Нейродегенеративное заболевание цнс с синдромом паркинсона

Нейродегенеративные заболевания – условно выделяемая, разнородная группа относительно медленно развивающихся болезней с преимущественным поражением серого вещества центральной нервной системы, и в большинстве случаев, характеризующихся образованием аномальных клеточных и/или внеклеточных включений (депозитов) с последующей гибелью нейронов по механизму апоптоза.

К сожалению, для большинства нейродегенеративных болезней отсутствуют радикальные методы лечения, которые позволили бы полностью остановить патологический процесс и тем более обеспечить полное восстановление. Поэтому ранняя диагностика заболевания и своевременно начатое лечение играет важнейшую роль в возможности повлиять на ход заболевания и улучшить качество жизни больного.

Среди большинства существующих в настоящее время методов исследования только МРТ способна помочь клиницисту поставить правильный диагноз.

В числе нейродегенеративных заболеваний наиболее часто в клинической практике встречаются болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона.

Учитывая этот факт, для достоверной диагностики и дифференциальной диагностики данных патологических процессов в МРТ разработаны дополнительные программы, позволяющие прицельно оценить зону интереса.

Паркинсонизм представляет собой медленно прогрессирующий неврологический синдром, для которого характерны тремор покоя, мышечная ригидность и гипокинезия.
Причиной синдрома паркинсонизма могут быть церебральный атеросклероз, черепномозговые травмы, эпидемический энцефалит, токсические и метаболические нарушения, применение ряда лекарственных препаратов, опухоли (вторичный паркинсонизм).

Кроме того выделяют истинный (первичный) паркинсонизм, как следствие болезни Паркинсона.

Патогенетически при данном заболевании происходит дегенерация и гибель дофаминэргических пигментированных (меланинсодержащих) нейронов, глиоз этих ядерных групп, атрофия прилежащих частей покрышки среднего мозга, вторичная дегенерация дофаминэргических и норадреналинэргических путей. В черной субстанции определяется депонирование ионов железа в высоких концентрациях.

Именно поэтому в наших МРТ центрах для возможности точного дифференцирования истинной болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма, вызванного другими причинами, используются специальные программы, позволяющие прицельно изучить зону патологического процесса и оценить состояние ядер среднего мозга.

Норма (в норме определяется пониженный МРС от ретикулярной части черной субстанции (длинная тонкая стрелка) и красного ядра (толстая стрелка), слабогиперинтенсивный сигнал от компактной части ретикулярной формации, разделяющий их (тонкая короткая стрелка).

У большинства обследуемых пациентов с болезнью Паркинсона отмечается исчезновение нормального пониженного МР-сигнала от ретикулярной части черной субстанции и красных ядер.

Гибель меланинсодержащих нейронов ретикулярной части черной субстанции, повышение МРС и сглаживание границ между указанными в примере нормы 3 образованиями.

У части пациентов отмечается слияние в норме гипоинтенсивных зон в одну за счет депонирования железа в компактной и ретикулярной частях черной субстанции и красных ядрах в режиме Т2-ВИ, сопровождающееся слабым повышением МРС в Т1.

Накопление железа в среднем мозге с понижением сигнала от всех указанных образований со слиянием в одну зону гипоинтенсивного сигнала в режиме Т2-ВИ.

Данное заболевание является одной из ведущих причин деменции в современном обществе и, вследствие этого, представляет собой социально значимую проблему.
Клинически несколько чаще встречается у женщин. Проявляется прогрессирующим распадом когнитивных функций, среди которых первое место занимают нарушения памяти. Возможны острые психотические эпизоды – бред, галлюцинации, делирий. Реже встречаются гиперкинетические расстройства и синдром паркинсонизма, эписиндром.

При болезни Альцгеймера, в отличие от всех других нейродегенеративных заболеваний, максимальные изменения определяются в гиппокампах.

Именно поэтому в наших МРТ центрах используются специальные программы высокого разрешения с прицельным исследованием височных долей для максимально точного изучения состояния гиппокампов.

При этом на корональных томограммах при прицельном исследовании височных долей определяется асимметричная атрофия гиппокампов с истончением коры, расширением щелей Биша с двух сторон и височных рогов боковых желудочков. Эти изменения являются наиболее ранними. Также выявляется атрофия теменных и затылочных долей с расширением субарахноидальных пространств.

Выраженная атрофия на уровне крючка и тел гиппокампа справа с истончением коры и белого вещества и расширением височного рога и гиппокампальной щели.

Таким образом появление МРТ диагностики с применением специальных программ для прицельного исследования зон интереса значительно облегчило диагностику нейродегенеративных заболеваний и позволило клиницистам ставить правильный диагноз в более ранние стадии заболевания, своевременно назначать необходимые препараты, а значит улучшить прогноз заболевания и качество жизни пациента.

Паркинсонизм – один из наиболее распространенных синдромов в клинической неврологии, который чрезвычайно полиэтиологичен. Классическая триада симптомов паркинсонизма включает: а) брадикинезию (это облигатный признак, без которого не может быть выставлен диагноз паркинсонизма); экстрапирамидную мышечную ригидность; в) тремор покоя. Два последних проявления при некоторых вариантах паркинсонизма могут отсутствовать. В зависимости от конкретной нозологической формы, к указанным проявлениям добавляется ряд других – постуральная неустойчивость при болезни Паркинсона, более сложный по формуле тремор конечностей при некоторых генетических вариантах паркинсонизма и т.д.

Согласно современным представлениям, синдром паркинсонизма может быть подразделен на следующие категории:

• Первичный (идиопатический) паркинсонизм. К нему относятся болезнь Паркинсона и особая генетически обусловленная форма раннего паркинсонизма – так называемый ювенильный паркинсонизм.
• Вторичный паркинсонизм. Данный синдром развивается в качестве одного из клинических проявлений (осложнений) ряда самостоятельных заболеваний и поражений ЦНС. Наиболее известными вариантами вторичного паркинсонизма являются сосудистый, токсический (в т.ч. лекарственный), посттравматический, постинфекционный.
• Паркинсонизм при мультисистемных нейродегенеративных заболеваниях (так называемый паркинсонизм "плюс"). Среди заболеваний, закономерно проявляющихся синдромами паркинсонизм "плюс", следует в первую очередь назвать прогрессирующий надъядерный паралич, множественную системную атрофию, деменцию с тельцами Леви, кортико-базальную дегенерацию.
• Паркинсонизм при наследственных заболеваниях ЦНС. Это весьма обширная группа самых разных по генезу заболеваний, которая включает гепатолентикулярную дегенерацию (болезнь Вильсона–Коновалова), нейроферритинопатию (болезнь Галлервордена–Шпатца), дофа-чувствительную дистонию, ригидную форму болезни Гентингтона, ряд форм липидозов, митохондриальных энцефалопатий и т.д.
  

На практике около 75% всех случаев паркинсонизма приходятся на первичный (идиопатический) паркинсонизм и, в первую очередь, на наиболее изученную и социально значимую разновидность первичного паркинсонизма – болезнь Паркинсона.

Болезнь Паркинсона представляет собой второе по частоте нейродегенеративное заболевание человека (после болезни Альцгеймера), общая распространенность болезни Паркинсона в популяциях мира составляет примерно 200 случаев на 100 000 населения. Согласно имеющимся данным, в 2007 году в мире насчитывалось свыше 6 млн. человек с болезнью Паркинсона. Заболевание встречается чаще всего у лиц пожилого возраста: так, у лиц старше 60 лет оно отмечается примерно в 1% случаев, а у лиц после 75 лет – уже в 2–3% случаев и более. В то же время, примерно каждый десятый пациент заболевает болезнью Паркинсона до 50 лет, а каждый двадцатый – до 40 лет. В связи с этим выделяют отдельную подгруппу – болезнь Паркинсона с ранним началом, отличающуюся рядом особенностей механизмов развития болезни, клинической картиной и течением, а также реакцией на противопаркинсонические препараты и прогнозом.

В большинстве случаев заболевание имеет спорадический характер, и только у 5–10% лиц развитие болезни Паркинсона обусловлено мутациями ряда генов, имеющих отношение к функционированию митохондрий, антиоксидантной защите клетки и процессингу нейрональных белков. Достижения молекулярной биологии позволили идентифицировать сложный патобиохимический каскад болезни Паркинсона, в центре которого лежит нарушение конформации клеточного белка альфа-синуклеина – основного компонента телец Леви (тельца Леви, представляющие собой крупные эозинофильные включения в цитоплазме дегенерирующих нейронов, считаются патогномоничным морфологическим признаком болезни Паркинсона).

Основные симптомы болезни Паркинсона (брадикинезия, мышечная ригидность, тремор покоя, постуральные нарушения) являются результатом гибели крупных дофамин-продуцирующих нейронов в компактной части черной субстанции среднего мозга, нарушения нигростриарных и других связей и недостаточности дофаминергической трансмиссии в различных отделах головного мозга, в первую очередь – в базальных ганглиях. Благодаря механизмам нейропластичности симптоматика появляется лишь в случае гибели более половины клеток черной субстанции, что соответствует снижению уровня дофамина в полосатом теле на 80-85%. В норме в результате процессов естественного старения организма, начиная с 5-го десятилетия жизни гибнет от 4,7 до 6% клеток черной субстанции в каждое десятилетие, что и определяет возраст-зависимый характер болезни Паркинсона.

Следует отметить, что в последние годы представления об "ограниченности" морфологического субстрата болезни Паркинсона, затрагивающего в основном дофамин-продуцирующие нейроны черной субстанции, претерпели существенные изменения. Последние данные свидетельствуют о наличии патологических синуклеин-позитивных включений в обонятельных луковицах, клетках каудальных отделов ствола мозга, ядрах шва и ретикулярной формации уже в ранней стадии болезни. Более того, даже в продромальном периоде четкие нейродегенеративные изменения "паркинсонического" типа выявляются в периферических вегетативных нейронах (например, в клетках мезентериального сплетения), что позволяет по-новому взглянуть на этиологию заболевания и, в частности, переосмыслить значимость алиментарно-токсических факторов в ее происхождении. Таким образом, существование длительной, многолетней стадии "предболезни" у пациентов с идиопатическим паркинсонизмом в настоящее время не вызывает сомнений.

Установлено, что нейродегенеративный процесс при болезни Паркинсона имеет нелинейный характер: основная и наиболее "драматическая" гибель нейронов происходит за несколько лет до манифестации клинических симптомов или в первые 2–3 года болезни. Это делает чрезвычайно актуальным поиск биомаркеров, которые позволили бы достоверно верифицировать развивающуюся патологию в ее скрытой (латентной) стадии. Именно максимально ранняя диагностика является залогом успеха превентивной нейропротективной терапии, подходы к которой интенсивно разрабатываются в ведущих лабораториях мира. При болезни Паркинсона в качестве биомаркеров изучаются разнообразные биохимические, электрофизиологические, радиологические признаки, однако специфичность и чувствительность большинства применяемых тестов пока недостаточна, а ряд исследовательских технологий (таких как ПЭТ) в силу их сложности и высокой стоимости остаются практически недоступными для реального применения на практике. Большой интерес в последние годы вызывают новые технологии нейровизуализации, такие как транскраниальнаясонография (выявление гиперэхогенности черной субстанции) или специальные режимы МРТ-исследования (морфометрия, трактография и др.), которые не только расширяют дифференциально-диагностический арсенал паркинсонологов, но и позволяют получить новые важные данные о стадийности и механизмах развития паркинсонизма. Большое значение в ранней диагностике болезни Паркинсона имеют немоторные проявления – вегетативные, чувствительные, диссомнические, когнитивные и аффективные. Они развиваются за 3–15 лет (а некоторые даже ранее) до появления классических двигательных расстройств, а по мере течения болезни именно немоторные проявления могут быть главным фактором, определяющим качество жизни.

В настоящее время существует 6 основных групп противопаркинсонических средств:

• препараты леводопы;
• агонисты дофаминовых рецепторов;
• ингибиторы катехол-орто-метилтрансферазы (КОМТ);
• ингибиторы моноаминоксидазы Б (МАО-Б);
• амантадины;
• центральные холинолитики.

Препаратами первого ряда при болезни Паркинсона остаются разнообразные формы леводопы и агонисты дофаминовых рецепторов. Современная концепция лечения болезни Паркинсона предполагает использование методов, обеспечивающих постоянство дофаминергической стимуляции, что может достигаться с помощью пролонгированных форм соответствующих препаратов, ингибирования ферментов метаболизма леводопы, применения специальных помп-систем (дуоденальных, подкожных) и трансдермальных пластырей. Препараты из других групп находят свое применение в основном в лечении наиболее ранних стадий болезни (ингибиторы МАО-Б) либо, напротив, в развернутой стадии патологического процесса для коррекции нарушений, возникающих на фоне длительного лечения пациентов леводопой.

Значительный прогресс наблюдается в разработке хирургических методов лечения болезни Паркинсона. Два используемых в настоящее время нейрохирургических подхода – стереотаксическая деструкция определенных групп подкорковых ядер либо хроническая высокочастотная электростимуляция глубоких структур мозга с использованием имплантированных электродов – относятся к методам функциональной нейрохирургии и имеют целью прерывание патологически функционирующих паллидо-таламо-кортикальных нейрональных "контуров". Использование данных операций во многих случаях сопровождается уменьшением выраженности тремора и других моторных проявлений болезни Паркинсона, в том числе леводопа-индуцированных дискинезий и двигательных флюктуаций, что позволяет сочетать нейрохирургический подход с традиционной фармакотерапией болезни. Глубокая электростимуляция имеет несомненные преимущества перед деструктивными операциями, поскольку она может проводиться с двух сторон (в то время как 2-сторонняя деструкция вентролатерального ядра таламуса и других типичных мишеней чревата развитием псевдобульбарного синдрома), характеризуется меньшим числом осложнений и более отчетливым эффектом в отношении всех основных клинических проявлений паркинсонизма. В мире опыт глубокой электростимуляции мозга при болезни Паркинсона насчитывает уже более 20 лет и показывает стойкость достигаемого клинического улучшения, поддержание достойного качества жизни оперированных больных, возможность снижения дозы леводопы и ряд других существенных преимуществ.

Новые технологии лечения болезни Паркинсона развиваются благодаря достижениям фундаментальныхнейронаук. Так, постепенно все шире внедряются экспериментальные технологии генной и клеточной терапии с использованием рекомбинантных вирусных векторов и нанолипосомальных систем доставки. Однако, при наличии отчетливого симптоматического эффекта нейрохирургических вмешательств, важнейшей и пока нерешенной проблемой остается оценка нейропротективного потенциала данных операций. Важнейшим "прорывом" последних лет стало интенсивное изучение противопаркинсонических соединений недофаминового ряда, воздействующих на аденозиновые, серотониновые, опиатные, каннабиноидыне рецепторы, что может позволить добиться лучшего контроля за многообразными симптомами болезни Паркинсона, особенно в ее развернутых стадиях.

К нейродегенеративным заболеваниям относится целая группа болезней, в основе которых лежат процессы, разрушающие клетки мозга. Болезни могут отличаться симптоматикой, продолжительностью, очагом поражения, но всех их объединяет деменция (слабоумие, разрушение личности), которая является неизменным спутником всех нейродегенеративных заболеваний головного мозга.

Все заболевания, входящие в эту группу, приводят к полной деградации личности, деменции в результате гибели клеток мозга. Этот процесс является необратимым, и главной задачей стоящей перед врачом является приостановление процесса. Деменция проявляется при каждом отдельном заболевании по-разному, в разной степени и на различных этапах, но итог, как правило, один и тот же – деградация личности и смерть от соматических заболеваний.

Все нейродегенеративные заболевания головного мозга проявляются в различном возрасте и не являются признаком глубокой старости.

Болезнь Паркинсона. Эта болезнь известна тем, что заболевший страдает сильным тремором, у него трясутся руки и голова, он не может нормально передвигаться и держать предметы. Чаще всего это заболевание встречается у пожилых людей старше 60 лет. Помимо движений страдает речь, жевательные мышцы ослабевают, наблюдается слюнотечение.

Болезнь Пика. Также чаще встречается у людей в возрасте. Некоторые участки мозга атрофируются, что приводит к деменции и различным нарушениям. Для этого заболевания характерны признаки деменции уже на самых ранних стадиях. Болезнь быстро прогрессирует. Средняя продолжительность жизни при болезни Пика 6 лет.

Деменция с тельцами Леви. Тельцами Леви называют специфический белок, который накапливается в клетках мозга, вызывая их гибель. Симптомы схожи с болезнью Паркинсона. Болезнь прогрессирует, однако сопровождается редкими улучшениями. В рамках каждого отдельного заболевания могу различаться различные стадии, степени, формы деменции, локализация очагов поражения мозга.

Неизменными симптомами нейродегенеративных заболеваний головного мозга являются признаки деменции. Именно они подают сигнал о каких-то патологических процессах в мозге. Сначала у человека нарушается память, он забывает имена, путает даты, не может вспомнить, куда положил кошелек и гулял ли с собакой, однако критика и сознание еще в норме. На этом этапе можно принять деменцию на обычную рассеянность, которая свойственна многим людям и не только в пожилом возрасте. Со временем у больного начинает снижаться интеллект, нарушается пространственная ориентация, привычные навыки теряются, человек с трудом пользуется бытовыми приборами, при этом не признается в своей несамостоятельности, то есть критика ослабевает.

Последней стадией деменции является полный распад личности. Для семьи пациент видится совершенно безумным человеком, который никого не узнает. Любое общение с больным становится практически невозможным. Человек нуждается в постоянном уходе, наблюдении. Затем в результате соматических заболеваний наступает смерть. Причинами возникновения нейродегенеративных заболеваний могут служить различные процессы и факторы. Они далеко не всегда зависят от наследственности или травм.

Ключевые причины нейродегенеративных заболеваний:

Сосудистые заболевания. Проблемы с сосудами могут приводить к недостаточному питанию головного мозга. При серьезных сосудистых заболеваниях клетки мозга начинают постепенно гибнуть. Однако этот процесс в некоторых случаях можно остановить, если лечить первопричину.

Генетическая предрасположенность. Некоторое болезни имеют свой ген, например, есть тест, показывающий предрасположенность к болезни Альцгеймера, его предлагают пройти тем, у кого есть родственники с данным заболеванием.

Черепно-мозговые травмы. В результате травматизации мозгового вещества , одно из возможных последствий – деменция.

Рак головного мозга. Опухоли могут образовываться в различных долях и участках мозга, но все они сопровождаются неврологическими изменениями, включая слепоту, глухоту, расстройства памяти и мышления, деградацию личности.

Инфекции. Различные серьезные инфекции типа энцефалита, сифилиса, ВИЧ так же иногда приводят к разрушению клеток мозга.

Диагностика Способы исследований нейродегенеративных заболеваний головного мозга Диагностика нейродегенеративных заболеваний головного мозга осложняется тем, что не существует такого анализа или обследования, которое бы точно и быстро указало на конкретный диагноз. Конечно, диагностика может включать в себя и анализ крови, и МРТ, и электроэнцефалограмму. Особенно это касается черепно-мозговых травм.

МРТ показывает, есть ли опухоли в мозге, есть ли проблемы с сосудами, кровоизлияния и какие-либо изменения.

Анализ крови помогает узнать, если ли анемия, произошли ли какие-либо изменения с клетками крови.

Если человек заподозрил у себя или своего члена семьи признаки деменции, он должен пройти обследование у невролога, терапевта и окулиста, а также посетить психиатра. Очень часто начало нейродегенеративного заболевания можно спутать с сильной депрессией, когда также ухудшается память, начинаются проблемы с общением, восприятием, человек затрудняется в подборе слов. Такая сильная депрессия может развиться после шока, травмы или стресса. Чтобы поставить диагноз, помимо сдачи всех анализов, необходимо наблюдение пациента в течение полугода. Если в течение этого времени те же самые симптомы будут наблюдаться или же усугубляться, можно говорить о деменции.

Так же в качестве диагностики применяется люмбальная пункция. Через небольшой прокол в пояснице у больного берут некоторое количество спинномозговой жидкости. Ее используют для обследования и дальнейшей диагностики состояния организма, а также таким образом снижают внутричерепное давление. Подобное исследование поможет выявить наличие серьезных инфекций, кровоизлияний в головном мозге, различные опухоли.

Лечение . Лечение нейродегенеративных заболеваний имеет свои особенности: Одновременно необходимо лечить и соматические заболевания. Больные требуют постоянно ухода и поддержки. Их не рекомендуется оставлять в одиночестве и изолировать от общества, поскольку это лишь усугубит течение болезни. Социальная поддержка и психологическая помощь являются незаменимой частью комплексного лечения. Медикаментозное лечение зависит от конкретного заболевания и причины ее возникновения. Например, при сосудистой деменции обязательно назначаются препараты для укрепления сосудов и нормализации кровяного давления. Также при нейродегенеративных заболеваниях прописывают ноотропы (для улучшения питания головного мозга) и нейролептики (успокаивающие препараты). Депрессия часто сопровождает деменцию. При болезни Паркинсона на определенном этапе возникает склонность к суициду. По этой причине при нейродегенеративных заболеваниях назначают антидепрессанты. Однако эти препараты имеют множество побочных эффектов. Их подбирают и корректируют по ходу лечения. На начальных стадиях важно поддерживать определенную умственную нагрузку. Пациенты выполняют различные упражнения для тренировки памяти и мышления. Это помогает замедлить течение болезни. Важно следить за питанием больного. Нейродегенеративные заболевания сопровождаются различными расстройствами пищеварительной и выделительной системы, у пациентов ухудшается аппетит, может развиться булимия. Если это лежачий больной, его необходимо кормить по времени, исключая продукты, которые могут спровоцировать непроходимость кишечника.

Застраховать себя от нейродегенеративных заболеваний невозможно, но можно снизить риск их возникновения или замедлить развитие: Изучать иностранные языки. Это звучит странно, но полиглоты реже страдают нейродегенеративными заболеваниями, или же они проявляются позже. Как можно дольше поддерживать уровень физической и умственной активности. При гиподинамии возникают проблемы с сосудами, которые могут ухудшить питание мозга и привести к деменции. Интеллектуальная деятельность также важна. Доказано, что образованные люди с высоким интеллектом, если и страдают нейродегенеративными заболеваниями, то они начинают проявляться позже, поскольку функции погибших клеток мозга передаются другим клеткам. Бороться с заболеваниями, приводящими к деменции. К факторам риска можно отнести сахарный диабет, ожирение, алкоголизм. Все эти состояния необходимо лечить и наблюдать, чтобы снизить риск возникновения нейродегенеративных заболеваний. При таком количестве симптомов нейродегенеративные заболевания могут осложняться уже на начальных этапах различными состояниями и нарушениями. Например, бессонница. Она мучает не всех и не на каждом этапе, но иногда люди с прогрессирующей деменцией не могут нормально спать вообще или спят днем, а ночью бродят. Одним из осложнений является агрессия. Некоторые пациенты могут проявлять агрессию, воспринимая врачей и членов семьи как угрозу. Галлюцинации также провоцируют агрессию. Чаще это можно наблюдать при болезни Пика и алкогольной деменции. Галлюцинации являются серьезным осложнениям, приносящим много проблем и больному, и членам его семьи. Галлюцинации в отличии от иллюзии возникают без каких-либо внешних воздействий. Пациент видит то, чего нет, и воспринимает это как реальность. Галлюцинации могут быть очень пугающими, больной кричит и испытывает сильнейший стресс. Это осложнение встречается при деменции с тельцами Леви. На начальных стадиях развития болезни она может осложниться депрессией, когда человек понимает, что болен и к чему это в результате приведет.

1. Артериосклеротическая мышечная ригидность Ферстера – заболевание со злокачественным течением. Быстро прогрессирует резкая ригидность мышц с формированием контрактур. К экстрапирамидной симптоматике присоединяются пирамидные расстройства, нарушаются функции тазовых органов, развиваются деменция и кахексия. На аутопсии обнаруживаются грубые изменения в базальных ганглиях и коре головного мозга (поля 4 и 6); черная субстанция остается в значительной мере интактной. Нозологическая самостоятельность синдрома пока является спорной.

2. Болезнь Крейтцфельдта – Якоба относится к медленным инфекциям ЦНС, вызываемым неклассическим вирусом (к медленным инфекциям ЦНС относят также болезнь Куру, амиотрофический лейкоспонгиоз и синдром Герстманна – Стрейслера). Заболевание возникает в возрасте 40–60 лет, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением и в течение 1–2 лет заканчивается летальным исходом. Акинетико-ригидный синдром сочетается с пирамидными и мозжечковыми расстройствами, миоклониями, прогрессирующими психическими нарушениями и развитием деменции. На поздней стадии развивается акинетический мутизм, в терминальной стадии присоединяются децеребрационная ригидность и центральные респираторные расстройства. Морфологической основой заболевания являются дегенерация и гибель нейронов коры, подкорковых образований мозжечка, а также спонгиозные изменения в нейроглии и выраженная пролиферация астроцитарной глии.

3. Болезнь Галлервордена – Шпатца развивается преимущественно в течение первого-второго десятилетия жизни, имеет наследственный характер, течение относительно доброкачественное, длительное, с медленным прогрессированием. В клинической картине доминируют прогрессирующая экстрапирамидная ригидность, гипокинезия, дистония, деменция. Могут наблюдаться гиперкинезы: атетоз, торсионный спазм, тремор паркинсонического типа. Сопутствующие симптомы: пирамидные нарушения, псевдобульбарный синдром, атрофия зрительных нервов, гиперпигментация кожи. Биохимический дефект, лежащий в основе заболевания, окончательно не установлен. Характерным морфологическим признаком болезни является скопление в бледном шаре и черной субстанции большого количества пигмента, содержащего железо.

6. Синдром паркинсонизм – БАС – деменция, болезньострова Гуам (остров находится в Тихом океане к юго-востоку от Японии и северо-востоку от Филиппинских островов). В России встречается редко. Заболевают преимущественно мужчины в возрасте около 50 лет. Характерны постепенно развивающиеся грубые психические изменения (деменция, олиго- и брадикинезия) и диссоциация между выраженной акинезией и минимальным повышением экстрапирамидного тонуса. У 1 /₃ больных деменция сопровождается симптомами, напоминающими БАС. В происхождении заболевания, наряду с генетическим фактором, допускается роль внешнесредовых воздействий, в том числе и неклассических вирусов (прионов). Морфологические изменения заключаются в ганглиозно-клеточной дегенерации коры прецентральной извилины, черной субстанции, покрышки ствола, а также клеток передних рогов и демиелинизации пирамидных путей.

7. Идиопатическая (семейная) кальцификация базальных ганглиев (болезнь Фара). Начинается в молодом и среднем возрасте и характеризуется нарастающим синдромом паркинсонизма, сочетающимся с другими экстрапирамидными симптомами, эпилептическими припадками, мозжечковой атаксией и деменцией. При постановке диагноза следует исключить эндокринные заболевания (гипопаратиреоз, гиперпаратиреоз, псевдогипопаратиреоз, гипотиреоз), туберозный склероз, системную красную волчанку, болезнь Галлервордена – Шпатца.

8. Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вестфаля – Вильсона – Коновалова) занимает особое место среди гипертонических экстрапирамидных расстройств, поскольку она проявляется гиперкинетически-гипертоническим синдромом. Протекает в различных клинических вариантах: ригидно-аритмо-гиперкинетическом, дрожательном, дрожательно-ригидном, экстрапирамидно-корковом. Является наследственным заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования и развивается в детском, юношеском, реже в среднем возрасте. Течение хронически прогрессирующее. Симптомы поражения нервной системы сочетаются с типичными изменениями внутренних органов. Неврологическая симптоматика характеризуется крупноамплитудным дрожанием конечностей, ригидностью мышц пластического типа, брадикинезией и ахейрокинезом, гипомимией, дисфагией, дизартрией, дисфонией экстрапирамидного характера, торсионно-спастическими и локальными торсионно-дистоническими гиперкинезами, мозжечковыми симптомами, нередко – судорожными припадками, снижением интеллекта различной степени и нарушениями аффективной и волевой сферы.

Соматическая симптоматика полиморфна: гепато- и спленомегалия, цирроз печени, диспепсические нарушения, асцит, гипохромная анемия, геморрагический синдром. Специфичны роговичное кольцо Кайзера – Флейшера (Рисунок 8.1, Кольцо Кайзера-Флейшнера), снижение содержания церулоплазмина в сыворотке крови и выраженная гиперкупрурия.

ТОПИЧЕСКАЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ГИПЕРКИНЕЗОВ

9.1. Экстрапирамидные гиперкинезы

Экстрапирамидные гиперкинезы – это насильственные непроизвольные движения, возникающие помимо желания больного и обычно сопровождающиеся снижением мышечного тонуса.

Клинически гиперкинезы характеризуются значительным полиморфизмом, что, прежде всего, связывают с различными уровнями поражения экстрапирамидной системы и ее связей. Л.С. Петелин предложил различать три группы гиперкинезов.

Классификация гиперкинезов по уровню возникновения:

1. Гиперкинезы простые стволового уровня: тремор, миоклонии, миоритмии, миокимии, тики, спастическая кривошея, лицевой параспазм.

2. Гиперкинезы преимущественно подкоркового уровня (сложные): атетоз, интенционная судорога Рюльфа, хорея, торсионная дистония, гемибаллизм.

3. Сложные корково-подкорковые гиперкинезы (на фоне гиперкинезов развиваются эпилептические припадки): миоклонус-эпилепсия, миоклоническая мозжечковая диссинергия Ханта, кожевниковская эпилепсия, хореическая падучая Бехтерева.

Лицевой гемиспазм (болезнь Бриссо) в настоящее время к экстрапирамидным гиперкинезам не относят, а связывают с корешково-ядерным уровнем поражения лицевого нерва.

Гиперкинезы делятся также на простые и сложные. Простые гиперкинезы характеризуются как стандартные, стереотипные, ритмичные, с простой формой насильственных движений. Сложные гиперкинезы – это гиперкинезы асимметричные, полиморфные по клинической картине, часто сопровождающиеся дистоническим компонентом.

В последней Международной классификации двигательных расстройств (1985) принята семиологическая (описательная) систематизация гиперкинезов. Согласно ей выделяют 8 групп гиперкинезов:

3) баллизм (гемибаллизм);

4) миоклонии, миокимии, миоритмии;

7) тремор (дрожательный гиперкинез);

Насильственные движения при хорее (греч. choreia – пляска) отличают стремительность, беспорядочность (нелокализованность, разбросанность), аритмичность, возникновение в различных мышечных группах (лицо, туловище, конечности), выраженный двигательный эффект, быстрая смена локализации. Перечисленные признаки хореи сопровождаются следующими клиническими проявлениями:

2. Нарушения глотания и фонации; гримасничанье – при вовлечении в процесс мускулатуры лица и мышц глотки.

3. Выраженная мышечная гипотония вне гиперкинеза (симптом Бонгеффера).

4. Усиление хореического гиперкинеза при волнении, при попытке произвести целенаправленное действие, при ходьбе – походка становится танцующей, шаги неравномерны, больной отклоняется в сторону; исчезновение гиперкинеза во сне.

5. Хореические симптомы:

– Гордона II: при вызывании коленного рефлекса нога поднимается и застывает, после чего голень совершает несколько маятникообразных движений. Длительная разгибательная установка голени после вызывания коленного рефлекса наблюдается вследствие суммации рефлекторного ответа и непроизвольного сокращения, а дополнительные маятникообразные движения связаны с мышечной гипотонией;

– Херсонского: невозможно удержать язык высунутым более 10–15 секунд;

– Черни: парадоксальное дыхание (при вдохе брюшная стенка втягивается).

9.3. Основные синдромы и заболевания,
проявляющиеся хореическим гиперкинезом

По этиологии выделяют:

1. Первичную хорею (болезнь Гентингтона, наследственная доброкачественная хорея).

2. Вторичную хорею (симптоматическая) на фоне воспалительных, сосудистых, метаболических и других поражений головного мозга.

3. Хорею при других нейродегенеративных заболеваниях ЦНС (наследственные болезни – нейроакантоз, болезни Галлервордена – Шпатца, спиномозжечковые дегенерации, денторубропал-лидолюисова атрофия, болезнь Герстманна – Штрауслера – Шейнкера, болезнь Леша – Нихена, идиопатическая кальцификация базальных ганглиев, гепатолентикулярная дегенерация, наследственная доброкачественная хорея, митохондриальные энцефалопатии, атаксия-телеангиэктазия, пароксизмальный хореоатетоз и др.).

Первичная хорея

1. Болезнь Гентингтона (дегенеративная, наследственная, хореическая деменция, хореическая прогрессирующая деменция) (см. подраздел 9.4).

2. Доброкачественная наследственная хорея. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу, дебютирует в раннем детском возрасте, отличается от болезни Гентингтона непрогрессирующим течением. Клинически проявляется генерализованным хореическим гиперкинезом, изредка сочетающимся с атаксией, дизартрией, постуральным тремором, пирамидными знаками. В литературе указывается, что данная форма, возможно, является одним из фенотипических вариантов болезни Гентингтона.

3. Сенильная хорея (старческая, атеросклеротическая). Она возникает вследствие развития церебрального атеросклероза и может в значительной мере напоминать хорею Гентингтона. В отличие от последней она дебютирует в более позднем возрасте (после 60 лет), наследственная предрасположенность не характерна, заболевание прогрессирует более медленно, гиперкинез менее выражен. Развивающаяся деменция имеет другой характер, нежели при хорее Гентингтона: в меньшей степени выражены психотические, поведенческие расстройства, преобладает постепенное интеллектуальное оскудение, бедность смысловых ассоциаций.

Вторичная хорея

1. Малая хорея (ревматическая хорея, пляска святого Витта, болезнь Сиденхема) (см. подраздел 9.5).

2. Сосудистая хорея. Развивается после инсультов, при артериовенозных мальформациях, кавернозных ангиомах в области хвостатого ядра. Характерны острое (подострое) начало, преимущественно гемитип, непрогрессирующее течение.

3. Хорея при энцефалитах, вызванных бактериальными, протозойными или вирусными инфекциями. Наиболее часто наблюдается при нейроборрелиозе, нейросифилисе, токсоплазмозе, цистицеркозе, ВИЧ-энцефалите, герпетическом энцефалите. Как правило, хореический гиперкинез сочетается с другими экстрапирамидными нарушениями – атетоз, миоклонии, паркинсонизм и др., а также с другими очаговыми и общемозговыми симптомами.

4. Молниеносная хорея (электрическая, хорея Дубини). При ней гиперкинезы напоминают сокращения, вызываемые электрическим током. Этот вариант хореи связан с преимущественным поражением мозжечка, нижних олив, красных ядер и наблюдается при энцефалитах, после перенесенных закрытых травм мозга. Ему свойственно острое начало с повышением температуры тела, развитием эпилептических припадков, атрофических параличей. Характерен ритмический гиперкинез, отмечающийся во многих мышечных группах, иногда переходящий в генерализованный эпилептический припадок.

5. Судорожная хорея Морвана (хорея и акродиния) развивается в результате энцефалита с поражением подбугорной области. Клиническая картина развертывается на фоне гипертермии, вегетативно-сосудистой (нейроциркуляторной) дистонии, нарушения трофики и обмена веществ. К хореическому гиперкинезу могут присоединяться миоклонии, нередко наблюдаются тонико-клонические судороги с развитием коматозного состояния.

Характерные симптомы: в позе Ромберга пациентка падает назад, а с открытыми глазами не стоит на одной ноге; если сидя поднять две ноги, то на стороне поражения нога резко опускается – симптом Грассе; симптом Томаса – резкая пронация кисти поднятой вверх руки.

7. Врожденная хорея. Синдром, проявляющийся двусторонним хореическим гиперкинезом аналогично двустороннему атетозу. Возникает сразу после рождения ребенка, обусловлена повреждением подкорковых узлов во внутриутробном периоде или при родах. Характеризуется гиперкинезами хореического типа, повышением мышечного тонуса по экстрапирамидному типу.

У детей описана также полиморфная хорея (Бриссо), связанная с врожденной неполноценностью стриарной системы (М.И. Аствацатуров). Гиперкинез возникает неожиданно и так же неожиданно исчезает. Отсутствуют какие-либо закономерности и стереотипные проявления. Выявляется в детском возрасте, чаще на фоне общего инфантилизма.

8. Хорея при системной красной волчанке. Клинические проявления схожи с таковыми при малой хорее, однако развиваются в более позднем возрасте и сочетаются с клиническими и лабораторными признаками основного заболевания.

9. Полицитемическая хорея (Н.К. Боголепов) проявляется в сочетании с гангреной пальцев.

10. Ятрогенная хорея (лекарственная). Обусловлена побочным действием ряда фармакологических препаратов: нейролептиков (ранняя и поздняя или тардивная дискинезия), препаратов Л-дофы и агонистов дофаминовых рецепторов, психостимуляторов (амфетамин и его производные, кокаин, кофеин), антиконвульсантов (дифенин, финлепсин, реже другие), трициклических антидепрессантов (амитриптилин и др.), триоксазина, оральных контрацептивов, противотуберкулезных препаратов (изониазид) и других лекарственных средств. Клиницисту необходимо помнить, что хорея также может развиться после внезапной отмены нейролептиков и бензодиазепинов (особенно клоназепама).

11. Истерическая хорея проявляется двигательным возбуждением с подергиваниями конечностей и туловища, напоминающими хорею органического генеза. Часто предшествует истерическому припадку или сопровождает его.