Руководство для врачей заболевания и травмы периферической нервной системы

1.Руководство по нев рологии по А дамсу и Викто ру - Мо рис Викто р, Аллан X. Роппе р - П рактическое руководство
2.Перинатальная нев рология - Ба рашнев Ю.И. - Практическое руководство
3.Клиническая неврология - Никифоров А.С. - Учебник Том 1 - 2
4.Болезни периферической нервной системы - Попелянский Я.Ю. - Руководство для врачей
5.Болезни нервной системы - Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. - Руководство для врачей в 2-х томах

Болезни не рвной системы - Яхно Н.Н., Штульман Д. Р. - Руководство для в рачей в 2-х томах

Название: Болезни не рвной системы. 4-е издание. Том 1.
Показать полностью…
Авто р: Яхно Н.Н.
Год издания: 2005
Разме р: 14.38 МБ
Фо рмат: djvu
Язык: Русский
В представленном первом томе руководства для врачей по неврологическим болезням представлены сведения по лабораторным и инструментальным методам исследований пациентов с патологией нервной системы, рассмотрены их основные синдромы, травмы и опухоли ЦНС, паразитарные и инфекционные болезни, нарушения кровообращения, заболевания периферической нервной системы, рассеянный склероз, нервно-мышечные расстройства. Книга ориентирована на неврологов и смежных специалистов.

Болезни не рвной системы - Яхно Н.Н., Штульман Д. Р. - Руководство для в рачей в 2-х томах

Н.Н. Яхно, Д. Р. Штульмана - Болезни не рвной системы

Год выпуска: 2001
Показать полностью…
Авто р: под редакцией Н.Н. Яхно, Д. Р. Штульмана
Жан р: Медицина Нев рология
Издательство: Медицина
ISBN: 5-225-04030-6
Фо рмат: PDF
Количество ст раниц: 478
Описание: Сов ременная отечественная неврология в 2-х томах.
Фундаментальное руководство.
Во 2-м томе руководства изложены современные представления о дегенеративных, метаболических, врожденных и токсических поражениях нервной системы.
Описаны нарушения сна, головные, лицевые боли, эпилепсия, обмороки, боли в шее, спине и конечностях, гериатрические аспекты неврологических расстройств и поражения нервной системы при соматических заболеваниях.
Приведены новые методы диагностики, лечения и профилактики, общие принципы нейрореаниматологии и нейрореабилитации.
Для неврологов и врачей других специальностей.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Общая информация

Травма периферических нервов – различные по механизму повреждения нервных стволов периферических нервов, проявляющиеся болевым синдромом и симптомами снижения/выпадения моторной, сенсорной, вегетативной и трофической функции нерва дистальнее места травмы [1].

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
S44	Травма нервов на уровне плечевого пояса и плеча
S54	Травма нервов на уровне предплечья
S74	Травма нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра
S74.0	Травма седалищного нерва на уровне тазобедренного сустава
S84	Травма нервов на уровне голени
Т92.4	Последствия травмы нерва верхней конечности
Т93.4	Последствия травмы нерва нижней конечности

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ЭНМГ	–	электронейромиография
ВАШ	–	Визульная Аналоговая Шкала оценки боли
УЗИ	–	Ультразвуковая диагностика
МР	–	медицинская реабилитация
МДК	–	мультидисциплинарная команда
БСФ	–	Биосоциальные функции

Пользователи протокола: нейрохирурги, травматологи, невропатологи

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Классификация

Клиническая классификация

По уровню анатомического повреждения:

Классификация Sunderland[2]

· 1 степень (Нейропраксия)

физиологическое пересечение, нет валлеровской дегенерации, базальная мембрана интактна. Транспорт по аксонам нарушен. Период восстановления от нескольких час до мес; в среднем 6-8 нед

· 2 степень (Аксонотмезис)

повреждение аксонов с сохраненными поддерживающими структурами (включая эндоневрий). Наблюдается валлеровская дегенерация. Восстановление происходит по 1 мм/д по мере того, как аксон прорастает по сохранившейся трубке. В некоторых случаях может быть диагностирована только ретроспективно. Если для достижения нужной мышцы требуется >18 мес, то восстановление после таких повреждений плохое.

· 3 степень

Повреждение эндоневрия, но эпиневрий и периневрий сохранены. Восстановление может быть от плохого до полного и зависит от степени внутрипучкового фиброза. При внешнем осмотре нерв может не выглядеть сильно поврежденным.

· 4 степень

Перерыв всех нервных и поддерживающих структур. эпиневрий сохранен. Нерв обычно выглядит отечным и увеличенным

· 5 степень (Невротмезис)

полное пересечение нерва или дезорганизация его рубцовой тканью, спонтанное восстановление невозможно

· 6 степень

Комбинация элементов 1 -ой -4 -ой степеней. Могут сохраняться некоторые чувствительные волокна (что приводит к положительному симптому Тинеля).

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии
Жалобы:
· появление боли при стимуляции объектом, в обычных условиях не причиняющим боль (холод провоцирует боль) – аллодиния;
· отсутствие боль в ответ на стимуляцию – анальгезия;
· длительная, жгучая боль – каузалгия;
· повышенная чувствительность к раздражителям – гиперестезия;
· пониженная чувствительность к раздражителям – гипестезия;
· высокая чувствительность организма к болевым раздражителям – гипералгезия;
· низкая чувствительность к раздражителям – гипоалгезия;
· боль по ходу нерва – невралгия;
· ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек – парестезия
· парезы мышц дистальнее места травмы;
· в позднем периоде – трофические нарушения, характеризующиеся истончением и снижением тургора кожи, ее легкой ранимостью. Отмечается исчерченность и помутнение ногтей травмированной конечности.
Анамнез:
в анамнезе обязательно травматическое поражение (перелом кости, вывих, подвывих сустава, колото-резанные раны конечности и другие).

Физикальное обследование
Оценка силы мышц согласно Шкала мышечной силы Совета Королевского медицинского общества Великобритании [3]

Степень	Сила
0	сокращения отсутствуют
1	намек на сокращения
2	активные движения при устранении силы тяжести
3	активные движения против силы тяжести
4 4- 4 4+	активные движения с сопротивлением незначительное сопротивление умеренное сопротивление значительное сопротивление
5	нормальная сила

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
Электромиография – нарушение проводимости нервного импульса по двигательным и чувствительным волокнам.[5]
По показаниям: УЗИ нервов – исследование применяется для оценки внутренней структуры и толщины нервов, используется в диагностике воспалительных процессов, травматических повреждений и патологических образований внутри нерва и вокруг него.

Показания для консультации специалистов:
· травматолог – при сочетании травмы нерва с травмой рядом расположенного мышечно-сухожильного ложа и костной патологии;
· сосудистый хирург – при сочетании травмы нерва с травмой рядом расположенного сосудистого пучка;
· невропатолог – при появлении симптомов с отсутствующей травмой нерва в анамнезе.

Диагностический алгоритм [7]:

Схема 1.

Дифференциальный диагноз

Наличие в анамнезе травмы периферического нерва различного генеза, характерная клинико-неврологическая симптоматика (болевой синдром в месте повреждения, парезы мышц дистальнее места травмы) и изменения на ЭНМГ, показывающие нарушение проводимости исключает необходимость в проведении дифференциального диагноза.

Травматические повреждения периферических нервов, сплетений, спинномозговых нервов, узлов и корешков могут возникать при механическом воздействии на нервные структуры, что особенно часто происходит при бытовых, производственных и транспортных травмах. При этом могут возникать сотрясение, ушиб, растяжение, сдавление, разможжение, разрыв структур периферической нервной системы.

Классификация

В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1982 год) травмы ПНС разделяются по следующим критериям:

По форме повреждения:

Перерыв
Разможжение
Сдавление
Сдавление с разрывом

По состоянию макроскопической (внешней) картины:
- Полный перерыв периферического нерва
- Частичный перерыв периферического нерва
- Внутристволовая неврома
- Отек на уровне нерва без его перерыва
- Повреждения нерва без визуальных изменений со стороны нервного ствола
По микроскопической картине
- Невропраксия – сохранена непрерывность нервных волокон, но нарушена их функция. Прогноз благоприятный
- Аксонотмезис – имеется перерыв аксонов с последующим валлеровским перерождением волокон дистальнее места их повреждения, при сохранности соединительнотканных структур нерва (оболочек). Проявляется двигательными, чувствительными и вегетативными расстройствами в иннервируемой поврежденным нервом зоне. Возможна регенерация.
- Невротмезис – разрыв нерва. Проявляется периферическим параличом, анестезией, грубыми вегетативно-трофическими нарушениями. Возможно формирование невромы нерва в месте перерыва, что делает невозможной самостоятельное восстановление структуры нерва. Неврома - это клубок двигательных отростков нерва, регенерирующих из отрезка нерва выше места перерыва. Восстановление функции нерва в этом случае длительное и не всегда полноценное.

Клиническая картина:

Выделяют следующие периоды травмы ПНС:

Острый период ( 3 недели), часто достоверно оценить степень нарушения функции нерва и прогноз затруднительно
Ранний период (3 нед -3 мес), за этот период можно полноценно оценить истинный объем поражения и прогноз;
Подострый период (3-6 мес)
Поздний период – медленная регенерация нерва;
Отдаленный период

В остром периоде травмы нерва основными симптомами являются:

Болевой синдром в месте иннервации пораженного нерва.
Отсутствие чувствительности или неприятные ощущения (парестезии) в месте иннервации пораженного нерва.
Слабость (парез) мышц, снабжаемых пораженным нервом.
Вегетативные нарушения в зоне иннервации пораженного нерва (отек, цианоз, мраморность кожи, избыточная потливость иди сухость кожи).

По истечении некоторого времени после травмы, возможно развитие следующих симптомов:

при наличии двигательных нарушений в конечности, обездвиженности ее - контрактуры суставов;
усугубление вегетативных нарушений, атрофия кожи и подкожной клетчатки, появление трофических язв.
Каузалгии – мучительные, жгучие, трудно локализуемые боли, что отчасти объясняется тем, что сначала восстанавливаются тонкие безмякотные нервные волокна, которые отвечают за проведение болевых импульсов.
Фантомные боли, фантомные ощущения – ложное ощущение присутствия ампутированной конечности, что может говорить о формировании невромы и необходимости хирургического лечения.

Необходимое обследование:

Для оценки характера и степени повреждения периферического нерва, пациенту необходимо провести:

Общий осмотр + осмотр невролога;

ЭНМГ (электронейромиографическое исследование) для определения функции нерва;

По показаниям проводят УЗИ нервного ствола, сплетения, МРТ нервного сплетения.

Лечение:

В остром периоде необходима иммобилизация поврежденной конечности.

При наличии открытой раны необходима консультация нейрохирурга, хирургическая обработка раны с ревизией состояния нерва, при необходимости – сшивание нерва.

Медикаментозная терапия: витамины группы В, противоотечная терапия, препараты, улучшающие реологические свойства крови, препараты, улучшающие микроциркуляцию, нейропротекторы. При наличии интесивного болевого синлрома – адекватное обезболивание, часто с применением препаратов из группы антиконвульсантов и антидепрессанотов.

Немалую роль играет физиотерапевтические методы лечения – электро- и фонофорез с эуфииллином и прозерином.

При отсутствии противопоказаний – используется лечебная физкультура, ИРТ, массаж.

Общие сведения

В организме периферические нервы отвечают за связь определенного органа и центральной нервной системы. Именно так осуществляются все движения, которые делает человек. Если происходит сбой в обеспечении такой связи, то у человека проявляется патологическое состояние, которое называется полиневропатией.

Строение периферической нервной системы

Периферическая нервная система человека соединяет органы и конечности человека с центральной нервной системой. Нейроны ПНС расположены в организме вне пределов ЦНС, то есть спинного и головного мозга.

Периферическая нервная система человека фактически не имеет такой защиты, как ЦНС, поэтому она может подвергаться воздействию токсинов, а также повреждаться механически. Следовательно, заболевания периферической нервной системы – явление относительно частое. Их лечение, как и терапия болезней, которыми поражается центральная нервная система, необходимо производить незамедлительно. Принято подразделять периферическую нервную систему на соматическую нервную систему и вегетативную нервную систему.

Периферический отдел нервной системы человека имеет определенное строение. Его составляют ганглии, нервы, а также нервные окончания и специализированные органы чувств. Ганглии – это скопление нейронов, которые составляют узелки различного размера, находящиеся в разных местах тела человека. Классифицируются два вида ганглий — цереброспинальные и вегетативные.

Нервы ПНС снабжены большим количеством кровеносных сосудов. Его составляют нервные волокна, причем, каждый из нервов состоит из разного числа таких волокон. Поражение любого из компонентов ПНС ведет к тому, что ее функции нарушаются. Как следствие, развиваются болезни периферической нервной системы.

Поражения периферической нервной системы

Среди болезней, которые поражают нервную систему, выделяются следующие разновидности: множественные мононевропатии, фокальные мононевропатии, полиневропатии.

При развитии фокальных невропатий поражается отдельный нерв, сплетение, его часть или корешок. Такое поражение происходит из-за травмы, сильного сдавливания или воздействия других факторов. Как следствие, в зоне поражения наблюдаются нарушения двигательного, чувствительного и вегетативного характера.

При множественной мононевропатии одновременно поражается не один, а несколько нервных стволов. Поражение происходит не симметрически. Как правило, такая патология наблюдается у больных васкулитом, нейрофиброматозом, гипотиреозом, саркоидозом и др.

При полиневропатии наблюдается симметричное поражение периферических волокон, имеющее диффузный характер. Среди причин проявления полиневропатии определяется воспалительное поражение нервной системы, серьезные нарушения в питании и метаболизме, эндогенные интоксикации. Полиневропатии развиваются и у пациентов с системными и инфекционными недугами, как последствие вакцинации. Это системное заболевание часто наблюдается у больных сахарным диабетом и хроническим алкоголизмом.

Причины полиневропатии

Острую полиневропатию провоцирует целый ряд разных факторов. Чаще всего острая форма заболевания возникает под воздействием бактериальных инфекций, которые сопровождаются токсикозом. Также в качестве причин острой полиневропатии определяется аутоиммунная реакция, отравление, употребление ряда медикаментов, в частности, антибиотиков, а также тех препаратов, которые используются во время проведения химиотерапии. Недуг может развиваться у людей, страдающих онкологическими заболеваниями, которые сопровождаются повреждением нервов.

Хроническая полиневропатия развивается под воздействием сахарного диабета, систематического употребления алкоголя, понижения функций щитовидной железы, дисфункции печени, недостатком в организме витамина B12 или избытка витамина B6.

Чаще всего в настоящее время хроническая форма болезни развивается как последствие постоянного высокого уровня сахара в крови больного, который не принимает мер для его снижения. В этом случае определяется отдельная форма заболевания — диабетическая полиневропатия. Устанавливая диагноз и назначая больному лечение полиневропатии, врач обязательно учитывает и те факторы, которые повлияли на ее развитие.

Симптомы полиневропатии

Основным клиническим проявлением полиневропатии является наличие двигательных нарушений, а также нарушений чувствительности и вегетативных нарушений. В большинстве случаев при полиневропатии поражаются нервные волокна наибольшей длинны. Именно поэтому изначально симптомы болезни появляются в дистальных отделах конечностей. Ввиду диффузного характера поражений нервных волокон отмечается симметричное проявление симптомов.

В процессе развития полиневропатии у человека происходит нарушение чувствительности, проявлением вегетативных и двигательных признаков. Наиболее частым нарушением двигательной функции у больного полиневропатии является парез, сопровождающийся гипотонией и гипотрофией мышц. Парез чаще всего отмечается в конечностях. При тяжелом течении болезни в процесс вовлекается мускулатура туловища и черепа. Принято различать два вида симптомов при полиневропатии: негативные и позитивные симптомы. Негативными симптомами является гипестезия, слабость и последующая мышц, сенситивная атаксия (нарушается координация движений), ослабленная моторика ЖКТ, фиусированный пульс, сильное или слабое потоотделение, импотенция. Позитивными симптомами являются тремор, нейромиотония, фасцикуляции, парестезии, проявление боли и синдрома беспокойных ног, повышенное давление, тахикардия, кишечная колика.

Также признаком полиневропатии является невралгия, проявляющаяся болью в месте иннервации нерва. Как правило, это обычно пронизывающая или простреливающая боль. Проявляется также каузалгия. Это жгучая и стойкая боль, которая развивается в месте иннервации нерва в связи с его повреждением. При этом часто развиваются разнообразные вегетативные расстройства, нарушается питание тканей.

Еще одно проявление полиневропатии, связанное с вегетативной нервной системой, это эректильная дисфункция у мужчин, которая характеризуется нарушениями эрекции и невозможностью осуществлять нормальный половой акт.

Классификация

Оценивая течение заболевания, специалисты выделяют острые, подострые и хронические полиневропатии. При острой форме болезни ее симптомы становятся наиболее выраженными спустя несколько дней или недель после начала болезни. Подострые полиневропатии характеризуются нарастанием симптомов на протяжении нескольких недель. Но при этом они имеют место не больше двух месяцев. Хронические полиневропатии могут развиваться на протяжении нескольких лет.

Выделяются также токсические полиневропатии (другое название болезни — синдром Гийена-Барре), при которых отмечается монофазное течение. Следовательно, симптомы усугубляются однократно, после чего болезнь постепенно регрессирует. Изначально у больного могут появиться признаки инфекционного желудочно-кишечного или респираторного заболевания.

Выделяется также порфирийная полиневропатия, воспалительная демиелинизирующия полиневропатия, протекающие с периодическими рецидивами и ремиссиями. Когда происходит очередное обострение заболевания, неврологический дефект каждый раз становится боле глубоким.

При аксональных полиневропатиях болезнь развивается постепенно, и в первую очередь, в нее вовлекаются дистальные отделы ног. При данном типе полиневропатии в мышцах пациента очень быстро появляются трофические изменения, беспокоит боль, нарушение вегетативных функций. У больного отмечается сенсорная и моторная недостаточность.

При демиелинизирующих полиневропатиях у пациента рано проявляются сухожильные рефлексы. Нарушается чувствительность мышц и суставов. В процесс вовлекаются и проксимальные, и дистальные отделы конечностей, при этом более выражены парезы, а вот атрофия мышц проявляется меньше.

Диагностика

При правильном подходе к установлению диагноза определить наличие полиневропатии у человека несложно. Как правило, специалисты испытывают затруднения при установлении этиологии болезни. Чтобы получить точную картину, больному назначается проведение клинического анализа крои и мочи, определение содержания в крови глюкозы, мочевины, печеночных ферментов. Также проводится рентгенография грудной клетки, электрофорез белков плазмы. В некоторых случаях больным назначается проведение УЗИ брюшной полости. При наличии показаний возможно проведение инструментальных исследований мочеполовой системы, ЖКТ, забор люмбальной пункции, тесты на наличие ревматических болезней.

Лечение

Назначая схему терапии полиневропатии, врач обязательно комплексно подходит к данной проблеме. Учитывая тот факт, что при этой болезни очень часто имеют место аутоиммунные процессы, то больному следует сразу же назначить прием глюкокортикоидных средств (преднизолон), а также препаратов, которые способны подавлять иммунные процессы в организме. Кроме того, при лечении полиневропатии применяются большие дозы витаминов, преимущественно группы В и витамин С, соли калия. В процессе терапии назначается белковая диета, которой пациент должен некоторый период строго придерживаться. Также практикуется применение антигистаминных препаратов и средств, действие которых предполагает улучшение нервно-мышечной проводимости. Также назначается дезинтоксикационная терапия. Для этого больному вводится много жидкости, чтобы обеспечить выведение токсинов из крови. Кровь также очищается с помощью гемосорбции и плазмафереза.

Важно учесть и тот факт, что лечение полиневропатии назначается с учетом причин, которые спровоцировали такое расстройство. Так, если фактором, повлиявшим на развитие недуга, является слишком высокое содержание в организме витамина B6, то после нормализации его уровня такие симптомы исчезают. Диабетическая полиневропатия замедляется, а ее симптомы становятся менее заметными, если постоянно контролировать содержание сахара в крови. При излечении дисфункции печени, почек, онкозаболеваний постепенно исчезают и симптомы полиневропатии. Если больным некоторыми онкологическими недугами опухоль удаляется хирургически, то в некоторых случаях устраняется давление на нерв и, как следствие, симптомы полиневропатии прекращаются. При гипотиреозе практикуется терапия гормональными средствами. При алкогольной полиневропатии в организме наблюдается недостаток витамина В и фолиевой кислоты. Если устранить токсическое воздействие алкоголя, а также восполнить дефицит витаминов, то состояние больного нормализуется.

Но иногда определить, какая именно причина спровоцировала проявление болезни, невозможно. В таком случае терапия неврологического расстройства предусматривает облегчение болевого синдрома и уменьшение слабости мышц.

Практикуется прием обезболивающих препаратов, также эффективны некоторые методы физиотерапии. Если тактика лечения заболевания была выстроена правильно, и терапия применялась своевременно, то в большинстве случаев недуг успешно излечивается.

Методы реабилитации после перенесенного заболевания включают физиотерапию, лечебную гимнастику, сеансы массажа. Важно проводить реабилитацию поэтапно и полноценно.

Народные методы лечения полиневропатии предполагают прием растительных сборов с высоким содержанием витаминов и укрепляющим воздействием, применение адекватных физических нагрузок, тепловых процедур.

Чтобы не допустить развития этого недуга, важно лечить основные болезни сразу же после их выявления, а также предупредить токсическое влияние в случае работы с вредными веществами.

Читайте также: