Что такое кардиофобическим неврозов

(сердечная фобия, невроз страха, кардиальный невроз, синдром паники)

Под указанными названиями описывают начинающееся с характерного острого (симпатико-тонического) сердечного приступа невротическое заболевание со страхом остановки сердца и разнообразными ипохондрическими и фобическими жалобами. Часто происходит хроническое невротическое развитие.

Для болезни характерно появление страха, сосредоточенного на сердце, присоединяющегося к приступу общего страха. Пациенты опасаются остановки сердца, возникновения нового приступа, контролируют свой пульс, щадят себя. Многие из них ходят от врача к врачу, теряют интерес к работе, надолго становятся нетрудоспособными. Очень часто ипохондрические переживания распространяются на желудочно-кишечный тракт. В других случаях проявляются иные фобические симптомы, такие, как клаустрофобия или агорафобия. К общей картине болезни относится стремление больных быть вместе с кем-либо; они не могут оставаться одни, стараются держаться ближе к родителям, супругу или, и охотнее всего, к врачу. Близость врача даёт им поддержку и чувство покоя.

Молодая женщина постоянно одета в пальто и шляпу, всегда готовая при новом приступе бежать к врачу, когда её муж на работе. Пациент не выносит, если дверь между больничным отделением и кабинетом врача закрыта. Пациентка, как и большинство подобных больных, в больнице хорошо себя чувствует потому, что врач всегда поблизости; она связывает свои страхи с наличием ночной и дневной смен персонала, так как её пугает мысль о том, что, когда дежурный врач уйдет из отделения, сменяющий его врач может ещё не прийти.

Психофизиология.Как правило, наблюдается симпатико-тоническое, гипердинамическое состояние кровообращения со слегка повышенным АД и учащением пульса при так называемой динамически лабильной регуляции АД. Нестабильность АД отмечается при физических и психических нагрузках, что выявляется при многократных его измерениях.

Пациентка 35 лет, прежде здоровая, за 6 мес до поступления в клинику перенесла первый симпатико-тонический приступ, после чего у неё началось кардиофобическое развитие. В последние недели страдает так называемой мостофобией: боится переходить мост через Неккар и избегает больших площадей.

Направлена на обследование кровообращения, которое вначале ничего не обнаружило. Однако когда при проведении ортостатической пробы она на несколько минут была оставлена в лаборатории без внимания, У неё развился типичный симпатико-тонический приступ (рис. 10).

Рис. 10.Частота пульса и АД при симпатико-тоническом приступе после ортостатической нагрузки. АД повышается непрерывно от нормальных показателей до 175/120 мм рт.ст. Заштрихованное пространство между верхними кривыми – частота дыхания (поли- и тахипноэ); нижние кривые – частота пульса (увеличение с 75 до 110 в минуту). Субъективно больная испытывает сильный страх.

Частота, эпидемиология, соотношениеполов. В психоневрологической практике диагноз кардиофобического невроза составляет 6,5% всех психиатрических диагнозов. В амбулатории психосоматической университетской клиники Гейдельберга диагноз кардиофобического невроза является наиболее частым психосоматическим диагнозом. Его устанавливали в среднем у 6,8% всех обследованных пациентов (у 4,7% как основное заболевание, у 2,1% как вторичное). Таким образом, речь идёт об очень частом заболевании, которое развивается чаще всего в возрасте от 18 до 40 лет (типичный возраст манифестации невротических и психосоматических заболеваний). Эти пациенты обычно значительно моложе пациентов с органическими заболеваниями. Как и другие авторы [С. Kulen-kampff и A. Bauer, 1960; Н. Richter, 1964], мы отметили некоторое преобладание среди больных с кардиофобией лиц мужского пола. Существенных различий по уровню образования, социальному положению и профессии не обнаружено.

Ситуация возникновения заболевания.Имеется ряд характерных внешних и внутренних ситуационных моментов, которые часто повторяются:

1. В анамнезе обнаруживаются кризы, связанный с разрывом и утратой, которые приобретают патогенный характер в связи с тем, что при этом возникают собственные неосознанные побуждения и фантазии об обретении самостоятельности и о возможных утратах. Обычно они отвергаются, но внешние ситуации переживаются очень болезненно.

Мужчина, длительное время находящийся в трудной семейной ситуации, затягивающий своё решение о разводе, получает письмо от жены, в котором она сообщает, что они Должны развестись.

Студент 22 лет, единственный и несамостоятельный сын, получает известие о том, что его мать должны госпитализировать по поводу опасного для жизни заболевания.

Мужчина, находящийся в сложных отношениях со своими родителями, получает сообщение о смерти отца.

2. Случаи смерти в непосредственном окружении пациента часто провоцируют приступ или рецидив, особенно если это смерть от сердечнососудистого заболевания. Даже простое сообщение о подобном случае б газете может привести к очередному приступу.

3. Характерно, что ситуации разлуки, разрыва и одиночества бывают очень неоднозначны. Человек желает разрыва и опасается его. Такая амбивалентность провоцируется внешне и внутренне уже невыносимыми отношениями зависимости.

Первый психоаналитический случай, описанный 3. Фрейдом в 1895 г., касается мужчины, который перенёс сердечный приступ после сообщения о смерти отца и с тех пор страдал неврозом страха.

Психодинамика. Конфликт, который с большим постоянством обнаруживается при кардиофобическом неврозе, это конфликт разрыва у высокоамбивалентной личности, которая обнаруживает, с одной стороны, способность к самозащите, а с другой – ограниченность своих возможностей и угнетающую зависимость. Конфликт в виде разрыва чётко связан с вызывающей его ситуацией – смертью близких, отъездом, болезнью – со всем, что угрожает одиночеством в представлении больного. Существует также связь с депрессивным типом реагирования личности с сильной амбивалентной установкой, причём в фантазиях постоянно фигурирует агрессивное желание смерти и одновременно ожидание чудесного спасения.

Имеющаяся склонность к симбиотическим отношениям, депрессив-но-симбиотические фантазии на тему слияния у больных с кардионевро-зом вызывают внешние и внутренние трудности при разрыве тесных связей с матерью и отцом. Так же тяжело может восприниматься смерть окружающих или даже только сообщение о смерти, которое пациенты переживают так, как если бы это была их собственная судьба.

Среди 281 больных с кардиофобией и кардионеврозом, которые с 1979 по 1983 г. наблюдались в психосоматической клинике Гейдельбергского университета, депрессивная невротическая структура была наиболее частой и отмечалась в 80% случаев (в общем контингенте эта структура составляла 54%).

Причины.Что касается психодинамических условий, то фиксация и сим-биотические отношения с матерью, прежде всего у молодых мужчин, часто в связи с семейным положением, уже давно подчёркивались. Среди больных с кардиофобией много единственных в семье детей, часто растущих без отца. Здесь также много младших сыновей, которые очень привязаны к матери. Ситуация единственного ребёнка, сына, который имел мало возможностей завязать отношения вне семьи и был вынужден длительное время ограничиваться контактами с одним человеком, играет причинную роль в дальнейшей несамостоятельности и сложностях при разлуке. Фрейд в этой связи впервые констатировал, что это не столько отвержение само по себе, сколько общая изнеженность, которая делает позже человека не способным отказаться от любви или хотя бы временно довольствоваться меньшим. Чрезмерная ранняя привязанность предрасполагает к неврозу. Общие нейро-психологические данные указывают и на то, что каждое привыкание – это одновременно и отказ, так как оно слабо подготавливает человека к естественным трудностям жизни. Особенно неблагоприятно действует привязанность или чередование привыкания и резкого прерывания его.

Личность.Что касается личности, то, как и при других психосоматических заболеваниях, имеется два противоположных типа личности (поведения): тип А, который демонстрирует непосредственно симбиотичес-Кую зависимость, и тип Б, который не терпит этих унизительных ситуаций и ведёт себя подчеркнуто независимо, проявляя демонстративные псевдонезависимые реакции в своих осознанных и неосознанных поступках [Н. Richter и D. Beckmann, 1973].

У подавляющего большинства больных можно наблюдать обычную зависимость, нарастающее сокращение жизненных связей, шажение себя, характерную для фобий вообще позицию ухода от трудностей. Некоторые прекращают работать, не в состоянии жить самостоятельно, без поддержки врача и близких. Они избегают сексуальных контактов, занятий спортом и в конце концов любых физических усилий, которые связаны с учащением сердцебиения. Многие полностью фиксированы на наблюдениях за своей сердечной деятельностью, читают всю относящуюся к этому литературу, ходят от врача к врачу, распространяют свои самонаблюдения на другие части тела. Считается, что ипохондрик всегда найдет причину изучать, себя и даже здоровый человек имеет достаточно материала для ипохондрической переработки ощущений в своём организме. Но именно при кардионевротическом страхе играет большую роль психофизиологический порочный круг: вследствие страха происходит выброс адреналина с учащением сердцебиения и повышением АД. Тем самым уменьшается полезный эффект работы сердца, наступает гипоксия, которая в свою очередь вызывает страх и сердечные сенсации. Тревожное беспокойство приводит к тахикардии и повышенной возбудимости, усиливающей тревожное беспокойство с проекцией на сердце. Страх может возникнуть из-за сердца, когда увеличение частоты сердечных сокращений и сердечных сенсаций снова вызывает страх.

Тип простой зависимости, как и тип чрезмерной защиты и отрицания, можно обнаружить с помощью психологических тестов. Н. Richter и D. Beckmann (1973) описали его как типы А и В в профилях MMPI. Различие между типами обнаруживается в шкале D этого теста как выражение депрессивных симптомов, очень характерных для типа А, тогда как у типа В они остаются скрытыми за счёт гиперкомпенсации.

Дифференциальный диагноз.В остром состоянии важнее всего отличать симпатико-вазальный приступ от инфаркта миокарда. Определяющим является синдром жалоб, так как симпатико-тонический приступ, особенно у более молодых людей, больше определяется страхом, а не болями, сопровождающимися чувством гибели при инфаркте миокарда. Очень учащённый пульс, повышенное АД свидетельствуют в пользу сим-патико-вазального приступа. Чувство страха встречается только у 10% больных с инфарктом миокарда. При острых приступах и в дальнейшем тревожное возбуждение и беспокойство могут достигать такой силы, что приходится подозревать наличие острого психоза типа ажитиро-ванной депрессии. Многие больные так возбуждены, что их переводят в психиатрические клиники. Там, где в их распоряжении всегда имеется медицинский персонал, и прежде всего врачи, они себя чувствуют значительно лучше. Примечательно, что при тяжёлых физических заболеваниях, например при инфаркте миокарда, собственно крадиофобические развития редки.

В последние годы дискутируется вопрос, играет ли роль в возникновении кардиофобических неврозов пролапс митральных клапанов – самая частая аномалия клапанов сердца. Эта аномалия, которая обнаруживается на эхокардиограмме у 5% населения, чаще встречается у мужчин и в большинстве случаев в течение длительного времени протекает без субъективных жалоб. Очевидно, что острое появление кардиофобических страхов и дальнейшее их развитие и фиксация не могут объясняться этой патологией, которая чаще определяется как случайная находка.

Необходимо также исключать криз при феохромоцитоме, который очень сходен с симпатико-вазальным приступом, но при феохромоци-томных кризах не происходит повышения уровня катехоламинов в моче.

Прогноз.Событие, которого больше всего боится больной с кардиофо-бическим неврозом, – это инфаркт миокарда, который у таких больных развивается не чаще, чем среди населения в целом. Этому соответствуют и катамнезы при функциональных сердечно-сосудистых нарушениях, поскольку симптоматика развивается, как правило, на основе специфической формы динамически лабильной регуляции АД. Многие катамнезы, достигающие 20 лет [P. Christian, 1990], показывают явно меньшее число органических заболеваний сердца, чем можно было бы ожидать.

Прогноз у нелеченых больных как в отношении симптоматики, так и в плане жизненного развития неблагоприятен. Отмечается склонность к хронизации, расширению симптоматики, большинство больных оказываются в менее благоприятной социальной ситуации. Имеются пациенты с кардиофобическим неврозом, которые болеют уже более 20 лет и полностью погружены в свои ипохондрические переживания. Но встречаются и более благоприятные формы течения, при которых приступы страха возобновляются только в наиболее неблагоприятных ситуациях.

Факты о кардиофобическом неврозе

Начнем с фактов. В больницах, где врача не приходится долго ждать, кардиофобические приступы случаются реже. А если больному во время приступа сообщить, что медики вот-вот придут, симптомы ослабевают. Симптомы же эти таковы: сначала ощущение легкого сжатия в сердце, головокружение, небольшой страх и тошнота. Часто организм без предупреждений сразу переходит к приступу. Сильное сердцебиение, резкий рост давления, крупная дрожь, ощущение, что вот-вот упадешь в обморок (обычно этого не происходит), а сердце как будто кто-то крепко сжал в кулаке. Это длится от 30 минут до 2 часов и сопровождается таким сильным страхом, что невозможно ничего делать.

Описание кардиофобического приступа пугает само по себе, — понятно, почему после первого случая способна развиться фобия. Больные боятся и внезапной смерти, и очередного приступа, и самого страха. Постоянно проверяют пульс, обращаются к врачам, относятся к себе очень бережно и в какой-то момент вообще отказываются покидать дом и вникать в проблемы близких. Хочется избегать малейших волнений, потому что они способны спровоцировать новый приступ. Близкие могут считать это капризом, но речь идет о настоящем страхе. Страдающие кардиофобическим неврозом боятся засыпать, находиться в замкнутых пространствах или в толпе.

Такие дети много времени проводят со взрослыми, и если те слишком сильно опекают их, держат при себе, не учат налаживать контакты со сверстниками, то это приводит к абсолютной невыносимости расставаний. Разлука с родителями вызывает настоящий ужас, равно как и все другие ситуации, угрожающие одиночеством, например развод или увольнение. Зигмунд Фрейд считал таких людей неспособными даже временно отказаться от любви или согласиться на то, что любви в их жизни станет меньше. Оттого они и стараются привязать близких болезнью своего нежного сердца, немедленно отзывающегося на любую тревогу.

Вместе и врозь

Перед одиночеством так или иначе уязвимы мы все, но для этих людей оно равноценно гибели: смерть близких они практически всегда расценивают как свою. Кардиофобический приступ может случиться и в момент большой перегрузки, серьезной ссоры, разочарования в отношениях. Сердце сжимается — поскольку оно стремится биться в унисон с другим сердцем, как это часто бывает у матери и еще не рожденного ребенка. И не верит тому, что способно биться самостоятельно.

Рекомендации близким

Избегайте двух крайних манер поведения: потакание и игнорирование.

Безусловно, надо находиться рядом во время приступа, обеспечить помощь. Пусть даже сердце и в порядке, страх здесь настоящий и очень сильный. Но если родственники соглашаются со стремлением больного проводить все дни в постели, отказываться от работы и домашних проблем, они только способствуют усилению болезни.

Игнорирование принесет тот же результат: страдающие кардиофобическим неврозом, как правило, отказываются соглашаться с тем, что у них все в порядке. Если оставлять их в одиночестве и не признавать их состояния, количество приступов может увеличиться.

Больному можно посоветовать (а лучше выполнять вместе с ним) дыхательную гимнастику, ему будут полезны прогулки, успокаивающие отвары трав, низкокалорийная еда и витамины, а от кофе и курения следует отказаться навсегда.

Предложите близкому человеку пройти курс психотерапии. Она может избавить его от болезни, пока кардионевроз не превратился в настоящую стенокардию.

Кардиофобический невроз (сердечная фобия, невроз страха, кардиальный невроз, синдром паники) - начинающееся с характерного острого (симпатико-тонического) сердечного приступа невротическое заболевание со страхом остановки сердца и разнообразными ипохондрическими и фобическими жалобами. Часто происходит хроническое невротическое развитие.

Как правило, наблюдается гипердинамическое состояние кровообращения со слегка повышенным артериальным давлением и учащением пульса. Нестабильность артериального давления отмечается при физических и психических нагрузках, что выявляется при многократных его измерениях .

Имеется ряд характерных внешних и внутренних ситуационных моментов, которые часто повторяются:

1. В истории развития болезни обнаруживаются кризы, связанный с разрывом и утратой, которые приобретают патогенный характер в связи с тем, что при этом возникают собственные неосознанные побуждения и фантазии об обретении самостоятельности и о возможных утратах. Обычно они отвергаются, но внешние ситуации переживаются очень болезненно.
2. Случаи смерти в непосредственном окружении пациента часто провоцируют приступ или рецидив, особенно если это смерть от сердечно-сосудистого заболевания. Даже простое сообщение о подобном случае в газете может привести к очередному приступу.
3. Характерно, что ситуации разлуки, разрыва и одиночества бывают очень неоднозначны. Человек желает разрыва и опасается его. Такая амбивалентность провоцируется внешне и внутренне уже невыносимыми отношениями зависимости.

Конфликт, который с большим постоянством обнаруживается при кардиофобическом неврозе, это конфликт разрыва у высокоамбивалентной личности, которая обнаруживает, с одной стороны, способность к самозащите, а с другой - ограниченность своих возможностей и угнетающую зависимость. Конфликт в виде разрыва чётко связан с вызывающей его ситуацией - смертью близких, отъездом, болезнью - со всем, что угрожает одиночеством в представлении больного. Существует также связь с депрессивным типом реагирования личности с сильной амбивалентной установкой, причём в фантазиях постоянно фигурирует агрессивное желание смерти и одновременно ожидание чудесного спасения.

Имеющаяся склонность к симбиотическим отношениям, депрессивно-симбиотические фантазии на тему слияния у больных с кардионеврозом вызывают внешние и внутренние трудности при разрыве тесных связей с матерью и отцом. Так же тяжело может восприниматься смерть окружающих или даже только сообщение о смерти, которое пациенты переживают так, как если бы это была их собственная судьба.

Среди больных с кардиофобией много единственных в семье детей, часто растущих без отца. Здесь также много младших сыновей, которые очень привязаны к матери. Ситуация единственного ребёнка, сына, который имел мало возможностей завязать отношения вне семьи и был вынужден длительное время ограничиваться контактами с одним человеком, играет причинную роль в дальнейшей несамостоятельности и сложностях при разлуке. Фрейд в этой связи впервые констатировал, что это не столько отвержение само по себе, сколько общая изнеженность, которая делает позже человека не способным отказаться от любви или хотя бы временно довольствоваться меньшим. Чрезмерная ранняя привязанность предрасполагает к неврозу. Общие нейропсихологические данные указывают и на то, что каждое привыкание - это одновременно и отказ, так как оно слабо подготавливает человека к естественным трудностям жизни. Особенно неблагоприятно действует привязанность или чередование привыкания и резкого прерывания его.

Что касается личности, то, как и при других психосоматических заболеваниях, имеется два противоположных типа личности (поведения): тип А, который демонстрирует непосредственно симбиотическую зависимость, и тип Б, который не терпит этих унизительных ситуаций и ведёт себя подчеркнуто независимо, проявляя демонстративные псевдонезависимые реакции в своих осознанных и неосознанных поступках.

У подавляющего большинства больных можно наблюдать нарастающее сокращение жизненных связей, характерную для фобий позицию ухода от трудностей. Некоторые прекращают работать, не в состоянии жить самостоятельно, без поддержки врача и близких. Они избегают сексуальных контактов, занятий спортом, и, в конце концов, любых физических усилий, которые связаны с учащением сердцебиения. Многие полностью фиксированы на наблюдениях за своей сердечной деятельностью, читают всю относящуюся к этому литературу, ходят от врача к врачу, распространяют свои самонаблюдения на другие части тела. Считается, что ипохондрик всегда найдет причину изучать, себя и даже здоровый человек имеет достаточно материала для ипохондрической переработки ощущений в своём организме. Но именно при кардионевротическом страхе играет большую роль психофизиологический порочный круг: вследствие страха происходит выброс адреналина с учащением сердцебиения и повышением артериального давления. Тем самым уменьшается полезный эффект работы сердца, наступает гипоксия, которая в свою очередь вызывает страх и сердечные сенсации. Тревожное беспокойство приводит к тахикардии и повышенной возбудимости, усиливающей тревожное беспокойство с проекцией на сердце. Страх может возникнуть из-за сердца, когда увеличение частоты сердечных сокращений и сердечных сенсаций снова вызывает страх.

Тип простой зависимости, как и тип чрезмерной защиты и отрицания, можно обнаружить с помощью психологических тестов. Данные типы А и В описаны в профилях MMPI. Различие между типами обнаруживается в шкале D этого теста как выражение депрессивных симптомов, очень характерных для типа А, тогда как у типа В они остаются скрытыми за счёт гиперкомпенсации.

В остром состоянии важнее всего отличать сосудистый приступ от инфаркта миокарда. Определяющим является синдром жалоб, так как симпатикотонический приступ, особенно у более молодых людей, больше определяется страхом, а не болями, сопровождающимися чувством гибели при инфаркте миокарда. Очень учащённый пульс, повышенное артериальное давление свидетельствуют в пользу сосудистого приступа. Чувство страха встречается только у 10% больных с инфарктом миокарда. При острых приступах и в дальнейшем тревожное возбуждение и беспокойство могут достигать такой силы, что приходится подозревать наличие острого психоза. Многие больные так возбуждены, что их переводят в психиатрические клиники. Там, где в их распоряжении всегда имеется медицинский персонал, и прежде всего врачи, они себя чувствуют значительно лучше. Примечательно, что при тяжёлых физических заболеваниях, например при инфаркте миокарда, собственно крадиофобические развития редки.

Не последнюю роль в возникновении кардиофобических неврозов играет пролапс митральных клапанов - самая частая аномалия клапанов сердца. Эта аномалия, которая обнаруживается на эхокардиограмме у 5% населения, чаще встречается у мужчин и в большинстве случаев в течение длительного времени протекает без субъективных жалоб. Очевидно, что острое появление кардиофобических страхов и дальнейшее их развитие и фиксация не могут объясняться этой патологией, которая чаще определяется как случайная находка. Больные с кардиофобическим неврозом больше всего бояться инфаркта миокарда, который у таких больных развивается не чаще, чем среди населения в целом.

Особой формой фобии наряду с синдромом паники является кардиофобия, которую следует описать особо вследствие ее характерной клиники и значительной частоты. В основном она встречается у молодых людей, чаще у мужчин, а также у детей.

Кардиофобия — это не единственная форма функционального расстройства сердца. К ней необходимо предпослать следующее: функция сердца автономна и при ее нормальной деятельности не замечается. Лишь сильная нагрузка, а также эмоциональное напряжение приводят к усилению сердечной деятельности и ощутимым реакциям сердца. При конфликтных ситуациях и неврозах сенсации со стороны сердца и жалобы часты и многообразны, их можно подразделить следующим образом:

функциональные сердечные жалобы (гиперкинетический кардиальный синдром, органный невроз сердца): они проявляются без органических изменений в сердце, больной жалуется на давление или колющие боли в области сердца, предъявляет неопределенные жалобы; у него наблюдаются общее снижение активности и другие функциональные явления, как при психовегетативном синдроме. На ЭКГ отмечаются синусовая тахикардия, иногда легкие проявления гипертонии. В таких случаях жалобы легко снимаются бета-блокаторами. Однако врач должен удостовериться в психореактивном происхождении жалоб;
пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии могут возникать в сходных условиях, но их следует расценивать не как чисто соматопсихические нарушения, которые, впрочем, могут усилить эти тахикардии;
кардиофобия: в основном она определяется такими терминами, как невроз сердца в узком смысле слова, сердечный невроз типа А, сердечная ипохондрия, сердечный тревожный невроз, тревожная истерия, синдром напряжения. Эта болезнь, нуждающаяся в психиатрически-психотерапевтическом лечении, здесь будет описана подробно. Она отграничивается от сердечного невроза типа В, который связан не столько со страхом, сколько с гиперкомпенсагорной (противофобической) переработкой.

Приступообразные тревожные состояния, при которых больные опасаются прекращения работы сердца и наступления смерти, могут возникать и без наличия соматического заболевания. В начале очередного приступа появляются тошнота, головокружение, внутреннее беспокойство, легкое сжатие сердца. Однако во многих случаях без всяких предвестников возникает тяжелый приступ: сильное сердцебиение, ощущаемое по всему телу, некоторое повышение кровяного давления, тяжелое чувство сжатия и стеснения в области сердца, нехватка воздуха, потливость, головокружение и чувство обморочного состояния (но не потери сознания), дрожь во всем теле и элементарный страх. Пациент считает, что его сердце через секунду остановится и он упадет замертво. Это страх самоуничтожения и смерти. При сильном возбуждении больные бегают и умоляют о помощи. Если приступ страха возникает во время поездки в автомашине, пациент вынужден остановиться и передохнуть.

Страх может быть вызван отнюдь не кардиальными функциональными расстройствами, и сами сенсации со стороны сердца не следует рассматривать как чистые последствия страха. Важнее установить психосоматическую связь: сердечные сенсации и аффект являются выражением единого соматопсихического процесса — страха. Приступ длится от четверти часа до двух часов. Когда приходит, помощь или она только ожидается, возбуждение и страх ослабевают. Появление врача при этом важнее, чем седативная медикаментозная помощь. В больницах, где врач всегда доступен, кардиофобические приступы встречаются реже, чем вне больницы.

Патофизиологически при приступах фобий находят симпатико-вазальные сдвиги; но не всякий симпатико-вазальный приступ имеет кардиофобическую симптоматику.

После первого приступа происходит фобическое развитие. Больные теряют душевное равновесие, живут в постоянном страхе, ожидая очередного приступа или смерти, испытывая страх возникновения страха (страх ожидания, фобия). При этом им не помогают ни сообщение терапевта о нормальных показателях работы сердца, ни уговоры, что предыдущие приступы не имели последствий. Частота приступов и промежутки между ними нерегулярны. В интервалах больной опасливо следит за своими сердечными функциями, контролирует пульс и регистрирует малейшие его отклонения. Случайные экстрасистолы он воспринимает как непререкаемые признаки болезни с безнадежным исходом. С опаской больные наблюдают и за другими вегетативными проявлениями, а также за легкими колебаниями своего самочувствия. Больные берегут себя, с трудом отваживаются ходить, стремятся устранить все нагрузки, волнения и в первую очередь трудные ситуации, чтобы предотвратить приступ (уклоняющееся поведение). Вместо страха смерти во многих случаях все больше выступает страх перед страхом и перед вызывающими страх ситуациями.

Из-за страха перед приступами больной неохотно остается один. Многие испытывают страх, что приступ у них разовьется во сне внезапно, и они не смогут достаточно быстро среагировать. Следствием этого бывают стойкие расстройства засыпания. Другие не могут больше оставаться среди людей — кардиофобия начинает сочетаться с агорафобией или клаустрофобией. Страх и его избегание приводят к фобическому поведению, что наносит существенный вред как служебной деятельности, так и частной жизни больного.

Кардиофобия имеет склонность к хроническому течению. Катамнестические исследования показали, что через 20 лет симптоматика сохраняется более чем у половины больных, хотя и с не столь драматическими обострениями. Ранняя инвалидность — не редкость, хотя кардиофобия не приводит к органическим изменениям в сердце.

Поводом к первому кардиофобическому приступу чаще бывают острый конфликт и перенапряжение, разлука и разочарование, ситуация одиночества и покинутость, а также переживание в случае сердечной смерти кого-то из близких. Знание о том, что всегда может случиться сердечная смерть, даже у молодых и здоровых становится тревожащим фактором. Интенсивное употребление кофе и никотина может вызвать к жизни этот процесс.

Однако этих факторов для объяснения недостаточно. Актуальный повод может быть последним ударом после длительного невротического развития. Начало же часто исходит из детства. Преимущественно поражаются избалованные и несамостоятельные дети с выраженной зависимостью от матери, во многом с амбивалентными установками: ожидание любви, с одной стороны, и желание самостоятельности с агрессивными порывами — с другой, с противоречивыми фантазиями привязанности и расставания. Такие установки особенно опасны при обрыве связей, разлуках и разочарованиях. Кардиофобик часто живет в страхе перед разлукой, прежде чем поймет, что он ее хочет и ее же боится. Регулярно возникают совместные проблемы с родителями и конфликты с партнерами.

В области психологии научения действуют те же закономерности, что и в случаях тревожных неврозов.

Классификация. F45.3 по МКБ 10.

Страх, дрожь и возбуждение могут напоминать острый психоз и привести к ошибочному диагнозу ажитированной депрессии или психоза страха. Впрочем, кардиофобические жалобы встречаются и у меланхолических больных. Синкопальный припадок протекает менее драматично, он приводит к утрате сознания, страх и другие фобические явления при нем отсутствуют.

Самой важной является дифференциальная диагностика с инфарктом, коронарной недостаточностью и пароксизмальной тахикардией. Кардиофобики чаще моложе, чем инфарктные больные; кровяное давление у них не падает, а слегка повышено, припадок соматически менее угрожающий: сопровождается страхом, который протекает более сильно и более шумно. Жалобы описываются как менее насыщенные болью. Как и при всех функциональных нарушениях сердца, боли в основном локализованы в левой стороне груди, но могут распространяться и на левую руку, т. е. локализация не отличается от таковой при инфаркте или коронарной недостаточности, которые бывают более длительными, чем кардиофобические приступы. Пароксизмальная тахикардия протекает также менее драматично для больного, ускорение пульса выражено больше, чем при кардиофобическом приступе, а кровяное давление чаще падает.

Разграничение на основе только клинических данных не позволяет врачу обрести абсолютную уверенность в себе, поэтому при подозрении на кардиофобию нужно провести полное терапевтическое обследование для исключения коронарной недостаточности, нарушения проводимости и заболевания миокарда. На этом, как правило, настаивает и сам больной с кардиофобией.

Если в остром состоянии наличие врача и беседа с ним не вызывают улучшения, показаны транквилизаторы или бета-блокаторы. Как и другие больные неврозами со страхом, многие фобики пытаются проводить самолечение алкоголем; но эффект его недостаточный, а опасность появления зависимости от алкоголя велика. Фармакотерапия — это только подсобное средство, прежде всего в острых случаях, а также начальное эффективное средство.

Решающей же является психотерапия. Чем раньше ее начинают, тем лучше. Изучение причин и конфликтных ситуаций сразу после первых кардиофобических приступов может приостановить последующее фобическое развитие. Позже лечение проводить тяжелее и требуется длительная психотерапия. При этих и других тревожных расстройствах особенно показана поведенческая терапия (возбуждающая конфронтация, познавательная терапия, тренировка уверенности в себе). Отличительная особенность тренинга избегания тревоги состоит в том, что он работает на модели десенсибилизации (к соответствующим условиям обыденных ситуаций), а тренинг управления тревогой — при помощи форсированного погружения в фобическую ситуацию (наводнение) и формирования стратегий преодоления. При тяжелых тревожных расстройствах необходимо проводить клиническое лечение с использованием различных моделей психотерапии.

Читайте также: