Маркеры повреждения нервной системы

Памятка по аттестации

Обращаем внимание на некоторые пункты данного Положения:

- квалификационная категория действительна в течении пяти лет, со дня издания приказа о ее присвоении.

- квалификационные категории присваиваются специалистам, имеющим уровень теоретических и практических навыков, соответствующих квалификационным характеристикам специалистов, и стаж работы по специальности:

вторая - не менее 3 лет для специалистов с высшим и средним профессиональным образованием;

первая - не менее 7 лет для специалистов в высшим и не менее 5 лет для специалистов со средним профессиональным образованием;

высшая - не менее 10 лет для специалистов в высшим и не менее 7 лет для специалистов со средним профессиональным образованием.

В случае утери квалификационной категории (истек срок) присвоение начинается со второй квалификационной категории.

Порядок получения квалификационных категорий для женщин, вышедших из отпуска по беременности и родам, и лицами, находящимися в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до трех лет следующий: документация направляется в аттестационную комиссию также не позднее четырех месяцев до окончания срока действия квалификационной категории, с предоставлением отчета о профессиональной деятельности за фактически отработанные - три года - для специалистов с высшим профессиональным образованием, и за последний год работы для работников со средним профессиональным образованием.

Кроме того, в настоящее время данная процедура проводится только с участием специалиста (не предусмотрено проведение заочной формы аттестации).

Специалисты, изъявившие желание получить (подтвердить) квалификационную категорию, представляют в аттестационную комиссию квалификационную документацию за 4 месяца до окончания срока категории.

Перечень документов,

необходимых для предоставления государственной услуги

Для присвоения (подтверждения) квалификационной категории в аттестационную комиссию министерства предоставляются следующие документы:

а) заявление специалиста на имя председателя аттестационной комиссии министерства, в котором указывается квалификационная категория, на которую он претендует, наличие или отсутствие ранее присвоенной квалификационной категории, дату ее присвоения, личная подпись специалиста и дата по форме (см. приложение);

б) заполненный в печатном виде квалификационный лист, заверяемый отделом кадров медицинской организации, в которой работает специалист, по форме (см. приложение);

в) отчет о профессиональной деятельности специалиста, согласованный с руководителем организации и заверенный ее печатью, и включающий анализ профессиональной деятельности за последние три года работы - для специалистов с высшим профессиональным образованием и за последний год работы - для работников со средним профессиональным образованием с их личной подписью (отчет должен содержать выводы специалиста о своей работе, предложения по улучшению организации оказания и качества медицинской помощи населению; отчет должен содержать достоверные данные в описании работ, выполненных специалистом, рационализаторских предложений, патентов). В случае отказа руководителя медицинской организации в согласовании отчета о профессиональной деятельности специалиста руководитель выдает письменное разъяснение о причинах отказа, которое прилагается к аттестационной документации;

г) копии документов об образовании (диплом, удостоверение об интернатуре (ординатуре), свидетельство о повышении квалификации, диплом о профессиональной переподготовке, сертификат специалиста по заявленной специальности), трудовой книжки, заверенные в установленном порядке;

д) в случае смены фамилии, имени, отчества - копия документа, подтверждающего факт смены фамилии, имени, отчества;

е) копию удостоверения о присвоении квалификационной категории (при наличии) или копию правового акта о присвоении квалификационной категории.

Образцы квалификационных документов прилагаются (образец заявления, квалификационный лист, титульный лист отчета).

Все документы подшиваются в порядке указанном в перечне документов.

Обращаем Ваше внимание на правильность заполнения следующих пунктов:

- наименование учреждения не сокращается;

- заполняются все виды профессионального образования (специализации, тематические усовершенствования, профессиональная переподготовка);

- обратите внимание, на отсутствие расхождений мест работы и учебы с записями в трудовой книжке;

- в стаж работы по специальности не включается стаж работы по другим специальностям;

- в строке служебный и домашний адрес указывается индекс, наименование города, поселка, улицы, номера дома и телефон;

- квалификационный лист заполняется в печатном виде.

Характеристика на специалиста должна быть полной, раскрывающая профессиональные качества специалиста, отражающая навыки и умения, профессиональный рост.

Общий объем отчета составляет не более 10-15 страниц. Отчет должен быть напечатан на принтере через 1,5 интервал, иметь поля. Таблицы, рисунки и графики выполняются на стандартных листах. Страницы отчета, включая иллюстрации и приложения, нумеруются по порядку.

Понедельник 8.30-17.00 (перерыв 12.30-13.00)

Вторник 8.30-17.00 (перерыв 12.30-13.00)

Среда обработка поступивших документов

Четверг 8.30-17.00 (перерыв 12.30-13.00)

Пятница 8.30-17.00 (перерыв 12.30-13.00)

Суббота, воскресенья - выходные дни.

-после регистрации квалификационных документов специалисту выдается уведомление о проведении тестирования с указанием сроков его прохождения ( 1 месяц со дня регистрации документов);

- тестирование можно пройти в день сдачи квалификационной документации;

- время проведения тестирования 1 час на 100 вопросов;

- тестирование признается пройденным при условии - не менее 70% правильных ответов;

- в случае результата тестирования 69% и менее правильных ответов предоставляется вторая попытка через 5 рабочих дней ( и третья попытка через 14 календарных дней);

Понедельник 8.30-17.00 (перерыв 12.30-13.00)

Вторник 8.30-17.00 (перерыв 12.30-13.00)

Среда обработка документов ( тестирование не проводится)

Четверг 8.30-17.00 (перерыв 12.30-13.00)

Пятница 8.30-17.00 (перерыв 12.30-13.00)

За протоколом тестирования, пройденного до 1 сентября 2012 года в образовательные учреждения не обращаться.

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

1.1. Биохимические маркеры повреждения нервной ткани. Требования, предъявляемые к биохимическим маркерам.

За последние два десятилетия в нейрохирургии возрос интерес к изучению биохимических маркеров повреждения вещества мозга, по уровню которых возможно было бы определять степень первичного повреждения нервной ткани, оценивать патофизиологические процессы вторичного повреждения мозга, а также на основании динамического исследования прогнозировать возможный исход лечения.

Согласно определению, биохимические маркеры – это органические химические вещества, доступные для определения в биологических жидкостях и средах организма и отражающие нормальные или патологические процессы в клетках в ответ на повреждение или лекарственное воздействие. Основными требованиями, предъявляемыми к биохимическим маркерам, являются следующие:

- возможность определения в биологических средах больного,

- высокая чувствительность и органоспецифичность,

- отражение ряда патофизиологических биохимических процессов,

- хорошая воспроизводимость в экспериментальных условиях (на культурах клеток, животных моделях),

- экономическая доступность [21].

В нейротравматологии биохимические маркеры используют в дополнение к клинико-инструментальным методам и способам нейромониторинга и нейровизуализации для более точного определения тяжести первичных и вторичных повреждений мозга, эффективности проводимого лечения и оценки прогноза исходов лечения пострадавших. В настоящее время наиболее изученными и чаще всего применяемыми в клинической практике биохимическими маркерами ЧМТ являются: протеин S-100β, нейрон-специфическая енолаза, глиальный фибриллярный кислый протеин, протеин С-tau, продукты распада спектрина и ряд маркеров апоптоза.

1 .2. Протеин S-100β.

Первоначально S-100 рассматривали как индивидуальный белок, но позднее на основании экспериментальных опытов с электрофорезом в присутствии ионов Са 2+ в гелях с высокой концентрацией полиакриламида была установлена значительная гетерогенность белков S-100 и обнаружено, что в ткани мозга присутствует обширный спектр этих белков, различающихся хроматографически и реагирующих с антисывороткой к белкам S-100. В настоящее время описан 21 белок из группы S-100, каждый из которых кодируется единым генным кластером на хромосоме 1q21 человека [10, 69, 90].

1.2.1. Физико-химические свойства протеина S-100β

Протеины S-100 являются глобулярными белками и принадлежат к семейству Са 2+ -связывающих белков, различаясь между собой количеством Са 2+ -связывающих центров (от 2 до 8). Белки S-100 в своем составе содержат большое количество дикарбоновых аминокислот - аспарагиновой и глутаминовой, что обусловливает их кислую природу и способность связываться с ионами металлов. Величина молекулярной массы белков S-100 варьирует от 21 до 26 кДа [9, 68, 80, 99].

Содержание протеина S-100β в центральной и периферической нервной системе значительно превышает концентрацию его в других тканях и составляет 2,8 мкг/мг (0,1-0,5 % от общего количества белка). В головном мозге белка S-100β приблизительно в 10 4 раз больше, чем в любом другом органе. Содержание S-100β в периферических тканях составляет не более 20 нг/мг. Наибольшее количество белка S-100β (около 85-90% от их общего содержания в нервной ткани) сосредоточено в астроцитах , 10-15% - расположено в нейронах , минимальное его количество определяется в олигодендроцитах [9, 48, 73, 80, 99].

Имеются работы, свидетельствующие о присутствии белка S-100β в меланоцитах. Некоторые авторы докладывают, что содержание S-100β в культурах некоторых злокачественных меланом даже в несколько раз выше, чем в культурах глиальных клеток. Чувствительность белка S-100β при меланомах составляет 41-50%, специфичность – 95% Также S-100β встречается в клетках других опухолей (глиомах и нейробластомах) [76, 100]. Эти факты позволяют считать белок S-100 не только нейроспецифическим, но, по-видимому, и маркером клеток, имеющих эктодермальное происхождение.

1 .2.2. Роль и функция протеина S-100β в клетке

До настоящего роль и функция протеина S-100β остаются малоизученными и являются объектом активного исследования биохимиков, биологов и физиологов. Такие особенности белка S-100β, как видовая неспецифичность и способность к взаимодействию с ионами Са 2+ , свидетельствуют о важной роли данного протеина в регуляции различных внутриклеточных метаболических процессов: фосфорилировании белков, дифференциации клеток, их роста, восприятия и трансдукции сигналов, а также процессов апоптоза. Находясь в тесном структурно-функциональном сотрудничестве с органеллами клетки и входя в состав кальций-связывающих центров, белки S-100β регулируют уровень внутриклеточного Ca 2+ , что, в конечном итоге, играет важную роль в регуляции процессов возникновения и передачи нервного импульса. Белки S-100β обладают высоким сродством не только к связыванию ионов Ca 2+ , но также и Zn 2+ , что способствует связыванию протеина S-100β с некоторыми Zn 2+ -содержащими белками-мишенями (факторами трансформации, протеинкиназами, белками цитоскелета и др.), изменяя тем самым состояние органелл клетки и влияя на экспрессию её генов [9, 45-46, 68, 80].

Полагают, что S-100β имеет прямое отношение к формированию и фиксации временных связей, приводящих к появлению устойчивых навыков, а также играет важную роль в осуществлении таких функций мозга, как привыкание, обучение, возникновение страха, хранение и воспроизведение информации [50].

Установлено, что протеин S-100β может также высвобождаться в экстрацеллюлярное пространство и вызывать трофический или токсический эффект в зависимости от своей концентрации. Так, белок S-100β может выступать в роли хемоаттрактанта для лейкоцитов и участвовать в составе иммунного ответа путем активации макрофагов (токсический эффект) [48, 68].

Установлено, что добавление малых доз S-100β в культуру нейронов обеспечивает поддержание их жизнеспособности, возможность образования и роста нейритов, тогда как в контрольных культурах клеток нейроны не выживают. Это свидетельствует о наличии нейротрофических свойств у протеина S-100 [48].

In vitro и in vivo показано, что в очень малой концентрации экстрацеллюлярный S-100β действует на глиальные и нервные клетки как дифференцирующий фактор. В более высокой концентрации он индуцирует быстрое и значительное увеличение (в 2-3 раза) содержания внутриклеточного Са 2+ , что обусловливает цитостатическое и цитотоксическое действие. Предполагается, что конечный ответ нейронов на содержание S-100β в экстрацеллюлярном пространстве является фактором, зависимым от концентрации протеина и от стадии развития нервной клетки [48, 68].

Недавно выявлена роль S-100β как посредника нейротрофического, регенераторного и фармакологического действия серотониновых рецепторов астроцитов. Установлено, что агонисты серотониновых рецепторов защищают культуру нейронов от эксайтотоксических и апоптических повреждений и усиливают высвобождение S-100β [68].

1 .2.3. S-100β - биохимический маркер повреждения нервной ткани

Протеин S-100β является наиболее часто используемым маркером повреждения нервной ткани (глиальных клеток) при травме нервной системы, острых нарушениях мозгового кровообращения, различных нейродегенеративных, аутоиммунных и онкологических заболеваниях, а также в кардиохирургии при оценке степени повреждения нервной системы во время операций, проведенных в условиях искусственного кровообращения [22, 48, 50, 68].

С помощью оценки уровня протеина S-100β в сыворотке крови и ЦСЖ установлено, что нарушение нормальных физиологических процессов в глии и структурное повреждение глиальных клеток имеет место при болезни Паркинсона, синдроме Дауна, болезни Альцгеймера, эпилепсии, гидроцефалии, остром нарушении мозгового кровообращения, нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии, воспалительных заболеваниях центральной нервной системы, а также при системной красной волчанке и тяжелом атеросклеротическом поражении интимы аорты [22, 48, 50, 68, 73].

Показано, что продукты экспрессии S-100 генов оказываются вовлеченными в аутоиммунные заболевания и канцерогенез. Так, высокое содержание белка S-100β было обнаружено в тканях некоторых опухолей (нейробластом), при нейрофиброматозе I и II типов, а также в сыворотке крови при карциноме почек и опухоли гортани. Обосновано исследование уровня S-100β в периферической крови как маркера метастазирования меланомы и меланоцитных опухолей [48, 68, 100].

1.2.4. S-100β - биохимический маркер черепно-мозговой травмы

Протеин S-100β является наиболее изученным биохимическим маркером при ЧМТ. Референсные значения уровня белка S-100β в сыворотке крови здорового взрослого человека составляют от 0,005 до 0,105 мкг/л, в ЦСЖ – от 0,005 до 4,5 мкг/л. В ходе многочисленных экспериментальных и клинических исследований установлено, что при структурных повреждениях головного мозга (инсульт, ЧМТ), разрушении глиальных клеток и нарушении целостности ГЭБ, уровень S-100β в ЦСЖ и периферической крови повышается. При обширных очагах ушиба и размозжения мозга уровень этого маркера в сыворотке крови может увеличиваться в 3-5 раз [15, 20, 27, 39-41, 45-46, 48, 63, 68, 80, 93-94].

Доказана взаимосвязь между уровнем S-100β и тяжестью ЧМТ. У пострадавших с ЧМТ тяжелой степени концентрация S-100β в биологических средах значительно выше, чем у больных с ЧМТ легкой и средней степени тяжести [20, 27, 40-41, 45-46, 84].

Обнаружена зависимость между уровнем протеина S-100β и изменениями на КТ головного мозга. Увеличение уровня S-100β в первые сутки после травмы может свидетельствовать о наличии очагов повреждения мозга, выявляемых при КТ. Нормальный уровень S-100β отмечается у пострадавших без патологических изменений на КТ [20, 29, 41, 57, 70].

Ряд авторов предлагают определять уровень S-100β при поступлении всем пострадавшим с ЧМТ, мотивируя это тем, что неврологический осмотр часто может быть затруднен в связи с наличием алкогольного или наркотического опьянения, а проведение КТ головного мозга всем без исключения больным часто представляет технические трудности [20, 40-41, 84].

Известно, что у ряда пострадавших с клинической картиной легкой ЧМТ патологических изменений на томограммах головного мозга не обнаруживают, что может быть связано с ограничением метода вследствие малой разрешающей способности аппарата КТ. Наиболее чувствительным методом диагностики у пострадавших с легкой ЧМТ является МРТ головного мозга, при которой возможна четкая визуализация повреждений белого и серого вещества, оценка перивентрикулярных структур и отека мозга. При легкой ЧМТ изменения при МРТ головного мозга обнаруживают у 41-47% пострадавших, при КТ – только у 28,8-34% [3-4, 7, 15, 20, 39].

Оценка уровня S-100β у пострадавших с легкой ЧМТ может помочь в дифференциальной диагностике между сотрясением мозга и его ушибом. При легкой ЧМТ повышение уровня S-100β указывает на наличие структурных повреждений вещества мозга (ушиб мозга) и отмечается у 24-38% пострадавших [20, 27, 40-41].

Было показано также, что концентрация S-100β зависит от вида и объема внутричерепных повреждений. У пострадавших с более высоким уровнем S-100β на КТ выявляют очаги повреждения мозга большего объема. Наиболее высоким отмечают уровень S-100β у пациентов с очагами ушиба мозга объемом более 30 см 3 и ДАП [15, 27, 39, 45-46, 48, 57, 68, 74, 93].

Ряд авторов считают, что уровень протеина S-100β в первые сутки после травмы, а также его динамика могут быть использованы при прогнозировании исходов лечения у пострадавших с ЧМТ. Прогностически неблагоприятным считается увеличение содержания протеина S-100β в сыворотке крови более 4 мкг/л [39, 45, 48, 57, 63, 68, 74, 80, 93].

L.E. Pelinka и соавт. (2004) обнаружили, что у больных с отличными исходами средняя концентрация протеина S-100β в первые 24 часа после травмы составила 0,3-1,6 мкг/л, с неврологическим дефицитом – 1,1-4,9 мкг/л, при неблагоприятном исходе – 2,0-3,6 мкг/л. Кроме того, исследователи отметили, что у выживших пострадавших с ЧМТ уровень S-100β с течением времени постепенно снижается до нормальных значений, а у пациентов с неблагоприятными исходами – остается повышенным или его концентрация нарастает [63].

А. Raabe и соавт. (2003) заключили, что постепенное увеличение уровня S-100β в сыворотке крови происходит примерно у половины больных с неблагоприятными исходами и является характерным для пострадавших с эволюцией очагов ушиба [68].

С. Woertgen и соавт. (1999), сопоставив уровни сывороточного S-100β и данные КТ головного мозга в динамике, предположили, что увеличение концентрации S-100β с течением времени при тяжелой ЧМТ отражает развитие вторичных ишемических повреждений, следствием которого является вовлечение в патологический процесс интактных клеток вещества мозга и их разрушение [93].

К сожалению, несмотря на высокую чувствительность к повреждениям нервной ткани, прогностическую значимость маркера в отношении прогноза исходов при ЧМТ, простоту определения его в биологических средах организма и относительно недорогую стоимость, тем не менее, у протеина S-100β есть один главный и существенный недостаток, ограничивающий его широкое и повсеместное использование, - низкая специфичность. Поскольку протеин S-100β содержится, помимо нервной системы, в других нормальных тканях организма и экспрессируется некоторыми опухолями, то травма другого органа, где расположен этот маркер, или любое хирургическое вмешательство, или сопутствующее нейродегенеративное или аутоиммунное заболевание, могут вести к увеличению содержания протеина S-100β в биологических средах, тем самым приводя к ложноположительной интерпретации результатов. Так, R.E. Anderson и соавт. (2001), проведя исследование протеина S-100β в сыворотке крови у пострадавших с сочетанной травмой без сопутствующей ЧМТ, отметили резкое увеличение уровня S-100β в первые сутки после травмы, пик которого приходился на первые 6 часов. Авторы объяснили такое увеличение содержания протеина S-100β массивной травмой скелетной мускулатуры у пациентов с политравмой [16].

По данным литературы, метод определения прогноза исходов у пострадавших с ЧМТ с помощью оценки уровня протеина S-100β в сыворотке крови обладает высокой чувствительностью (92-99%), но низкой специфичностью (30-42%). Однако все авторы сходятся во мнении, что увеличить специфичность метода возможно путем оценки протеина S-100β в совокупности с другими, более высокоспецифичными для нервной ткани биохимическими маркерами [20, 57, 78 ] .

Posted December 26th, 2013 by kaznmu & filed under Анестезиология.

УДК 617.51-001-036-036.8:616.831-001-078

С.Н. Ералина, Е.Л. Исмаилов, К.Б. Манкараев

Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной помощи

ИПО КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова

Определение маркеров повреждения мозга белка S-100 и нейроспецифической енолазы (NSE) подтверждает степень повреждения мозга и определяет прогноз для больных с ЧМТ. Раннее применение нейропротектора церобролизина улучшает прогноз и выживаемость больных с ЧМТ.

Ключевые слова: ЧМТ – черепно-мозговая травма, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, неврология, травма, интенсивная терапия, мониторинг.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из актуальных и социально значимых проблем здравоохранения. В последние десятилетия значительные изменения претерпела клиника повреждений, черепа и головного мозга, появились новые диагностические (магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография и др.) и лечебные возможности в нейрохирургии, неврологии, интенсивной терапии и реабилитации.

Появление методов прямой неинвазивной визуализации внутричерепного содержимого открыло принципиально новые возможности точного знания субстрата повреждения и реакций мозга на него, их динамики, объективного контроля над клиническим течением ЧМТ, влиянием различных лекарственных средств и качеством хирургического лечения. Одновременно увеличились возможности восстановительного лечения и предупреждения необратимых поражений мозга при тяжелой ЧМТ (1,2,3). Однако до настоящего времени, диагноз ЧМТ, отвечающий задачам построения прогноза комплексного патогенитически обоснованного лечения, является сложным особенно в оценке степени повреждения головного мозга. Нет достаточно точных методов подтверждающих гибель нейронов, способности мозга к регенерации нервных клеток, которые могли бы дать точную оценку и определить направленность усилий лечебных мероприятий для восстановления центральной нервной системы при ЧМТ.

Подавляющее большинство нейронов формируются в процессе эмбрионального развития, мозг взрослых частично сохраняет способность к нейрогенезу – образованию новых нейронов из нейрональных стволовых клеток. Доказано, что при тяжелых церебральных нарушениях, ЧМТ, нейродегенеративных заболеваниях, а также нейропатиях различного генеза контролируют и стимулируют направленный рост аксонов нейротропины, которые играют существенную роль в выживаемости и реабилитации больных.

На современном этапе нейромаркерами , которые рекомендуют использовать для оценки степени повреждения нервной ткани, являются белок семейства S-100 и нейроспецифическаяенолаза (NSE) которые определяют в сыворотке крови. Белок S-100 продуцируется преимущественно астроцитами мозга и является маркером активации астроглии. Показано, что S-100 проявляет нейротрофическую активность при физиологическоцй концентрации (менее 105 нг/мл) и нейротоксическую активность при высоких концентрациях. Повышенные показатели S-100 обнаруживаются у пациентов с травматическими повреждениями головного мозга в течении всего периода повреждения. При субарахноидальных кровотечениях и инсультах рост S-100 начинается в период первых 8 часов и сохраняется повышенным в течение 72-х часов. Уровень повышения S-100 выше 300 нг/мл ассоциирован с неблагоприятным течением заболевания. Травматические повреждения мозга сопровождаются ростом уровня S-100 в сыворотке крови и спино-мозговой жидкости. Рост S-100 более 1500 нг/мл после остановки сердца с последующей реанимацией отражает высокий риск тяжелых неврологических последствий. Чувствительность теста S-100 составляет 96,5-100%. При отсутствии результата повреждения на томографии, предсказательная ценность наличия S-100, отражает повреждения мозга в 99-100%.

Другим маркерам повреждения мозга является нейроспецифическаяенелоза (в норме 0-12 нг/мл). Енолоза (NSE) – цитоплазматический гликолитический фермент, присутствующий в клетках нейроэктодермального происхождения, в нейронах головного мозга и периферической нервной ткани.

Уровни нейроспецифичных белков S-100 и енолазы, хорошо коррелируются с результатами лечения у подавляющего числа больных с ЧМТ и гемморагическим инсультом. При положительном клиническом улечшении концентрации S-100 и енолазы (NSE) снижаются, а при прогрессировании процесс, напротив, увеличиваются.

Цель исследования – оценка возможности использования маркеров повреждения мозга: белка S-100 и нейроспецифическойенолазы (NSE) для определения прогноза больных с черепно-мозговой травмой и контроля эффективности нейропротективной терапии.

Материалы и методы

Основной контингент наблюдаемых лиц составили больные, получившие ЧМТ в результате ДТП, бытовой травмы черепа, высотной травмы, а также огнестрельного повреждения черепа. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1 – Распределение больных с черепно-мозговой травмой по возрасту и полу

Нейронспецифические белки — маркеры энцефалопатии при тяжелой сочетанной травме

Представлен обзор литературы о механизмах формирования энцефалопатии при тяжелой сочетанной травме без превалирования тяжелой ЧМТ: гемодинамические нарушения, повреждение эндотелия, апоптоз и антиапоптоз. Предложенные маркеры тяжести повреждения головного мозга могут быть использованы в качестве компонентов комплексной диагностики посттравматической энцефалопатии.

Сочетанная травма, энцефалопатия, диагностика, маркеры повреждения головного мозга.

Сочетанная травма является основной причиной смерти в возрастной группе от 20 до 60 лет, превышая летальность от сердечно­сосудистых и онкологических заболеваний вместе взятых в два раза. У пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся тяжелым шоком, более половины летальных исходов наступает в остром периоде травматической болезни [1–3]. Значимым осложнением сочетанной травмы является развитие посттравматической энцефалопатии, что может определять ухудшение качества жизни после перенесенной травмы [4].

Энцефалопатии как осложнение травматической болезни при активном подходе к их диагностике выявляются не реже чем в 20 % наблюдений пострадавших, перенесших травматический шок. При тяжелой сочетанной травме ведущим патогенетическим звеном развития энцефалопатии является соотношение первичного воздействия факторов травмы и шока и эффектов вторичных повреждающих механизмов (эндотоксинемия, системный воспалительный ответ, инфекция локальная и генерализованная). Первичные факторы запускают множество патофизиологических механизмов, включая глутамат­индуцированную цитотоксичность, высвобождение воспалительных цитокинов из клеток микроглии, нейронов и астроцитов, нарушение кортикального кровотока, оксидативный и нитрозативный стресс и в конечном итоге — клеточную смерть через апоптоз либо некроз [5–8].

Одним из ведущих факторов вторичного повреждения мозга является нарушение церебральной гемодинамики, приводящее как к геморрагическим, так и к ишемическим осложнениям, которые определяют развитие гипоксии [10, 11]. У пострадавших с наиболее тяжелыми травмами и отрицательным прогнозом степень гипоксии такова, что преодолевает все защитные механизмы и непосредственно повреждает клетки головного мозга. Таким образом, уже в первые сутки после травмы развивается острая энцефалопатия вследствие длительной гипоксии.

Повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) при гипоксии доказано многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями. Основным защитным механизмом в ЦНС при шокогенной травме является централизация кровообращения, не действующего непосредственно на церебральный кровоток. Однако централизация кровообращения создает предпосылки для развития вторичной гипоксии за счет увеличения доли анаэробного окисления в условиях энергетического дефицита, синдрома бактериальной транслокации, что отражается на тяжести течения реперфузионного периода.

Развитие вторичной гипоксии мозга обусловлено также нарушениями кровообращения и дыхания. В патогенезе гипоксии существенную роль играют изменения микроциркуляции крови и процессов транскапиллярного обмена, поддерживающих метаболический и гемодинамический гомеостаз. Микроциркуляторное русло быстро реагирует на различные факторы внешней и внутренней среды, а изменения в микрососудах оказываются ранними и стойкими. При критических состояниях практически у всех больных развиваются выраженные микроциркуляторные расстройства, возникают волемические нарушения, которые усугубляют вторичное поражение головного мозга и вызывают гибель других систем и органов — синдром полиорганной недостаточности. Прогрессирование этого комплекса приводит к недостаточности кровообращения и дыхания и, следовательно, к развитию соответствующих форм гипоксии.

Длительная гипоксия органов и тканей обусловливает дисфункцию клеточных мембран, агрегацию клеток крови в просвете микрососудов, а также стаз и агглютинацию в обменных капиллярах и венулах. Одновременно на уровне всего организма персистирует констрикция микрососудов. Нарушения микроциркуляции, распространенные в пределах всего организма, вызывают повреждения клеток и служат начальным звеном патогенеза множественной системной недостаточности [12]. Механизм постепенного повреждения клеток в зоне ишемии был изучен сравнительно недавно. Поскольку при ишемии прежде всего нарушается доставка кислорода, глюкоза начинает расщепляться путем анаэробного гликолиза до молочной кислоты и возникает ацидоз. Избыточное высвобождение и недостаточный обратный захват астроцитами возбуждающего медиатора глутамата приводит к тому, что последний начинает оказывать нейротоксическое действие. Вследствие активации глутаматных NMDA­peцепторов в нейронах накапливается кальций. Это приводит к активации протеаз, липаз и других веществ, повреждающих клетку. Кроме того, развивается деполяризация мембран нейронов и возникает распространяющаяся депрессия. В результате возрастают потребности нейронов в энергии и накопление глутамата во внеклеточном пространстве. Образуются свободные радикалы кислорода, повреждающие ДНК, белки и жирные кислоты. Возможно, что повреждение клеток отчасти происходит и по механизму апоптоза.

Гипоксия инициирует запуск целого каскада патологических процессов, развитие которых в течение определенного промежутка времени приводит к гибели нервных клеток. Некоторые из этих процессов становятся причинами быстрого некроза клетки (нарушение ионных соотношений, внутриклеточный отек с последующим лизисом), другие — ведут к усилению апоптоза. К их числу можно отнести активацию фагоцитарных реакций, изменения в системе нейромодуляторов — накопление возбуждающих аминокислот (например, глутаминовой кислоты), активацию свободнорадикальных реакций. Одновременно индуцируется образование эндогенных нейропротекторов (NGF, IGF­1, FGF, CGRP) и формируются восстановительные механизмы [13, 14].

Огромное значение в развитии процессов ишемического повреждения ткани мозга имеет недостаточность трофического обеспечения, уровень которого определяет альтернативный выбор между генетическими программами апоптоза и антиапоптозной защиты, влияет на механизмы некротических и репаративных процессов. Естественной защитной реакцией мозга в первые минуты ишемии является синтез трофических факторов и рецепторов к ним. При быстрой и активной экспрессии генов, кодирующих нейротрофины (факторы роста), ишемия мозга может длительно не приводить к инфарктным изменениям. В случае же формирования ишемического повреждения высокий уровень трофических факторов обеспечивает регрессирование неврологического дефицита даже при сохранении морфологического дефекта, вызвавшего его.

В современных представлениях о патогенезе хронической ишемии мозга значимую роль отводят эндотелиальной дисфункции церебральных артерий [15, 16], приводящей в конечном счете к нарушению гематоэнцефалического барьера и запуску нейроиммунной ауто­агрессии [17–21].

На ранних стадиях хронической ишемии мозга имеют место иммунопатологические нарушения в виде повышения содержания нейротропных аутоантител. Уже на начальных стадиях хронической ишемии мозга при относительно минимальных клинических и инструментальных симптомах развивается генерализованная аутоиммунизация к структурным компонентам нервной ткани. Степень повреждения вещества мозга прямо коррелирует с выраженностью эндотелиальной дисфункции [22].

В результате гибели клеток мозга образуются нейротрофические факторы — вещества белковой природы, обеспечивающие нормальную жизнедеятельность нейронов и глиальных клеток [23]. Наиболее изучены нейротрофины, близкие друг к другу по структуре: фактор роста нервов (NGF), фактор роста, выделенный из головного мозга (BDNF), и нейротрофин­3 (NT­3), а также NT­6 и NT­4/5 (у разных видов просто NT­4 или NT­5) [24–26]. В развивающемся организме они синтезируются клеткой­мишенью (например, мышечным веретеном), диффундируют по направлению к нейрону, связываются с молекулами рецепторов на его поверхности, что приводит к активному росту аксона. В результате аксон достигает клетки­мишени, устанавливая с ней синаптический контакт. Факторы роста поддерживают жизнь нейронов, которые в их отсутствие не могут существовать.

Глиофибриллярный кислый протеин — маркер повреждения ткани головного мозга. Этот нейронспецифический белок является структурным компонентом дифференцированных клеток астроцитарной глии. В свою очередь, глиальные астроциты являются неотъемлемой частью сложной динамической системы, именуемой ГЭБ. Известно, что астроциты выполнят функцию клеток­сателлитов по отношению к нейронам. Их основной биологической задачей является создание оптимальной микросреды вокруг конкретного нейроцита. Интимная связь астроцитарных глиоцитов, с одной стороны, с церебральными капиллярами, а с другой — с нейронами позволяет им до определенной степени контролировать интенсивность газообмена, водно­ионный баланс, аминокислотный и энергетический состав околонейронального перицеллюлярного пространства. Таким образом, нарушение целостности мембран астроцитарных клеток, регистрируемое по наличию повышенных концентраций нейронспецифического глиального фибриллярного кислого белка в сыворотке крови, свидетельствует, с одной стороны, о нарушении целостности ГЭБ, а с другой — является предиктором гибели нейрональных клеток. Динамическое определение концентрации данного белка в крови позволяет оценивать тяжесть повреждения головного мозга при развитии гипоксически­ишемических поражений [27].

Основным маркером повреждения нервной ткани является нейронспецифическая енолаза. Нейронспецифическая енолаза — внутриклеточный фермент центральной нервной системы, присутствующий в клетках нейроэктодермального происхождения (в нейронах головного мозга и периферической нервной ткани). NSE является нейрон­специфическим маркером. NSE — это единственный известный в настоящее время общий маркер всех дифференцированных нейронов. При заболеваниях, сопряженных с непосредственным вовлечением нервной ткани в патологический процесс, качественные и количественные определения этого белка в спинномозговой жидкости или сыворотке крови дают ценную информацию о степени выраженности повреждений нейронов и нарушениях общей целостности гематоэнцефалического барьера. Также NSE характеризует степень постишемического повреждения мозга.

Нейроглиальный белок S­100b, белок, связывающий кальций, впервые описанный Б.В. Моором в 1965 г. [28], вырабатывается и выделяется главным образом глиальными клетками и клетками Шванна центральной нервной системы [29–31]. Было установлено, что он является специфическим биохимическим маркером при травматических повреждениях головного мозга [32–35], даже незначительных [36], играющим также важную роль в прогнозировании исхода. Кроме того, повышенный уровень сыворотки S­100b был также обнаружен при гипоксическом повреждении головного мозга после остановки сердца [37, 38], при хирургических операциях на сердце во время [39] и после сердечно­легочного шунтирования, при инсультах и при субарахноидальном кровотечении [40].

Нейроглиальный белок S­100 является специфическим белком астроцитарной глии, способным связывать кальций. Свое название белок получил благодаря свойству оставаться в растворенном состоянии в насыщенном растворе сульфата аммония. Семейство белков S­100 состоит из 17 тканеспецифичных мономеров, два из которых — a и b — образуют гомо­ и гетеродимеры, присутствующие в высокой концентрации в клетках нервной системы. S­100(bb) присутствует в высоких концентрациях в глиальных и шванновских клетках, гетеродимер S­100(ab) находится в глиальных клетках, гомодимер S­100(aa) — в поперечнополосатых мышцах, печени и почках. Белок метаболизируется почками, его время полураспада составляет 2 часа. Астроглиальные клетки — это наиболее многочисленные клетки в мозговой ткани. Они образуют трехмерную сеть, которая является опорным каркасом для нейронов. Увеличение концентрации S­100(ab) и S­100(bb) в СМЖ и плазме является маркером повреждения головного мозга. При раннем определении содержания S­100 у пациентов с повреждениями мозга концентрация белка отражает степень повреждения мозга.

S­100b — кальцийсвязывающий протеин, специфичный для нервной ткани. Впервые S­100 был выделен из тканей мозга человека и считался белком, специфичным для глиальных клеток. Глиальные клетки — это наиболее многочисленные клетки мозговой ткани, служащие опорным каркасом для нейронов. Повышение белка S­100b в крови происходит при нарушении мозгового кровообращения, его уровень отражает размеры зоны инфаркта мозга и является маркером повреждения головного мозга. Исследования показали, что измерения концентрации белка S­100b могут давать полезную информацию при ведении пациентов с повреждениями тканей головного мозга, например, при травмах головы, перинатальной асфиксии, остановке сердца, инсульте и кардиохирургии.

Результаты исследования S­100 можно использовать для предсказания возможного развития различных симптомов при черепно­мозговых травмах, состояниях после ушибов и сотрясений головного мозга. Следует учитывать, что концентрация белка S­100 значительно увеличивается с возрастом, причем у мужчин в большей степени, чем у женщин.

Некоторые зарубежные авторы [41–45] указывают на то, что характерный анализ кривой показателей S­100 одинаково точен для предсказания смертности через 24, 48 и 72 часа после травмы и является самым точным к 84‑му часу после травмы. Чувствительность для предсказания смертности более точна в случае с травмой головного мозга без множественной травмы, чем с травмой головного мозга в сочетании с множественной травмой. Увеличение показателей S­100 может быть надежным маркером повреждения головного мозга у больных с травмой головного мозга без множественной травмы через 24 часа после травмы и менее надежно — с травмой головного мозга в сочетании с множественной травмой. Все пациенты вне зависимости от исхода демонстрировали заметное увеличение S­100 первоначально. Все оставшиеся в живых возвратились к нормальному или умеренно увеличенному уровню S­100 в пределах первых 48 ч после травмы. Напротив, у всех умерших больных S­100 оставался увеличенным или пониженным и затем увеличивался снова через 48 ч после начального увеличения после травмы.

Было доказано, что белок S­100b и нейронспецифическая енолаза являются надежными маркерами травм головного мозга с различной степенью достоверности результата при травмах головы [46, 47], инсультах, остановках сердца [48] и хирургических операциях по шунтированию [49]. По сравнению с S­100b у нейронспецифической енолазы отсутствует специфичность, позволяющая оценить повреждение головного мозга при травматическом повреждении головы, но ее использование одинаково достоверно для оценки повреждений и прогнозирования исхода при инсульте [50] или после сердечной реанимации [51]. Исследование показывает, что при тяжелой клинической картине регистрация именно уровня нейронспецифической енолазы, а не уровня S­100b может предсказать летальный исход [52].

Постановка диагноза все еще главным образом осуществляется на основании использования шкалы комы Глазго [53]. Показатели по данной шкале могут быть хуже вследствие ацидоза, лихорадки или гиперкапнии [54], причем худшие показатели по шкале не всегда будут связаны с летальным исходом для пациента [55, 56]. Полагают, что показатели по шкале комы Глазго остаются неизменными или в пределах нормы у пациентов, длительное время находящихся на седации, что исключает, таким образом, любую возможность оценить дисфункцию мозга и обнаружить структурное повреждение, возникающее в тяжелых случаях [57, 58].

Nguyen с соавт. сравнили использование шкалы комы Глазго с использованием биомаркеров травм головного мозга в качестве способа предсказания исхода при тяжелом клиническом повреждении и обнаружили, что смертность была связана с уровнями S­100b, а не с баллами по шкале комы Глазго и не с уровнем НSЕ. В отличие от показателей по шкале комы Глазго, которые, как предположили, остаются неизменными в процессе развития сепсиса, оба биомаркера связаны с развитием дисфункции органа и максимальным количеством баллов по балльной системе определения органной недостаточности. Кроме того, высокие уровни S­100b, а не уровни по шкале комы Глазго были обнаружены у пациентов группы высокого риска с худшим количеством баллов по балльной системе определения и последовательной оценки органной недостаточности [59].

M.A. Weigand и др. сообщают, что регистрация уровней НSЕ помогает предсказать летальный исход (девятикратное увеличение риска смерти в течение первых 4 дней после травмы), но они не релевантны в случае поздней смертности. Таким образом, уровни S­100b на момент поступления в отделение лучше соотносятся с клинической тяжестью и представляют собой более надежный независимый показатель вероятности выживания пациента, чем баллы по шкале комы Глазго и уровни НSЕ.

Однако появляется все больше подтверждений того, что выделение S­100b также вызывается другими причинами или даже происходит из тканей, расположенных вне головного мозга. Повышенный уровень S­100b в сыворотке был обнаружен у пациентов сразу же после получения множественных травм без повреждения головного мозга и также на моделях животных с переломом кости без каких­либо других травм. Наиболее важно, по результатам последних экспериментальных исследований, что повышение уровня S­100b было вызвано геморрагическим шоком и было связано с тяжестью шока. Вызывает сомнение, что прямое повреждение тканей центральной нервной системы является единственным источником выделения S­100b.

C. Routsi с соавт. после первоначального наблюдения повышенного уровня белка S­100b у пациентов с тяжелой органной недостаточностью, но без травмы головного мозга выдвинули гипотезу, что гипоксия или любое другое нарушение в снабжении кислородом и/или перфузия тканей могут оказывать влияние на выделение белка S­100b [60]. Низкий показатель среднего артериального давления, низкий гемоглобин, низкое содержание кислорода в артериальной крови (CaO2) связаны с высоким уровнем S­100b. Эти результаты совпадают с результатами последних исследований, демонстрирующими выделение белка S­100b в отсутствие прямого повреждения тканей мозга.

По некоторым данным зарубежных авторов, в ходе проведенных экспериментов на животных после искусственно созданных ишемии печени, почек, геморрагического шока, травм наблюдали повышение уровня NSE. С клинической точки зрения, как считают авторы, эти результаты указывают, что NSE нельзя считать надежным маркером травмы головного мозга, поскольку системная NSE увеличивается до подобных степеней в случаях с травмой головного мозга и без нее.

Клиническая картина и данные традиционных методов исследования не всегда отражают истинную тяжесть состояния, степень поражения ЦНС и дальнейший прогноз развития заболевания. Это обосновывает потребность в поиске новых маркеров ранней и постадийной диагностики хронической ишемии мозга с целью патогенетически обоснованного вмешательства в патологический процесс, восстановления нормальной деятельности нервной системы и снижения инвалидизирующих последствий.