфагия

Дисфагия является изолированной или последовательной дисфункцией оральной, фарингеальной и эзофагеальной фаз глотания. Возможны изолированные нарушения глотания в каждой из фаз, однако чаще дисфагия носит смешанный, а именно орофарингеальный характер [3, 4].

Расстройства оральной фазы глотания (I фаза) проявляются нарушением формирования пищевого комка. Причинами могут быть отсутствие или снижение навыка жевания, псевдобульбарный паралич, неугасшие рефлексы новорож­денных, измененный небный и глоточный рефлекс, не­возможность плотно сомкнуть губы из-за гиперсаливации, неправильный прикус. Наиболее эффективными мерами при нарушении этой фазы глотания являются: более тщательное измельчение пищи, разделение на жидкую и твердую части с целью получения однородной пищевой массы, изменение техники кормления, в частности, когда пищу помещают за щеку, на середину языка, на корень и т. д. [4].

Нарушения фарингеальной фазы глотания (II фаза) проявляются асинхронностью акта глотания и дыхания. Скорригировать дисфагию в этих случаях помогают загущение пищи с помощью загустителей, ее измельчение, изменение вкусовых качеств и температуры. Так, температура пищи или напитка, равная 36 °С, вызывает наибольшие проблемы при нарушении этой фазы глотания, поэтому предлагаемые продукты должны быть либо холоднее (менее 34 °С), либо горячее (более 38 °С) [5, 6].

Дисфагия, связанная с нарушением III фазы глотания — эзофагеальной, у детей с ДЦП возникает одинаково часто при приеме твердой и жидкой пищи, может сопровождаться болями в грудной клетке, эпигастрии, рвотой. При стенозе пищевода Литература

Только для зарегистрированных пользователей